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中国糖尿病足诊治指南(全文版)糖尿病足是我国糖尿病患者常见的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。
目前，我国主要参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。
但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，XXX组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。
一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
而糖尿病高危足则是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%。
在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。
糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。
国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。
单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。
我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。
三、糖尿病足的临床表现糖尿病足的神经病变表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。
下肢缺血表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。
随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。
四、糖尿病足的辅助检查一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy。
DPN）可以通过以下几种方法得到诊断：1.10克尼龙丝检查法：神经检测方法包括使用特制的尼龙丝来检测感觉神经，其弯曲45度能够产生10克的压力。
在检查前，应先在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2-3次，让患者感受正常的10克尼龙丝产生的压力。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
糖尿病足病临床路径糖尿病足病是指由于糖尿病引起的下肢动脉、神经和组织的结构及功能异常而导致的下肢的一系列病变。
糖尿病足病常常导致病情恶化、功能缺失，并可能导致截肢。
因此，早期发现并进行干预对于糖尿病足病的治疗至关重要，临床路径的制定和执行可以有效提高病人的治疗效果和减少并发症发生。
一、初步评估和鉴别诊断1. 患者基本信息录入、病史采集和生活方式评估2. 足部检查（包括感觉、动脉、神经和足部形态）3. 血糖和糖化血红蛋白测定4. 影像学检查（如X线、CT、MRI等）二、危险因素评估与干预1. 高血糖的控制- 药物治疗和生活方式干预- 血糖监测和自我管理教育2. 高血压和高血脂的控制- 药物治疗和生活方式干预- 心血管评估与管理3. 足部保护- 舒适鞋具的佩戴- 日常足部护理- 预防感染的指导和教育三、糖尿病足病的分期与治疗1. 分期- 0期：无糖尿病足病表现- 1期：足部表浅溃疡或骨髓炎- 2期：足部深部溃疡或蜂窝组织炎- 3期：糖尿病足部骨髓炎或关节突出症- 4期：糖尿病足部废用、无感觉或截肢2. 治疗- 药物治疗：糖尿病控制药物及感染、血液循环等并发症的治疗 - 足部表浅溃疡的处理与敷料选择- 足部深部溃疡的清创与修复- 骨髓炎的处理与外科干预- 高位截肢的选择与康复四、康复护理与远程管理1. 术后康复- 物理治疗与功能锻炼- 假肢的选择与适应2. 远程管理- 病情的定期评估- 随访与干预策略调整- 慢性疾病自我管理的教育和培训五、团队协作与继续教育1. 协作团队- 多学科协作：内分泌学、血管外科、康复医学等 - 病人与家属的参与- 社区医疗资源的整合2. 继续教育- 举办糖尿病足病培训班- 组织学术交流会议- 推广和培训临床路径制定和执行的经验与方法六、质量评估与持续改进1. 质量评估指标的确定与监测2. 临床路径执行情况的评价与反馈3. 案例研讨与问题解决4. 反馈与改进策略的制定总结：通过制定和执行糖尿病足病临床路径，可以提高对病人的早期评估和干预，有效防止病情的恶化和并发症的发生，促进病人的康复和生活质量的提高。
糖尿病临床路径2023
1. 诊断与分类
根据国际糖尿病联合会（IDF）的标准，我们使用以下诊断和分类标准来确定糖尿病的类型：
- 糖耐量减低诊断标准；
- 高血糖对胰岛素敏感性和胰岛素分泌能力的衡量；
- 糖尿病类型的分类。
2. 治疗目标
针对不同类型的糖尿病患者，我们制定了不同的治疗目标，以确保其血糖水平始终处于指定范围内：
- 血糖控制目标；
- 高血压控制目标；
- 血脂控制目标。
3. 药物治疗
我们提供了一套基于最新临床指南的药物治疗方案，包括口服
药物和胰岛素注射疗法，以满足不同糖尿病患者的治疗需求和药物
耐受性：
- 口服降糖药物选择；
- 胰岛素治疗选择。
4. 血糖监测
为了实时了解患者的血糖水平并进行治疗调整，我们建议进行
定期的血糖监测，包括不同时间段的血糖检测和糖化血红蛋白（HbA1c）测定。
5. 膳食指导
我们为糖尿病患者提供了基于个人情况和营养需求的膳食指导，以帮助他们控制血糖、控制体重和维持健康饮食惯。
6. 运动建议
根据糖尿病类型和患者的身体状况，我们制定了适宜的运动建议，以帮助患者维持身体健康、控制血糖和改善胰岛素敏感性。
7. 并发症预防及管理
为了预防并管理糖尿病可能出现的并发症，我们提供了如下策略和措施：
- 血管并发症的预防和管理；
- 神经并发症的预防和管理；
- 肾脏并发症的预防和管理。
通过执行糖尿病临床路径2023，我们期望能够提高糖尿病患者的治疗效果、降低并发症风险，并提高他们的生活质量。
请医务人员根据此临床路径进行糖尿病患者的治疗和管理工作。
初探周围血管病之糖尿病足临床路径（一）适用对象第一诊断为糖尿病足病(ICD-10：E14.601)(二)诊断依据根据《糖尿病足国际临床指南》(国际糖尿病足工作组，2003年);《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年1.达到糖尿病足病的诊断标准(1)具有糖尿病病史(2)具备糖尿病足的特点足溃疡史[包括既往溃疡、截肢史、病因、持续治疗史(包括血管重建)]。
下肢远端神经异常，不同程度的周围血管病变相关足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。
感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。
应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。
2.分类：神经性足、神经缺血性足、缺血性足。
3.足病分级：(TEXAS分级)分级临床表现分期1 足部溃疡病史 A 无感染无缺血2 表浅溃疡 B 合并感染3 溃疡深达肌腱 C 合并缺血4 溃疡累及关节 D 合并感染和缺血(三)住院标准任何严重感染、复杂的中度感染(例如,严重的外周动脉疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社会因素而不能完成门诊治疗、不符合住院条件但门诊治疗失败、局部溃疡不一定严重，但肢体严重缺血(例如出现血管病变相关表现：间歇性跛行、静息痛、坏疽等)(强、低)。
(四)选择治疗方案的依据1.糖尿病足病宣传教育和管理(患者/工作人员教育、依从性、支持/随访、多学科协作)。
2.一般情况治疗(心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、营养不良、吸烟等)。
3.代谢控制：良好的血糖控制，考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应考虑胰岛素治疗(血糖<10mmol/l 或<180mg/dl);同时进行水肿和营养不良治疗。
4.改善循环：重点放在降低心血管风险(停止吸烟,治疗高血压和脂质异常,服用阿斯匹林)。
当病人有缺血性症状或体征，踝肱比值< 0.6、趾压<50mmHg或经皮氧分压<30mmHg时，应该考虑血管重建术;药物治疗的好处尚不明确。
足底病（跖骨痛）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为跖骨痛需手术治疗的住院患者。
一、足底病（跖骨痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象：中医诊断：足底病（TCD编码：BWC035）西医诊断：跖骨痛（ICD编码：M77.401）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医骨伤科学》《足踝外科学》《中西医结合微创技术治疗拇外翻》拟定诊断标准。
①前足第2~4跖趾关节单个或多个跖骨头下胼胝体形成，行走时疼痛加重，劳累后明显，休息后减轻，疼痛性质多为刺痛、胀痛、或隐痛等。
②慢性起病，逐渐加重或反复发作。
③常见跖趾关节肿胀、压痛，遇寒则重，常伴有拇外翻、跖趾关节脱位以及锤状趾、叉状趾畸形等，舌暗，苔白，脉弦紧。
④X线表现足正位X线显示跖趾关节间隙正常或消失，脱位者近节趾骨基底部与跖骨头重叠，近节趾骨可向内或外倾斜。
侧位X线显示脱位者可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。
（2）西医诊断标准：参考《西医外科学》、《中西医结合微创技术治疗拇外翻》。
①主诉前足底疼痛，前足第2~4跖趾关节单个或多个跖骨头下胼胝体形成疼痛，行走时疼痛加重。
②查体见相应跖骨头下方压痛。
③跖趾关节可有肿胀、疼痛、压痛，常伴有拇外翻、跖趾关节失稳、脱位以及锤状趾、叉状趾畸形。
④X线表现足正位X线显示跖趾关节间隙正常或消失，脱位者近节趾骨基底部与跖骨头重叠，近节趾骨可向内或外倾斜。
侧位X线显示脱位者可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。
2.分期标准：根据临床表现及X线表现将其分为四期：Ⅰ期：前足第2~4跖趾关节单个或多个跖骨头下疼痛，行走时疼痛加重，可见拇外翻。
足X线显示跖趾关节间隙大致正常。
Ⅱ期：前足第2~4跖趾关节单个或多个跖骨头下疼痛，行走时疼痛加重，胼胝体形成，可见拇外翻。
足非负重位X线显示跖趾关节间隙大致正常，负重位X 线显示跖趾关节间隙变窄或消失；或足MRI显示跖板有损伤。
精品文档
糖尿病足病临床路径
（2016年版）
一、糖尿病足病标准住院流程
（一）适用对象。
适用对象：第一诊断为糖尿病足病(ICD. 10:E14. 601) 。
（二）诊断依据。
根据《糖尿病足国际临床指南》( 国际糖尿病足工作组，2003 年、 2011 年 ) 、《临床治疗指南．内分泌及代谢性疾病
分册》 ( 中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年) 、《临床技术操作规范一内分泌及代谢性疾病分册》( 中华医学会编著，人民军医出版社， 2009 年 ) 、《糖尿病足感染诊断和治疗的临床实用指南》 ( 美国感染疾病协会， 2012 年 ) 、《糖尿病诊疗标准 (2012) 版》 ( 美国糖尿病协会． 2015) 。
(1)有糖尿病病史；
(2)具备糖尿病足病的特点：既往有溃疡、截肢、持续治疗等病史 ( 包括血管重建 ) ：下肢远端神经异常：不同程度的周围
血管病变；足部感染、溃疡和 ( 或 ) 深层组织坏。
破感染的诊断
应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结
果。
应在去除胼胝和坏死组织后．根据创面的范围和深度以
及全身情况评价感染的严重程度。
（三）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合糖尿病足病疾病编码(ICD ． 10：E14． 601) 。
2.当患者同时具有其他疾病诊断。
但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
入路径。
（四）标准住院日。
≤28 天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
血常规、尿常规、大便常规；全天毛细血管血糖谱( 三餐前、三餐后、睡前、必要时0:00、 3:00) ：血糖、肝肾功能、电解质、血脂谱、血浆蛋白水平、 C 反应蛋白、红细胞沉降率； HbAlc ；足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验；双足
x线片：胸片、心电图、腹部超声；并发症相关检查：尿白
蛋白／肌酐、 24 h 尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、下
肢动脉血管彩超、颈动脉血管彩超等。
2.根据患者病情进行的检查项目：
双足多普勒血流图测定踝肱比值；肌电图测定神经传导
速度、外周神经感觉测定；双下肢TcPO测定；血培养 +药物
敏感试验；双足核磁共振 (MRI) ：双下肢动脉多排螺旋 CT血管成像 (CTA) 或核磁共振血管成像 (MRA)。
（六）治疗方案的选择。
根据《糖尿病足国际临床指南》( 国际糖尿病足工作组，2003 年、 2011 年 ) 、《临床治疗指南．内分泌及代谢性疾病
分册》 ( 中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年) 、《临床技术操作规范一内分泌及代谢性疾病分册》( 中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年 ) 、《糖尿病足感染诊断和治疗的临床实用指南》 ( 美国感染疾病协会， 2012 年 ) 、《糖尿病诊疗标准 (2012) 版》 ( 美国糖尿病协会． 201) 。
(1)降糖药物治疗方案选择及剂量调整：根据病情选择
胰岛素和其他口服或注射降糖药物。
(2)抗生素使用方案的选择：根据病情选择适当的抗生
素。
(3)扩张血管抗凝药物使用方案的选择：针对动脉血管
闭塞应用扩张血管改善血液循环和抗凝药物。
（4）神经病变治疗药物。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据病情选择适当的抗生素。
（八）常见伴随疾病的药物治疗（如高血压，冠心病，
陈旧脑梗死等）
根据伴随疾病情况选择适当的药物及治疗方案。
（十）出院标准。
1．临床病情已稳定；
2．局部清创已经完成；
3．血糖控制达标；
4．后续治疗计划明确。
（十一）变异及原因分析。
(1)出现急性并发症 ( 低血糖昏迷、高渗性高血糖昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等 ) ，退出本路径。
(2)出现急性合并症 ( 合并急性心肌梗塞、急性脑梗塞、下肢动脉栓塞、肺栓塞、重症肺炎等 ) ，退出本路径。
(3)出现严重的糖尿病慢性并发症 ( 糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变) 或合并其他感染．导致住院时间延长、住院费用增加。
二、糖尿病足病临床路径表单
适用对象：第一诊断为糖尿病足病 (ICD ．10： E14．601)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28 天
时间住院第 1天住院第 2-26 天住院第 27-28 天（出院日）
主□ 询问病史及体格检查□ 上级医师查房□ 上级医师查房，明确是否出要□ 完成病历书写□ 明确诊断院
诊□ 完善检查□ 完成必要的相关科室会诊□ 完成出院记录、病案首页、疗□ 上级医师查房与病情评估□ 复查相关异常检查出院证明书等
工□ 初步确定治疗方案□ 注意病情变化□ 向患者交代出院后的注意作□ 调整治疗事项
长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：
□ 内科护理常规□ 内科护理常规□ 出院带药
□ 二级护理□ 二级护理□ 门诊随访
□ 糖尿病饮食□ 糖尿病饮食
□ 毛细血管5-7 点血糖谱、必□ 调整胰岛素治疗
要时监测0 点和凌晨 3 点血□ 口服降血糖药物剂量和/ 或
糖种类的调整
□ 胰岛素治疗□ 周围神经病变药物剂量和/
□ 口服降血糖药物治疗( 必要或种类的调整
时 )□ 扩张血管抗凝药物调整
□ 周围神经病变用药□ 抗生素应用调整
□ 扩张血管抗凝药物□ 对症用药
重□ 抗生素应用
□ 对症用药临时医嘱：
点
□ 根据病情补充相关检测
医
临时医嘱：□ 根据病情补充相关治疗
嘱
□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、血浆蛋白、电解质、血糖、血脂、血沉、C
反应蛋白
□HbA1c
□尿微量蛋白肌苷比值、 24h
尿蛋白
□腹部超声
□周围血管 ( 动脉超声）
□胸片、心电图、心动超声
□眼底检查
□可选项目：双足多普勒血流
图测定踝肱比值、肌电图测
定神经传导速度、外周神经
感觉测定、双下肢TcPO、
血培养 +药物敏感试验、双
足核磁共振 (MRI) 、双下肢
动脉多排螺旋 CT 血管成像
(CTA) 或核磁共振血管成像
(MRA)
主要□ 介绍病房环境、设施和设备□ 病情观察□指导患者办理出院手续护理□ 入院护理评估□ 观察治疗反应
工作
病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：
变异1．1．1．
记录2．2．2．
护士
签名
医师
签名。
