下载文档原格式
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。
本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。
1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。
HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。
2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。
该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。
肝储备功能分级见表1。
在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。
HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。
胃底静脉曲张套扎手术能维持多久胃底静脉曲张是一种常见的肝病并发症，严重的胃底静脉曲张会导致出血，甚至危及患者的生命。
为了避免出血的发生，医生一般会对病人进行胃底静脉曲张套扎手术。
那么，这种手术能维持多久？治疗方法和注意事项有哪些？以下是详细介绍。
一、胃底静脉曲张套扎手术能维持多久？胃底静脉曲张套扎手术是一种有效的治疗方法，可以实现对胃底静脉曲张的快速控制和长期治疗。
一般来说，套扎手术能够维持相对较长的时间，但具体维持时间受手术方法、患者个体差异等因素的影响。
一些研究表明，胃底静脉曲张套扎手术的持续时间在2年到10年不等，约占90%以上。
随着技术的不断进步和治疗方式的改进，现在常用的胃底静脉曲张套扎手术已经比较成熟，并且采用微创手术，术后并发症较少。
因此，手术后患者需要注意日常护理，遵守医生的指导，定期进行复查，保持良好的心态，这将有助于延长手术的效果时间。
二、治疗方法胃底静脉曲张套扎手术是目前比较常用的治疗方法。
具体操作包括：首先使用内镜观察、定位胃底静脉曲张，然后扎上金属环或橡皮环等材料，以压迫曲张的静脉，从而达到治疗目的。
在手术后，应注意以下治疗方法：1.保持休息：手术后，患者需要休息1~2天，保持卧床休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：手术后2~3天内，建议患者进食清淡、易消化的食物，如流食、软食、糊状食物，避免刺激性食物刺激胃肠道。
3.禁酒禁烟：手术后至少两周内禁止酒精和烟草等刺激性物质，因为这会加重胃肠道的负担，影响手术效果。
4.定期复查：术后2周内建议接受内镜检查，以了解手术效果，观察扎环位置和数量，并对术后并发症进行及时治疗。
5.定期随访：手术后定期到医院进行随访和检查。
三、注意事项1.术前检查：在手术前应做好必要的检查，包括血常规、肝功能检查、血凝功能检查、腹部超声及内镜检查等，以便评估手术的可行性，并减少术后并发症。
2.术中安全：保证手术中患者的安全是至关重要的，包括内镜操作过程中的监测、操作规范等。
TIPS是什么意思？TIPS是“经颈内静脉肝脏门静脉体静脉分流术”，英文名称T ransjugular I ntrahepatic P ortosystemic S hunt，简称TIPS。
TIPS可以治疗什么病？该手术应用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者，可以降低肝脏门静脉压，减少食管胃底静脉出血的风险。
TIPS的操作过程是什么？1.首先，行颈内静脉穿刺。
颈内静脉位于脖颈内部，图中的三角区域即为大体进针的部位。
2.穿刺成功后，将一根特制的导丝从穿刺口小心插入静脉，一直下行，直到肝静脉。
通过X线机的照射，医生可以看到导丝在人体内所处的具体部位。
3.导丝到达肝静脉后，选择合适的点向下刺入门静脉，即从一条静脉中穿出，通过一小段肝组织，然后穿入另一条静脉。
门静脉的血流从胃肠胰脾的血管汇入肝脏，肝静脉的血流是从肝脏回到心脏，二者都游走于肝内，但相互没有直接联通。
现在导丝将二者联系起来，使门静脉的部分血流不经过肝细胞而直接回流至心脏。
4.在两条静脉之间放置一个金属支架，建立长期通道。
怎样的病情适合做TIPS？1.难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血；2.食管、胃底静脉曲张破裂出血，经内镜治疗后复发的；3.门脉高压性胃病；4.顽固性腹水，即用药物治疗难以控制的腹水；5.肝性胸水，即因肝病引起的胸腔积液；6.布查氏综合征。
怎样的病情不适合做TIPS？有下列情况应谨慎选择TIPS：1.右心或左心压力升高，心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭；2.肝功能进行性衰竭；3.重度或难以纠正的肝性脑病；4.难以控制的全身感染；5.难以解除的胆道梗阻；6.肝脏多囊性病变；7.原发或转移性恶性肿瘤范围巨大；8.重度或难以纠正的凝血功能障碍，有术中出血风险的。
TIPS术前应做好哪些准备？行TIPS手术，应提前做好准备。
1.术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备；2.术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品；3.术前1天做好碘过敏试验，造影剂含碘，对碘过敏的病人不可手术；4.术前6ｈ禁食水；5.术前向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署相关文件。
食管胃底静脉栓塞术中组织胶所致异位栓塞分析赵㊀威ꎬ徐㊀浩ꎬ崔艳峰ꎬ高志康ꎬ李㊀琳ꎬ蒋明明徐州医科大学附属医院介入放射科㊀江苏㊀徐州㊀２２１００６㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨胃底食管静脉栓塞术中组织胶异位栓塞的临床表现㊁治疗方法㊁发生原因及预防措施ꎮ方法㊀选取２０１６年１月~２０１９年９月徐州医科大学附属医院介入放射科收治的１８７例因消化道出血行食管胃底静脉栓塞术(ＧＣＶＥ)ꎬ应用组织胶栓塞患者中发生１９例组织胶异位栓塞ꎬ其中男性１４例ꎬ女性５例ꎬ年龄４９~７２岁ꎬ平均年龄(５９ ３ʃ４.１)岁ꎮ结果㊀１９例(２１个部位ꎬ其中２例患者异位栓塞２部位)异位栓塞ꎬ应用组织胶联合弹簧圈行栓塞的１３８例患者发生１０例异位栓塞ꎬ单纯应用组织胶栓塞的４９例患者发生异位栓塞９例ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ１９例异位栓塞患者中发生体循环栓塞(脑梗塞)致患者死亡１例ꎮ结论㊀应用组织胶栓塞食管胃底静脉曲张可能导致异位栓塞的发生ꎬ异常分流会导致的严重并发症应加以防范ꎬ应用弹簧圈辅助栓塞可有效降低异位栓塞发生率ꎮʌ关键词ɔ㊀消化道出血ꎻ食管胃底静脉曲张栓塞ꎻ异位栓塞ꎻ介入性ꎬ放射学中图分类号:Ｒ５７３.２ꎻＲ８１５㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)１０￣１８４３￣０４ＣｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｔｉｓｓｕｅａｄｈｅｓｉｖｅｄｕｒｉｎｇｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖｅｎｏｕｓｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎＺＨＡＯＷｅｉꎬＸＵＨａｏꎬＣＵＩＹａｎｆｅｎｇꎬＧＡＯＺｈｉｋａｎｇꎬＬＩＬｉｎꎬＪＩＡＮＧＭｉｎｇｍｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙꎬＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＸｕｚｈｏｕ２２１００６ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎꎬｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｉｓｓｕｅａｄｈｅｓｉｖｅｄｕｒｉｎｇｇａｓｔｒｉｃｆｕｎｄｕｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ１８７ｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬｔｈｅａｆｆｉｌｉａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｏｆｘｕｚｈｏｕｍｅｄｉｃａｌｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１６ｔｏＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１９ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｇａｓｔｒｉｃｃｏｒｏｎａｒｙｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＧＣＶＥ)ｄｕｅｔｏｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ.１９ｐａ￣ｔｉｅｎｔｓａｐｐｅａｒｅｄｅｃｔｏｐｉｃｔｉｓｓｕｅｇｕｍｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１４ｍａｌｅｓａｎｄ５ｆｅｍａｌｅｓꎬａｇｅｄ４９~７２ｙｅａｒｓｏｌｄꎬｗｉｔｈｔｈｅｍｅａｎａｇｅｏｆ(５９.３ʃ４.１)ｙｅａｒｓｏｌｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｔｏｔａｌｏｆ１９ｃａｓｅｓｏｆｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｓｍｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ１８７ｐａｔｉｅｎｔｓꎬｉｎ１３８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｉｓｓｕｅａｄｈｅｓｉｖｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｓｐｒｉｎｇｃｏｉｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ１０ｐａｔｉｅｎｔｓꎬａｎｄｉｎ４９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｉｓｓｕｅａｄｈｅ￣ｓｉｖｅｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎａｌｏｎｅꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５).Ｉｎ１９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬｏｎｅｐｅｒｓｏｎｄｉｅｄｄｕｅｔｏｅｍｂｏｌｉｓｍｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ(Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｅｍｂｏｌｉｓｍ).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓｗｉｔｈｔｉｓｓｕｅａｄｈｅｓｉｖｅｍａｙｌｅａｄｔｏｅｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇꎻＥｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎻＥｃｔｏｐｉｃｅｍｂｏｌｉｓｍꎻＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏ￣ｇｙ㊀㊀食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化㊁门静脉高压严重并发症之一ꎮ据报道ꎬ首次出血病死率高达４０％ꎬ再出血率高达５０％~８０％ꎮ因此ꎬ有效处理食管胃底静脉曲张出血是预防再出血㊁降低死亡率的重要步骤[１]ꎮ对于ＣｈｉｌｄＣ级肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血㊁内科治疗无效的患者ꎬ食管胃底静脉栓塞术(ｇａｓｔｒｉｃｃｏｒｏｎａｒｙｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬＧＣＶＥ)是止血的有效手段ꎬ同时应用组织胶栓塞曲张静脉较单纯应用弹簧圈栓塞可有效预防中短期的再次出血[２￣３]ꎮ但ＧＣＶＥ过程应用组织胶栓塞存在作者简介:赵威(１９９３￣)ꎬ男ꎬ江苏徐州人ꎬ在读医学硕士研究生ꎬ主要从事介入治疗工作通信作者:徐浩㊀主任医师ꎬ教授㊀Ｅ￣ｍａｉｌ:ｘｕｈａｏ５８５＠１２６.ｃｏｍ异位栓塞的风险ꎬ可能会导致严重后果ꎬ现将我们行ＧＣＶＥ过程中组织胶发生异位栓塞的病例进行报道ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料选取２０１６年１月~２０１９年９月徐州医科大学附属医院介入放射科连续收治肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血病例ꎬ行食管胃底静脉曲张栓塞术１８７例ꎬ其中乙肝肝硬化１３９例(７４.３％)ꎬ布加综合征肝硬化１７例(９.１％)ꎬ酒精性肝硬化８例(４ ３％)ꎬ原因不明的肝硬化２３例(１２.３％)ꎮ组织胶联合弹簧圈行栓塞１３８例ꎬ单纯使用组织胶作为３４８１栓塞材料的４９例ꎮ采用经颈静脉门体分流术联合ＧＣＶＥ的１４０例ꎬ采用经皮经肝穿刺行ＧＣＶＥ的４６例ꎬ采用经皮经脾静脉穿刺行ＧＣＶＥ的１例ꎮ１９例异位栓塞患者中ꎬ男性１４例ꎬ女性５例ꎬ年龄４９~７２岁ꎬ平均年龄(５９.３ʃ４.１)岁ꎮ本文经医院伦理委员会审核通过ꎮ１.２㊀治疗方法１.２.１㊀入路㊀１)经皮经肝(或经脾)穿刺门静脉途径:彩色多普勒超声引导下行门静脉(脾静脉)穿刺置管ꎻ２)经ＴＩＰＳ途径:行颈静脉穿刺置管ꎬ或行肝静脉￣门静脉穿刺ꎮ１.２.２㊀栓塞过程㊀引入５Ｆ猪尾巴导管行脾静脉造影ꎬ观察胃冠状静脉有无曲张㊁有无侧枝血管形成㊁部位㊁数量㊁管腔的直径及血流速度ꎬ引入微导管超选至曲张胃左静脉并造影ꎬ进一步明确曲张静脉的血流速度及范围ꎬ使用微弹簧圈(美国Ｃｏｏｋ公司)栓塞后应用组织胶栓塞或直接使用组织胶(α￣清基丙烯酸正丁酯ꎬ康派特公司ꎬ与碘化油以１:２稀释)栓塞(血管直径>５ｍｍ使用弹簧圈)ꎬ栓塞完全后再行脾￣门静脉造影ꎬ如仍存在曲张静脉可按以上步骤继续栓塞至所有曲张静脉不显影ꎮ１.２.３㊀术后处理㊀术后心电监护ꎬ密切观察患者血压ꎬ同时给予止血㊁保护胃粘膜㊁抗休克㊁抗感染㊁保护肝功能治疗ꎮ术后３个月复查行上腹部增强ＣＴ扫描ꎮ２㊀结果㊀㊀１８７例中发生异位栓塞１９例(２１个部位)ꎬ发生率为１０.１％ꎮ其中１３８例应用组织胶联合弹簧圈栓塞的患者发生异位栓塞１０例ꎬ异位栓塞率为１８.３％ꎬ４９例单纯应用组织胶栓塞的患者发生异位栓塞９例ꎬ异位栓塞率为７.２％ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ４６例经皮经实质途径治疗的患者发生异位栓塞５例ꎬ１例经皮经脾静脉途径治疗的患者未发生异位栓塞ꎬ１４０例经颈静脉经肝静脉(ＴＩＰＳ)途径治疗的患者发生异位栓塞１４例ꎮ经皮经肝实质和经颈静脉经肝静脉发生异位栓塞的概表１㊀不同栓塞材料发生异位栓塞例数栓塞材料单纯使用组织胶弹簧圈＋组织胶数量(例)４９１３８异位栓塞(例)９１０概率(％)１８.３７.２∗㊀㊀注:∗单纯使用组织胶组与弹簧圈＋组织胶组发生异位栓塞概率差异有统计学意义ꎬ ２＝４.９０ꎬＰ<０.０５表２㊀不同穿刺途径发生异位栓塞例数穿刺途径经皮经肝实质经皮经脾经颈静脉经肝静脉数量(例)４６１１４０异位栓塞(例)５０１４概率(％)１０.８０１０.０㊀㊀注:经皮经肝实质途径与经颈静脉肝静脉途径发生异位栓塞概率差异无统计学意义ꎬＰ>０.０５ꎻ经皮经脾途径病例过少ꎬ无统计学意义率分别为１０.８％和１０.０％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见表２ꎮ１９例(２１个部位)发生异位栓塞的患者中ꎬ栓塞至肺动脉１４例(图１)ꎬ患者均无明显肺栓塞症状ꎬ３个月后复查心脏彩色多普勒超声亦无肺动脉高压表现ꎬ未造成明显不良后果ꎻ栓塞至ＴＩＰＳ支架内２例(图２)ꎬ３个月后ＣＴＡ复查支架仍通畅ꎻ栓塞至腹部曲张静脉１例(图３)ꎬ３个月后随访未导致不良后果ꎻ栓塞至门静脉内３例(图４)ꎬ予低分子肝素抗凝后无门静脉血栓形成ꎬ３个月后复查上腹部ＣＴ未显示门静脉栓塞表现ꎻ栓塞至体循环动脉系统１例(图５)ꎬ造成脑动脉栓塞导致大面积脑梗塞ꎬ患者抢救无效死亡ꎮ３㊀讨论㊀㊀传统的ＧＣＶＥ多使用无水酒精㊁明胶海绵和弹簧圈等作为栓塞材料ꎬ靶血管栓塞不持久㊁不彻底ꎬ术后复发出血率高[４]ꎮ近年来ꎬ组织胶广泛应用于血管栓塞治疗中ꎬ组织胶注射到食管胃底部曲张静脉ꎬ达到曲张静脉及其供血静脉的广泛㊁持久栓塞的效果ꎬ取得了较好的中远期疗效ꎬ特别是联合ＴＩＰＳ应用ꎬ有效降低中远期再次出血的发生率[５]ꎮ但组织胶较其他栓塞材料可操纵性较差ꎬ容易形成异位栓塞ꎬ对患者造成危害ꎮ有研究[６]表明ＧＣＶＥ中发生应用组织胶异位栓塞的概率约为２.０％~３.０％左右ꎬ与本组所得异位栓塞栓塞率存在较大差异ꎬ可能是由于既往研究主要从发生临床症状的患者中进行统计ꎬ忽略了未造成患者损害的异位栓塞的病例ꎮ而本组中纳入了无明显症状的异位栓塞患者ꎬ当去除无症状的异位栓塞患者(１４例肺动脉栓塞ꎬ３例门静脉栓塞)ꎬ本组的异位栓塞率为２.１％ꎬ与既往报道基本相符ꎮ本组包含１例严重并发症导致患者死亡ꎬ分析原因可能是由于患者胃冠状静脉与左房(肺静脉)之间存在异常分流通道[７￣８]ꎬ在行ＧＣＶＥ时栓塞剂４４８１图１㊀曲张静脉远端异位栓塞至肺动脉㊀图２㊀异位栓塞至ＴＩＰＳ支架内㊀图３㊀异位栓塞至腹部曲张静脉㊀图４㊀异位栓塞至门静脉内㊀图５栓塞至颈动脉及颅内动脉(组织胶)随分流通道内快速血流异位至左心房进入体循环ꎬ发生体循环广泛的栓塞ꎬ部分栓塞剂入脑造成脑梗塞ꎬ导致患者的最终死亡ꎮ有报道[９]指出胸部的食管周围静脉由支气管静脉㊁奇静脉回流ꎬ而又将支气管静脉分为两组ꎬ一组为肺内的或真正的支气管静脉流入肺静脉ꎬ一组将胸膜下和肺门结构汇入体循环ꎬ如奇静脉或半奇静脉[１０]ꎬ在门静脉高压的背景下一些潜在的引流静脉扩张增粗ꎬ栓塞剂随着这些扩张增粗的引流静脉进入左心系统ꎬ造成体循环的栓塞ꎬ导致本例严重并发症的发生ꎮ另外ꎬ先天性心脏病导致的右向左分流的也有可能导致异位至右心系统的栓塞剂经分流道至左心系统ꎬ造成体循环的异位栓塞ꎮ曲张静脉血流速度越快㊁注射速度越慢㊁黏合剂浓度越低㊁形成的凝固物越细长及形成的碎片越多皆易形成异位栓塞ꎻ大量碘化油的使用ꎬ单点注射组织胶的剂量及使用组织胶总量越大也易导致异位栓塞[１１￣１２]ꎮ为此ꎬ采取恰当的措施来降低异位栓塞的风险是有必要的ꎬ以下措施可减少异位栓塞的风险:１)术前应完善门静脉ＣＴＶ检查ꎬ充分评估门静脉㊁食管胃底静脉曲张情况ꎮ对于食管胃底静脉异常粗大的患者需完善心脏彩色多普勒超声检查ꎬ排除先天性心脏病ꎬ尤其是对右向左分流的心脏病的筛查ꎻ２)应用组织胶栓塞前应行门静脉造影ꎬ造影位置应尽量靠近脾静脉远端ꎬ充分暴露曲张的食管胃底静脉ꎬ以防交通支血流冲刷导致异位栓塞ꎻ栓塞前应使用微导管超选择至曲张静脉内ꎬ防止栓塞材料脱落至门静脉ꎮ此外ꎬ行ＴＩＰＳ途径栓塞时应在栓塞完毕后打开ＴＩＰＳ支架ꎬ防止返流栓塞至支架内部ꎬ阻塞分流道ꎻ３)合理使用弹簧圈辅助栓塞ꎬ本组中使用弹簧圈辅助栓塞的病例中异位栓塞率明显低于未使用弹簧圈辅助组ꎮ使用组织胶栓塞曲张静脉前应充分评估血流速度㊁血管直径及分流情况等ꎬ当血管流速过快㊁直径过大时应先行应用弹簧圈充分栓塞至血流缓慢ꎬ同时需要注意的是:即使曲张血管直径<５ｍｍ时ꎬ仍有较大的风险出现异位栓塞ꎬ笔者建议应尽量使用弹簧圈栓塞曲张血管以降低血流速度ꎬ进一步降低异位栓塞发生的风险ꎻ４)不同浓度的组织胶对手术的影响较大ꎬ当组织胶浓度较低时ꎬ组织胶在血液中的凝固时间延迟ꎬ容易随血流异位栓塞至血管远端ꎬ但是ꎬ当组织胶浓度过高又容易引起撤离导管时组织胶逃逸ꎬ异位栓塞至门静脉或ＴＩＰＳ支架内ꎬ所以笔者建议应慎重选择组织胶浓度ꎬ当血流速度难以降低至满意程度时可适当提高组织胶浓度ꎬ防止远端栓塞的发生ꎬ同时注射组织胶过程中须缓慢㊁持续进行ꎬ使组织胶在曲张血管内充分沉积ꎬ避免残留的曲张静脉再次出血ꎬ当组织胶淤积于胃冠状静脉而不再向前流动时ꎬ应立即停止注射ꎬ防止其返流ꎻ导管迅速撤出ꎬ以防粘附于静脉壁上ꎻ５)一旦发现发生异位栓塞时ꎬ应立即停止组织胶栓塞ꎬ透视监视下实时跟踪栓塞剂ꎬ根据栓塞至部位及时处理ꎬ尽量减轻异位栓塞的危害ꎮ本组中涉及３例患者异位栓塞至门静脉内ꎬ组织胶在门静脉内会继发血栓形成ꎬ引起门静脉血栓形成的严重并发症ꎬ故当门静脉异位栓塞发生后ꎬ我们给予低分子肝素抗凝进行预防ꎬ但是需要注意的是ꎬ使用低分子肝素抗凝会增大再次消化道出血风险ꎬ故应在曲张静脉栓塞彻底㊁门静脉压力明显降低后应用ꎮ总之ꎬ应用组织胶行ＧＣＶＥ存在异位栓塞的风险ꎻ弹簧圈辅助栓塞可以有效降低异位栓塞发生的风险应加以应用ꎻ合并异常分流道可能会导致异位栓塞后严重并发症的发生ꎬ行ＧＣＶＥ时应加以重视ꎬ规避风险ꎮ参考文献:[１]姚勇ꎬ张春乐ꎬ徐建玉ꎬ等.经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效[Ｊ].华西医学ꎬ２０１７ꎬ３２(８):１１７３￣１１７８.[２]ＡｂｄｕｌｌａｈＭＳ.Ａｌ￣ＯｓａｉｍｉꎬＳｔｅｐｈｅｎＣａｌｄｗｅｌｌ.Ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｅｎｄｏ￣ｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ[Ｊ].ＳｅｍｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉ￣ｏｌꎬ２０１１ꎬ２８(３):２７３￣２８２.[３]张永秋ꎬ朱艳清ꎬ朱海云.经皮肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞５４８１术治疗上消化道出血临床探讨[Ｊ].当代医学ꎬ２０１８ꎬ２４(３２):５４￣５７.[４]冯凯ꎬ刘艳ꎬ张春青ꎬ等.ＴＨ胶栓塞胃冠状静脉曲张在门静脉高压治疗中的应用[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２００５ꎬ１５(１１):９５４￣９５６.[５]ＢｏｙｅｒｔｄꎬＨａｓｋａｌＺＪ.Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓ￣ｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ(ＴＩＰＳ)ｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ:ｕｐｄａｔｅ２００９[Ｊ].Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ:ＯｆｆｉｃｉａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓꎬ２０１０ꎬ１(１):３０６￣３０６.[６]张俊勇ꎬ唐军ꎬ刘作勤ꎬ等.多层螺旋ＣＴ评估组织胶栓塞治疗食管静脉曲张出血疗效[Ｊ].介入放射学杂志ꎬ２０１３ꎬ２２(４):２８８￣２９１.[７]李明泽ꎬ徐浩ꎬ许伟ꎬ等.经颈静脉肝内门体分流联合胃冠状静脉栓塞术致脑梗塞死亡一例[Ｊ].中华肝胆外科杂志ꎬ２０１９ꎬ２５(６):４６７￣４６８.[８]宦徽ꎬ童欢ꎬ魏波ꎬ等.经颈静脉肝内门体静脉分流术联合胃左静脉栓塞术对肝硬化患者肝功能的影响[Ｊ].中华消化杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(６):４０４￣４１０.[９]ｋａｍｏｔｏＫꎬＫｏｄａｍａＫꎬＫａｗａｌＫꎬｅｔａｌ.Ａｎａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｐａｒｔｉａｌａｎｏｍａｌｏｕｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｏｕｓｒｅｔｕｍｗｉｔｈｓｐｅｃｉａｌｒｅｆｅｒ￣ｅｎｃｅｓｔｏｔｈｅｂｒｏｎｃｈｉａｌｖｅｉｎ[Ｊ].ＡｎａｔＳｃｉＩｎｔꎬ２００４ꎬ７９(２):８２￣８６.[１０]解天华ꎬ刘锋ꎬ张春清ꎬ等.影响经皮经肝食管胃曲张静脉组织胶栓塞术远期疗效因素分析[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２００９ꎬ１９(４):４１６￣４２０.[１１]姜琴ꎬ汪名权ꎬ张国兵ꎬ等.经颈静脉肝内门体静脉分流术联合食管胃底曲张静脉栓塞术治疗门静脉高压胃底静脉曲张伴胃肾分流１８例的疗效[Ｊ].中华消化杂志ꎬ２０１５ꎬ３５(１１):７４４￣７４９.[１２]张春清ꎬ许洪伟ꎬ刘福利ꎬ等.经皮经肝ＴＨ胶"三明治"栓塞术治疗食管胃底静脉曲张[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２００６ꎬ１６(１):４５￣４８.(收稿日期:２０２０￣０３￣２９)(上接１８３７页)围可见低信号环ꎮ与增强前图像(图１Ｇ)相比ꎬ病变内低信号范围缩小㊁信号稍增高ꎮ钙化病变整个增强过程未见明显强化ꎮ患者行肝占位切除术ꎬ组织病理学诊断为上皮样血管内皮瘤ꎬ免疫组化示ＣＫ(＋)ꎬＣＫ７(＋)ꎬＣＫ８/１８(灶＋)ꎬＥＲＧ(＋)ꎬＣＤ３４(＋)ꎬＣＤ１０(＋)ꎮ讨论:肝脏上皮样血管内皮瘤(ｈｅｐａｔｉｃｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄｈｅｍａｎ￣ｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａꎬＨＥＨＥ)是一种非常罕见的血管内皮细胞恶性肿瘤ꎬ发病机制尚不清楚ꎮ中年女性多见ꎬ临床表现无特异性ꎮ对于无远处转移的进展期弥漫性ＨＥＨＥ患者ꎬ肝移植是其潜在的治疗手段ꎬ因此早期正确诊断尤其重要ꎮＨＥＨＥ影像学表现较为典型ꎬ常为多发㊁周围分布㊁早期强化不明显㊁包膜下回缩和 棒棒糖 征[１￣３]ꎮ本例包膜下回缩和 棒棒糖 征显示不明确ꎬ而病变内大量钙化较为明显ꎮ对于ＨＥ￣ＨＥ强化特征ꎬ主要有３种模式:１)动脉期周围结节状向心性强化ꎬ门静脉期和静脉晚期强化廓清ꎻ２)动脉期环形强化ꎬ门静脉期和静脉晚期强化廓清ꎻ３)动脉期周围低强化中心等强化(反靶征)ꎬ有或无门静脉期和静脉晚期强化廓清[１]ꎮ本例未钙化病变强化方式符合模式[２]ꎮ文献报道[３]Ｇｄ￣ＥＯＢ￣ＤＴＰＡ增强肝胆特异期ＨＥＨＥ呈较均匀低信号ꎬ本例ＨＥＨＥ肝胆特异期病变亦呈低信号ꎬ周围出现更低信号ꎬ病灶内低信号较增强前信号稍增高ꎮ对于ＨＥＨＥ的最终确诊需依赖病理学检查ꎮ对于多发病变需与转移瘤㊁胆管细胞癌相鉴别ꎮ参考文献:[１]ＫｌｉｎｇｅｒＣꎬＳｔｕｃｋｍａｎｎＧꎬＤｉｅｔｒｉｃｈＣＦꎬｅｔａｌ.Ｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｅｎｈａｎｃｅｄｉｍａｇｉｎｇｉｎｈｅｐａｔｉｃｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄｈｅｍａｎｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａ:ｒｅｔｒｏｓｐｅｃ￣ｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１０ｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＺＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１９ꎬ５７(６):７５３￣７６６.[２]张莉ꎬ彭光明ꎬ郭元星ꎬ等.肺并发肝上皮样血管内皮瘤影像表现(附３例报告并文献复习)[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１０ꎬ２０(５):６５６￣６５８.[３]ＺｈａｎｇＬꎬＣｈｅｎＸＪꎬＬｅｅＪＭꎬｅｔａｌ.Ｈｅｐａｔｉｃｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄｈｅｍａｎ￣ｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａ:ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｉｎｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ[Ｊ].ＫａｏｈｓｉｕｎｇＪＭｅｄＳｃｉꎬ２０１８ꎬ３４(１１):６５９￣６６１.(收稿日期:２０１９￣１１￣０４)６４８１。
胃底静脉曲张破裂出血的栓塞治疗佘周军;周会新;刘洪娟;向华【期刊名称】《医学临床研究》【年(卷),期】2007(024)009【摘要】[目的]探讨胃冠状静脉,胃短静脉栓塞术以及联合部分脾栓术治疗胃底静脉出血的价值.[方法]35例患者行经皮经肝穿刺胃冠状静脉,胃短静脉栓塞治疗.1周后,对其中19例合并脾亢者行部分脾动脉栓塞治疗.[结果]34例栓塞成功,随访12个月,6个月内再出血5人,再出血率14.3%,死亡1人;另有3人死于肝功能衰竭.[结论]胃底静脉栓塞术及联合部分脾栓塞术是治疗胃底静脉曲张大出血的有效方法.【总页数】2页(P1517-1518)【作者】佘周军;周会新;刘洪娟;向华【作者单位】湖南省人民医院,湖南,长沙,410002;湖南省人民医院,湖南,长沙,410002;湖南省人民医院,湖南,长沙,410002;湖南省人民医院,湖南,长沙,410002【正文语种】中文【中图分类】R573.2【相关文献】1.经颈静脉肝内门体分流术联合胃左静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血初步临床研究 [J], 陈志娟;司毅;金瑞;唐玉虎2.球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术治疗胃底静脉曲张破裂出血的价值 [J], 翟斐斐;王明全;杨建军;郑斌;席建民;王小鹰;年亮3.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察 [J], 陈翔;马鋆;陈胜良;李金辉;许建荣;程杰军;张庆;吴华伟;严琦;周孝雯;曾帅4.超声引导下门静脉穿刺导引经颈静脉肝内门体分流术联合曲张静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果 [J], 林纲毅; 马洺远; 蔡宗洋5.经皮穿肝曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床应用 [J], 王学静;贾广志;李建明因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胃底静脉曲张适合套扎吗胃底静脉曲张是指胃黏膜下静脉形成明显扩张、走向曲折的病理状态。
它是一种严重的胃肠道疾病，病变严重时易出现胃肠道出血、脾功能亢进、腹水等严重并发症。
套扎是目前人们常用的治疗方法之一，本文将对其适应症、治疗方法和注意事项进行探讨。
一、胃底静脉曲张套扎疗法的适应症1、胃底静脉曲张并伴发出血胃底静脉曲张患者一旦发生出血，如不采取措施，便可能导致恶性循环，失血越多，肝脏再生能力越差，再生肝细胞数量越少，肝的功能就会逐渐失去。
而套扎指的是，在内镜下将一定量的弹簧金属环套住胃底静脉曲张处，使其闭塞，以达到治疗的目的。
由于其创伤小，创口愈合快，对于出血病人来说，其治疗效果较为显著。
2、食管静脉曲张食管静脉曲张是指食管黏膜下的静脉形成扩张，也是一种常见的慢性肝脏疾病，并且可能伴有出血和脏器功能受损。
食管静脉曲张套扎能够通过套扎减少食管静脉曲张周围压力，降低出血风险，提高患者生存率。
3、原发性或继发性脾功能亢进二、胃底静脉曲张套扎疗法的治疗方法1、治疗前的准备治疗前医生需要给患者详细介绍整个治疗过程，告知患者可能出现的不适感。
需要做好止血前的准备，消除黏膜表层的血液或分泌物，建议患者提前3-4小时停止进食。
2、套扎前的镜下检查内镜检查是治疗胃底静脉曲张的重要步骤之一。
在治疗前，医生需对胃底静脉曲张病变情况进行全面评估，准确确定套扎部位，避免过度压迫，造成创口剥脱，导致再次出血。
3、胃底静脉曲张套扎术在套扎过程中，医生首先需要使用内镜找到病变部位，然后通过套扎泡沫状的扩展金属敷在癌症旁边，以达到压迫止血的目的。
套扎完毕后再进一步检查是否存在其他情况。
如存在其他问题，需要在治疗后继续进行处理。
4、治疗后的观察和处理治疗后患者要多注意避免暴饮暴食和酗酒，避免触摸创面，避免对创口周边部分的刺激等。
需要进行定期复查，以评估治疗后的效果，并在必要时及时处理。
三、胃底静脉曲张套扎疗法的注意事项1、适应证限制明确胃底静脉曲张套扎具有局限性，需要明确其适应症，彻底掌握病情，了解套扎术的疗效以及存在的风险。
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于1989年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证1 适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。
2 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备1 择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。
(9)术前6ｈ禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
