跟着协和学?｜急性肺栓塞的诊断、评估和治疗

急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。

本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。

2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。

其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。

肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。

3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。

常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。

4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。

包括病史询问、体格检查和辅助检查等。

4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。

D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。

4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。

5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。

5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。

•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。

5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。

5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。

但同时也伴有出血风险，需慎重评估。

5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。

PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。

由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。

本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。

近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。

2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。

在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。

为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。

肺栓塞诊断标准
肺栓塞是一种危及生命的急性疾病，及时准确的诊断对于患者的生存至关重要。

肺栓塞的诊断需要综合运用临床症状、体征以及影像学检查等多种手段，以确保诊断的准确性和及时性。

首先，临床症状是肺栓塞诊断的重要依据之一。

患者常常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。

其中，呼吸困难是最为常见的症状，患者可能出现呼吸急促、呼吸浅表、甚至发绀等表现。

而胸痛则常常是胸闷、剧烈、持续的特点。

此外，咳嗽和咯血也是肺栓塞的常见表现，尤其是咯血往往是肺栓塞的重要诊断线索之一。

其次，体征也是肺栓塞诊断的重要依据之一。

患者常常出现心率增快、呼吸急促、血压下降等体征。

心率增快是因为肺栓塞导致肺动脉压力升高，刺激交感神经系统，导致心率加快。

呼吸急促则是因为肺栓塞导致肺循环阻力升高，影响氧气交换，导致患者出现呼吸困难。

血压下降则是因为肺栓塞导致肺动脉压力升高，影响右心室的充盈和排血，导致心排血量减少，血压下降。

最后，影像学检查是肺栓塞诊断的金标准之一。

肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最为准确的方法，通过肺动脉造影可以直接观察肺
动脉内的血栓形态和位置。

而螺旋CT肺动脉造影则是目前临床上最为常用的检查方法，其敏感性和特异性均较高，能够准确地诊断肺栓塞。

此外，放射性核素肺通气/灌注扫描也是一种常用的影像学检查方法，其适用于无法进行螺旋CT肺动脉造影的患者。

综上所述，肺栓塞的诊断需要综合运用临床症状、体征以及影像学检查等多种手段，以确保诊断的准确性和及时性。

只有通过全面、系统的诊断方法，才能及时发现肺栓塞的存在，并采取有效的治疗措施，以减少患者的痛苦和死亡率。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。

PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT的合并症。

由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。

本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。

近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。

2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。

在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。

为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。

肺栓塞的临床治疗摘要】目的探讨急性肺栓塞的临床特点、诊断，以提高该病的诊断率。

方法在我院住院的急性肺栓塞患者，结合文献对其临床表现、影像学特点、诊断及治疗方法进行分析总结。

结果急性肺栓塞临床表现不特异。

表现为呼吸困难（84%）、胸痛（59%）、咯血（35%）、咳嗽（32%）、恐惧（41%）、晕厥（22%）、心悸（24%）。

影像学特点呈多样性改变。

主要治疗方法为溶栓抗凝治疗。

结论急性肺栓塞临床表现不典型，易误诊。

提高对该病的认识有助于早期诊断，无创检查在确诊中起重要地位，及时溶栓抗凝对预后起关键作用。

【关键词】急性肺栓塞；诊断；治疗肺栓塞(PE)是一个常见的临床现象和重要的死亡原因。

及时诊断、合理治疗可使其死亡率从30%减至10%以下。

国内报道的生前诊断率仅为7.8%。

因此，及时而正确的诊断对PE的预后有重要价值。

现在通过回顾分析15例确诊为PE患者的临床特征，使临床上能更好地认识PE。

一临床资料15例PE中，男10例，女5例。

年龄31～66岁，其中50岁以下者10例。

病程3 d～26年，其中1个月以内者2例，1个月以上者13例。

基础疾病：下肢深静脉炎12例，大动脉炎1例，1个月内妇科手术史1例，双下肢外伤后1例。

二临床表现PE的临床表现与血管栓塞的面积、栓塞发生的速度、基础心肺功能状态及继发的病理生理改变等有关。

1.呼吸困难及呼吸气促是最常见的症状，以活动后为明显，休息可减轻。

如果呼吸困难、晕厥或发绀同时出现，预示着严重的肺栓塞。

2.胸痛一半多患者出现胸痛，突然发生，与呼吸有关，咳嗽可加重。

可发生胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。

胸膜性疼痛为临近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者注意肺梗死的可能。

膈胸膜受累可向肩或腹部放射。

胸痛时需要与心血管疾病鉴别。

3.晕厥可为PTE的惟一或首发症状。

4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感与出现的症状及低氧血症有关。

5.咯血常为小量咯血，大咯血少见。

6.咳嗽多为干咳，或少量白痰。