户外广告设置申请表格

负责人签名（章）：
传真:
邮编:
日期： 日期：
地址:
日期：
××××××××公司制
工手续。 6、 施工单位须办理相关手续后，并签定《治安消防安全责任书》后方可
施工。 7、 此表一式两份，申请流程完毕后开发商和物业管理公司同时留存。 商户签章：日期：
（可附页）
施工项目描述
商户意见
开发商意见
指定使用 公共场地
物业管理处 咨询电话:
（可附页）
审核人签名（章）： （可附页）
审核人签名（章）： 专用通道： 洗手间： 装卸点： 垃圾堆放点： 其他： （可附页）
物业公司户外广告审批参考样表：
商业项目户外广告设置及外立面、结构改变申请表
项目名称： 商家名称
编号： 租赁位置
联 系人
联系电话
广告内容
设8 年 月 日 至 年 月 日 止
填
写
提交申请
1.户外广告设置位置现状图、设计图（含白天和亮化彩色效果图）；广告设置需要 2.广告设计说明（包括材料、规格、色彩等）；广告设置需要
有关材料 3.外立面效果图、施工图；外立面改变需要
4.经原设计单位确认结构改变施工图。结构改变需要
情况说明
物业管理处意见
经办人意见
部门领导意见
分管领导意见
咨询电话:
传真:
邮编:
地址:
××××××××公司制
物业公司户外广告审批参考样表：
广告申请表
申请单位（章）
施工方负责人
联系电话
施工时间 约定事项
自 2008 年 月 日 至 年 月 日 止
1、 广告内容：种类商铺外墙招牌，商品宣传促销广告、宣传品、横幅， 商家活动广告 、宣传品 、横幅等， 须经相关 部门审批 后，方可 进行广 告审批流程。

4、提交设置位置现状实景照片1张（包括周边环境) □√
5、提交白天、夜间彩色效果图（包括周边环境及夜间灯光效果） □√
受理人
受理时间
现场堪查意见
堪查人：
年月日
处领导审核意见
签 字：
年月日
分管 字：
年月日
结办人
结办时间
年月日
贵阳市城管局制
□立地式 □悬吊式□贴墙式 □楼 顶 □其 它
广告性质
□商业性 □自设性 □公益性√
以上由申请单位（个人）填写，以下由审批机关填写
提交申请材料目录
1、提交书面申请书1份 □√
2、填报《贵阳市户外招牌设施设置申请表》1份并加盖公章 □√
3、提交户外广告设置媒体产权单位（个人）同意设置的协议及《产权证》复印件 □√
贵阳市户外广告设置申请表
编号：填报时间：201X年XX月XX日
申请单位或个人
贵州东亚大厦物业有限公司
联系人
张某某
制作单位
可填写可不填写
联系电话
1351122XXXX
广告设置具体位置
贵阳市中华南路149号东亚大厦裙楼
广告规格（m）
长m×宽XXm×高XXm×XX面＝XXX㎡
广告形式
□展示牌□电子显示装置 □灯 箱 □霓虹灯√

4.户外广告设置产权或使用权证明件；
5.其他。
意见
业务部门
经办人：年月日
审批单位盖章
年月日
意见
科室
审批人：年月日
意见
局领导
签名：年月日
备注：
城管局二00八年一月制
户外广告设置申请表
设置证号：
申请人情况
单位名称
（盖章）
法定代表人
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
申请设置事项
广告内容
设施类型
规格
数量
广告性质
经营性（）公益性（）广告主自设（）
设置地点Байду номын сангаас
设置时间
年月日至年月日
有关材料
提交申请
1.有关部门受理、审批文件的材料件；
2.设计的彩色样稿件；
3.户外广告设置的位置以及规格图件；

户外广告设置许可申请表
申请单位名称：台州市某某公司
承办单位名称：台州市某某广告有限公司
编号：椒建广（20 ）号
台州市建设规划局椒江分局
户外广告设置许可申请表
椒建广（20 ）号申请日期：2005年7月15日
说明：
1．单位名称填写必须与营业执照或广告经营许可证一致；
2．规格以m为单位表示；
3．设置地点填写要详细具体；
4．附送广告画面、内容设计图稿时压盖企业骑缝章；
5．户外广告设施必须按《户外广告设置许可证》核定的地点、规格、时间等设置，并在广告画面的右下角标明设置批准编号。

6.户外广告包括霓虹灯、搭建彩牌楼、门面装璜、招牌设置、张挂横幅等。

户外广告设置申请表
申请单位
名称
（公章）
通讯地址
邮编
法人代表
电话
经办人
电话
制作单位
名称
（公章）
通讯地址
邮编
法人代表
电话
经办人
电话
场地单位
设置地点
设置形式
设置规格
高米，宽米，面积（直径）平方米（米）
设置数量
广
告
实
景
效
果
图
附件共件
注：本表一式三份南平市城市管理局制
各相关单位联审意见
初
审
意见
审批意见
盖章：
年月日
有效期
市区临时性户外广告设置申请表
申请日期：年月日联系电话：
申请单位
（盖章）
广告类别
（√）
垂幅横幅空飘气球充气拱门充气立柱
（）（）（）（）（）
广告数量
设置时间
年月日至年月日
设置地点
广告内容
经办人意见
部门意见
审批意见

南宁市城市管理局
户外广告设置申请表
编号：
申请单位
设置地址
设置时间
设置形式
设置性质
设置规格
联系人
联系电话
申请内容 (原因、材料、设计方案、简介发布内容等)〖可另加附页〗：
单位（盖章）： 申请日期：
年 月日
备注 注：需提交的申报材料及审批程序请阅申请表背面，相关内容参考填表说明。
1、《户外广告设置申请表》一份（此申请表复印有效）；
2、初审通过后由市政窗口交局相关部门审核（五个工作日）
审
审
审核不同意
核
同
批
意
程
3-2、一个月内办 理退件手续，否则 按作废处理
3-1、十五日内办理开工手续，并提交 有相应资质的设计单位设计的图纸及 施工单位的资质证明（限于对大型户外 广告牌或经审核需提交的项目）。
序
5、竣工后凭开工手续及验
收材料清单到办证大厅市
材 5、房屋租赁合同的复印件，属自有产权的提供产权证明；
6、产权方（出租方）同意设置户外广告牌（含招牌）的证明或协议。
料 7、产权方（出租方）的产权证明（包括房屋产权证、规划许可证、建筑施
工许可证、土地证等）。
8、涉及有关职能部门（市委宣传部、气象、规划、建设、公安、园林等）
的意见.
1、将申报材料备齐交办证大厅市政窗口初审
4、一周内必须开工，
政窗口提出验收申请，验
一个月内必须竣工。
收合格换发户外注
提交的申报材料必须真实有效，如以隐瞒、欺骗等手段提供虚假材料所取 得的许可一律无效，所造成的一切后果由申请单位承担。
南宁市城市管理局制
2、设置地址的地点示意图一份 （附在设计效果图右下角处）；

常 州 市 武 进 区 城 市 管 理 局
户外广告设置行政许可申请表
名 称 电 话
申请单位 法人代表 （公章） 地 申请人 （公民） 名 制作单位 称 址 电 话
身份证号
负责人 设计资质 证书号 性 形
电
话
质 店招店牌（ ）商业广告（ ）公益广告（ ）临时遮挡（ ）其他性质（ 式 店名牌（）灯箱（）广告牌（）指路牌（ ）其他（ 底 板 铝塑板（）吸塑（）LED电子屏( ) 铝板（ ）其他（ 体 烤漆字（）亚克力字（）霓虹灯字（）其他（ ）内透光（ ）自发光（ ）无灯光（ ） ） ）
年
月Hale Waihona Puke 日5、设置位置属于共同部分，提供共有方签署意见证明。
6、大型广告需提供制作单位营业执照复印件、制作合同。
7、相关职能部门审核意见。
8、招牌内容与营业执照名称不符，出具有效加盟证明、授权书、商标许可证明。
申请单位（人）签字：（签字前确认上述填表内容均无误。如委托他人办理的，请被委托人在此栏签署 委托意见，并签字盖章。）
）
申请事项 材 质
）
字 亮 广告内容 规格数量 设置地址 设置期限 年
化 外打光（
月
日起至
年
月
日（此栏由许可单位填写） （此栏由许可单位填写）
1、营业执照副本复印件或工商名称预先核准通知书复印件。
2、房屋租赁协议、房产证复印件或购房合同复印件。
3、彩色效果图或现场照片。 申请 提交 文件 目录
4、50㎡以上提交框架结构图，100㎡以上提交由设计资质单位设计的结构图。

户外广告设置申请表
时间： 年 月 日
申 请 人 情 况
单位名称
（盖章）
法定代表人
身份证件号码
统一信用代码
组织机构代码
工商注册号
税务登记号
单位地址
邮政编码
联 系 人
联系电话
申请设置事项
广告内容
设施类型
规 格
数 量
广告性质
经营性（ ） 公益性（ ） 广告主自设（ ）
设置地点
设置时间
年 月 日 至 年 月 日
查勘意见
查勘人：
查勘时间： 年 月 日
市政
科意见
签字： （盖章）
签发时间： 年 月 日
审核意见
签字： （盖章）
签发时间： 年 月 日
1、当没有社会统一信用代码时，组织机构代码、工商注册号、税务登记号必填一项。
2、申请人自然人时填写自然人身份证号、为法人时填写法人身份证号。
5、大型户外广告（ ）
6、申请设置氢气等易燃气拱门、气球广告的还需提供制作单位资质证明1份； （ ）
7、受业主委托办理申请的广告公司还需提供业主的合法委托书、经办人身份证复印件1份；（ ）
8、户外广告设置涉及规划、绿化、市政等有关部门管理范围的，还应当提供有关主管部门同意设置的书面材料。 （ ）
报建所需材料
1、填写《户外广告设置申请表》和《承诺书》各1份并加盖印章； （ ）
2、设置单位的营业执照（或企业名称核准书）或广告经营许可证、法人身份证复印件各1份；（ ）
3、设置位置产权或使用权证明（房屋产权证复印件或租房协议、拍卖协议等）1份； （ ）
4、设置位置的现状图、设计彩色效果图和媒体设施规格图各1份； （ ）

申请单位（盖章）：
负责人：电话：
联系人：电话：
Email :
设置地点：
设置形式：
内容：
申请日期:
上海市绿化和市容管理局制
(以下情况由申请人据实填写)
上海市户外广告设施基本情况表
广告发布申请人(单位公章)
法人代表
地址
电话
联系人
地址
电话
广告主名称
法人代表
地址
电话
阵地单位
地址
电话
设置地点
路号（近）
广告形式（结构）
盖章：
日期：
局分管领导意见
签字：
盖章：
日期：
注：1，不选视为同意公开。
2，根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规定》，由受理机关最终确定公开类别。
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实。
申请人：（签名/盖章）
年月日受理编号受理间受理人编号：
对户外广告设施设置审批的申请表附表
对户外广告设施设置审批的申请表
个人申请
姓名
性别
电话
文书送达地址
邮编
单位申请
名称
地址
邮编
法定代表人（负责人）
职务
联系人
电话
文书送达地址
邮编
申请事项所在地
名称及地址
（可附页）
申请材料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
2
3
申请理由
公开类别
□公开
□不公开
属于国家秘密□
属于商业秘密□
属于个人隐私□

户外广告牌匾设置审批表
户外广告(牌匾)设置审批表
镇城[ ] 号申请人联系电话
高米宽米设置地点规格厚米
申请人申请日期身份证号
广告(牌匾) 设置广告
使用材质 (牌匾)块数
设置期限年月日至年月日广告(牌匾) 效果图粘贴处彩色效果图
现场勘察意见:
(签字):
年月日
业务科室意见:
审
(签字):
批年月日
主管领导意见:
意
见 (签字):
年月日
(公章)
年月日
要求:
1、申请人应按照审批表设定的规格进行设置;
2、设置过程中，申请人要遵守城市管理相关法律法规，接受城管部门检查、监督;
3、申请人应做好广告(牌匾)设施的安全管理工作，不得出现残缺、污秽及影响市容环境等情况;
4、广告(牌匾)设置期间，遇到市容环境综合整治、城市规划、建设等要求需要拆除时，申请人必须无条件拆除。

户外广告发布登记申请表尊敬的相关部门领导：您好！为了规范户外广告的发布行为，维护社会公共利益和市场经济秩序，我单位/个人特向贵部门申请户外广告发布登记。

以下是按照要求填写的户外广告发布登记申请表的详细内容：一、申请人基本信息申请人姓名/名称：＿____法定代表人/负责人姓名：＿____身份证号码/统一社会信用代码：＿____联系地址：＿____联系电话：＿____二、广告发布单位基本信息广告发布单位名称：＿____法定代表人/负责人姓名：＿____营业执照注册号/统一社会信用代码：＿____广告经营许可证号：＿____联系地址：＿____联系电话：＿____三、户外广告发布形式1、展示牌类型（如霓虹灯、灯箱、电子显示屏等）：＿____规格（长×宽×高）：＿____材质：＿____2、交通工具类型（如公交车、出租车、地铁等）：＿____数量：＿____3、其他形式（请具体说明）：＿____四、户外广告发布地点1、详细地址：＿____2、地理位置描述（如位于某街道交叉口、某建筑物外立面等）：＿____五、户外广告发布期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止六、广告内容1、广告主题：＿____2、广告文字描述：＿____3、图片/图像说明（如有）：＿____七、相关证明文件1、营业执照副本复印件2、广告发布单位法定代表人/负责人身份证明复印件3、广告经营许可证复印件（如有）4、场地使用证明（如租赁合同、产权证明等）5、广告内容样稿（包括文字、图片、音频、视频等）6、其他相关证明文件（如涉及特殊行业的批准文件等）八、申请声明我单位/个人郑重声明，所提交的申请材料真实、合法、有效，广告内容符合法律法规和社会公德的要求。

如有虚假或违法违规内容，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：＿____申请日期：＿____年_____月_____日以上是户外广告发布登记申请表的全部内容，请贵部门予以审核批准。

户外招牌设置申请表1-1
上海市绿化和市容管理局
行政审批告知承诺书
（户外非广告设施设置（招牌）审批）
〔〕年第号
申请人：
（自然人）
姓名：___________
证件类型：___________ 编号：____________________ 联系方式：___________
（法人）
单位名称：____________________
法定代表人：__________ 地址：____________________ 联系方式：____________
委托代理人：__________
证件类型：____________ 编号：____________________
联系方式：____________
行政审批机关：区（县）绿化和市容管理局
联系人姓名：___________
联系方式：_____________
申请人的承诺
申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：（一）所填写的基本信息真实、准确；
（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；
（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供；
（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；
（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）：行政审批机关：
（签字盖章）（盖章）
年月日年月日
（一式两份）。

（姓名）
地 址
统一社会
信用代码
法定代表人
（负责人）
联系电话
（固话/手机）
申
请
设
置
情
况
广告设置
地点及具体位置
广告性质
□户外商业广告□户外公益广告□其它
广告形式
□灯杆广告□充气物□展牌□彩旗□咨询（宣传）台
□灯饰画广告□太阳伞□花篮□遮阳篷□其它
广告载体
□附着于建（构）筑物□附着于公共设施□独立落地式□附着于移动载体□其它
广告数量及规格
设置时间
自年月日至年月日
设置广告需要说明的情况：
我方郑重承诺，对申请表所述内容及提供的相关材料均为真实、准确、有效。若上述承诺与事实不符，我方愿承担由此而产生的一切法律后果。
法定代表人（负责人）签字：
（申请单位签章）
年月日
备注：经办人属于被委托的，应出示委托书。
广州市临时户外广告设置申请表
设置单位（盖章）
申请日期
广州市城市管理和综合执法局制
二○二一年四月
广州市临时户外广告设置申请表
设
置
人Hale Waihona Puke 信息单位名称
统一社会
信用代码
地 址
邮编
法定代表人
（负责人）
身份证号码
联系电话
（固话/手机）
经办人
(被委托人)
联系电话
（固话/手机）
户外广告附着建（构）筑物所有权人信息
单位名称

编号
户外广告登记申请表
申请日期：年月日
私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。

发布单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。

2、申请登记事项中“广告名称”一栏应视实际情况填写XX商品广告或XX服务广告等。

编号
户外广告变更登记申请表
申请日期：年月日
编号
户外广告样件
提交日期：年月日
注：1、广告主情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。

广告主为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。

2、广告样件应标注户外广告登记证号的位置，经登记机关批准可以不作标注的除外。

3、申请登记时需提交本文书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准登记后，本文书一
份登记机关存档，一份送达发布单位与《户外广告登记证》一并作为登记凭证。

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