2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）摘要急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。
诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。
抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。
尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。
仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。
以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。
近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。
由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。
1 急性PE的诊断和危险分层1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。
临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。
轻者可以无症状，严重者发生猝死。
在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。
通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。
笔者中心常采用Wells评分进行评估。
在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。
D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。
它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。
其阴性结果可基本排除PE。
但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。
肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。
在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。
肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。
当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。
诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
1.2 危险分层对病人进行全面的危险分层可决定诊疗策略的制定，主要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取决于右心室应对后负荷的能力。
1.2.1 高危组急性PE 休克状态或持续性低血压［收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或下降≥40 mmHg并持续＞15 min，排除心律失常、低血容量或败血症的原因］。
在20世纪90年代的ICOPER 研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为58.3％，而血流动力学稳定病人的住院病死率为15.1％［3］。
2012年的IPER研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为31.8％，而血流动力学稳定病人的住院病死率为3.4％［4］。
高危组病人存在血流动力学危象，病死率高，临床处置应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危PE病人，首选肺动脉CTA检查明确诊断，而非等待实验室检查结果。
血流动力学不稳定，难以耐受外出检查的情况下，可选择床边超声、便携式V/Q检查进行诊断和鉴别诊断，一旦确诊立即启动PE的治疗。
1.2.2 非高危急性PE 血流动力学稳定的PE尤为重视危险分层，可通过使用心肌损伤标记物、影像学检查（CTA或超声心动图）来评估［5］。
PE严重程度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）或简化的PESI（sPESI）可作为有效的临床评分系统。
根据PESI和sPESI划分为低风险病人的30 d病死率分别为1.4％（95％CI 1.2~1.8）和1.0％（95％CI 0~2.1）［6－7］。
目前临床常用简化的PESI评分（包括年龄＞80岁、肿瘤、慢性心肺部疾病、HR＞100 bpm、SBP＜100 mmHg、SaO2＜90％，每项1分）来评估病人高危或低危。
（1）中危组急性PE：PESI Ⅲ~Ⅴ或sPESI≥1或CTA或超声心动图显示右心室扩张或功能障碍，或存在提示心肌损伤（肌钙蛋白）或心肌扩张（BNP或NT－pro－BNP）阳性。
2014年欧洲心脏病学会年会（European Society of Cardiology，ECS）［8］进一步将中危PE为中－高危组（存在右室功能障碍合并生物标记物升高）以及中－低危组（存在右室功能障碍或生物标记物升高）。
（2）低危组PE：血流动力学稳定，无临床不良预后标记物升高。
在一项纳入13项研究的Meta分析中，1657例急性PE低危组病人早期（＜24 h）出院的病死率、静脉血栓栓塞复发和出血情况与常规住院结果差异无统计学意义［9］。
对血流动力学稳定病人进行风险分层的价值在于识别出哪些病人可以在家中安全治疗，哪些病人需要密切监测并且积极治疗。
尤其对于中危组急性PE目前尚无明确治疗策略，病人的诊治要基于个体化的评估。
2 PE的治疗急性PE的治疗方法应包括3个主要部分：抗凝治疗、肺动脉的再灌注以及呼吸循环支持。
呼吸循环支持是保证抢救成功和有效治疗的关键，包括吸氧、机械性通气、降低肺动脉压、纠正右心衰等。
2.1 抗凝治疗除非病人有抗凝禁忌证，否则一旦怀疑发生PE，应立即进行抗凝治疗。
抗凝治疗对PE的预后影响显著，早期抗凝治疗可以减少PE的病死率和复发率［10］。
笔者中心以低分子肝素为院内治疗的首选药物，一般根据病人体重（1 mg/kg）进行计算，每天2次。
院外通常采用的口服抗凝药，一般为华法林或利伐沙班。
传统华法林存在治疗时间窗窄、受食物影响大，需要频繁检测国际标准化比值（INR）的缺点，新型口服抗凝药使用方便，疗效确切，无须监测凝血指标，便于临床应用。
EINSTEIN–PE研究纳入近5000例病人，结果显示利伐沙班并不劣于常规抗凝治疗（HR 1.12，95％CI 0.75~1.68），同时可减少大出血风险（HR 0.49，95％CI 0.31~0.79）［11］。
2.2 肺动脉的复通治疗主要包括系统性溶栓、腔内介入治疗和外科栓塞切除术等。
2.2.1 系统性溶栓系统性溶栓是PE传统的治疗方法，溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺灌注，从而改善肺通气，降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷，减少严重肺动脉栓塞病人的病死率和复发率。
适用于高危PE 病人，最佳溶栓窗为48 h内，但相对于14 d内的病人，溶栓仍然有效。
目前常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt－PA）等。
美国食品药物监督管理局（FDA）建议rt－PA 100 mg/2 h，有相对禁忌证的病人采用半量治疗。
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南［12］推荐使用低剂量rt－PA（50 mg，2 h）保证疗效及安全性；UK的推荐剂量2万U/kg，静滴2 h或负荷量4400 U/kg，静脉注射10 min，后续以2200 U/（kg·h），持续静滴12 h。
使用时应充分评估出血风险，并严密监测凝血功能和血常规，特别在中危组病人治疗须个体化选择。
溶栓治疗的出血风险一直是研究者关注的焦点。
一项Meta分析指出急性PE病人使用溶栓治疗可将病死率从3.9％降至2.2％（OR 0.53，95％CI 0.32~0.88），然而，大出血发生率从3.4％上升到9.2％（OR 2.73；95％CI 1.91~3.91），颅内出血发生率0.2％～1.5％（OR4.63；95％CI 1.78~12.04）［13］。
在一项大型安慰剂对照研究［14］中评估了溶栓在血流动力学稳定的中－高危病人中的作用，溶栓药物可以将7 d死亡或临床恶化率从5.6％降至2.6％（OR 0.44；95％CI0.23~0.87）。
然而，溶栓联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的大出血风险分别为11.5％和2.4％。
因此，在血流动力学稳定的急性PE病人中并不积极推荐使用溶栓治疗。
2.2.2 腔内治疗近年来，血管腔内技术和设备的发展，通过腔内介入技术实现肺动脉血栓清除，恢复肺灌注，改善病人预后，成为新的趋势，这类方法在本中心应用较多。
方法主要包括经皮导管碎栓术、溶栓术、血栓抽吸术和血栓旋切术等。
经过导管将药物直接注入病变部位可以降低剂量和潜在的全身出血效应。
血栓的机械性清除装置的使用可能减少总体治疗时间和药物剂量，降低出血风险。
即使存在溶栓禁忌，仍然可以选择机械性的吸栓碎栓技术，快速清除肺动脉内血栓，恢复右心功能，改善循环障碍。
目前临床上使用的大多数设备不是专门为治疗急性PE而设计。
但介入常用的猪尾巴导管、多功能导管等都可以将药物送到肺动脉干的特定位置。
在笔者中心实践中，通过简单的操作如在近端血栓内快速旋转猪尾导管进行碎栓，结合小剂量溶栓药物经导管内泵入恢复下游节段性动脉分支血供，可减少肺动脉压力和对右心室的影响，改善病人症状。
此外临床上常用于下肢深静脉血栓治疗的AngioJet血栓抽吸栓装置（波士顿科学公司）也可以应用于PE的治疗。
从导管尖端向导管同轴方向反向喷射的高速生理盐水，高速射流创造了一个低压微环境吸除血栓，另外导管可以将溶栓药物直接喷入肺动脉内，有效改善病人症状［15］，但AngioJet可能引起心动过缓和低血压，因此，需要有经验的血管外科或介入科医生进行操作，尚未广泛应用于急性PE的治疗。
研究者也在积极探索和开发适用于PE治疗的专用设备。
EkoSonic Endovascular System是一种超声辅助的导管定向溶栓系统，SEATTLE Ⅱ试验［16］采用小剂量rt－PA（24 mg）导管定向溶栓能够显著减轻右心室负荷和肺动脉压力。
这款产品是目前惟一获得FDA批准用于有症状的右心室功能障碍的PE病人的腔内治疗设备。
通过更低剂量的溶栓药物加速血栓清除，从而减少大出血的风险。
Flowtriever经皮机械性取栓系统的FLARE研究［17］证实了机械取栓在中危PE病人中是可行和安全的，但研究仅有短期数据，没有长期随访结果。
2.2.3 外科手术取栓在体外循环下行肺动脉切开取栓，该方法在临床上应用较少。
2.3 腔静脉滤器最近的一项回顾性研究显示，在无抗凝禁忌证的80 697例VTE病人中，植入腔静脉滤器并不显著降低30 d的死亡风险［18］，但对于急性PE合并抗凝禁忌证病人或抗凝后复发的PE病人应考虑使用下腔静脉滤器。
