内分泌科 瘿痛(亚急性甲状腺炎)中医临床路径(试行版)

中医疗法治百病——瘿痈（甲状腺炎）瘿痈是指因内有郁火，外感风热邪毒或脾肾不足，寒痰凝滞，蕴结瘿囊所致的以喉结两旁结块肿硬疼痛为主要临床特征的疾病。

多见于20到40岁的中青年妇女。

相当于现代医学的急性化脓性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎。

诊断依据1、突然发病，喉结两旁结块肿硬疼痛，随吞咽上下活动，按之疼痛，迁延耳及枕部，活动及吞咽时加重。

2、多见于20到40岁的中青年妇女。

3、急性化脓性甲状炎：发病前常有口腔、咽喉、颈部化脓性感染史或有甲状腺注射史、抽吸检查史，甲状腺红、肿、热、痛，腺体肿胀，边缘不清或局部出现硬性肿块，压痛明显，成脓时按之有波动感，溃后脓出臭秽，血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，核左移，摄碘率、血清蛋白结合碘正常，同位素扫描甲状腺可出现放射性分布稀疏图像。

4、亚急性非化脓甲状腺炎：常有上呼吸道感染史，有类似甲状腺功能亢进（简称甲亢）的全身症状，血白细胞总数正常或稍低，血红细胞沉降率加快，摄碘率降低，血清蛋白结合碘升高，同位素扫描甲状腺可出现冷结节或影像稀疏不均或不显影，激素治疗或深度X线照射后可迅速见效。

鉴别要点1、急性放射性甲状腺炎有放射治疗史，多在急性辐射损伤后2周发病，局部皮肤痒痛不适，喉痛，有压迫感，吞咽困难，甲状腺肿大，触痛明显，可有甲亢、甲亢危象，血白细胞总数较正常低。

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病缓慢，病程较长，甲状腺肿大，无疼痛，甲状腺自身抗体滴度高。

3、急性化脓性颈淋巴结炎颈部淋巴结肿大，皮肤色红，压痛明显，肿块不随吞咽活动，常伴上呼吸道感染、扁桃体炎、口腔感染史。

4、甲状腺功能亢进症甲状腺肿大，肿块质地软，无压痛，伴心悸，汗多，乏力，眼球突出等甲亢症状，同位素扫描甲状腺可出现放射性分布浓集图像，摄碘率高。

5、结节性甲状腺肿甲状腺肿大，腺体呈结节状，无压痛，可伴呼吸道压迫症状。

6、甲状腺癌起病隐匿，无全身中毒症状，甲状腺不痛，可有浸润症状，附近淋巴结肿大，摄碘率、血清蛋白结合碘正常，肾上腺皮质激素试验治疗无效。

癭痛（亚急性甲状腺炎）中医诊疗方案（2012年）癭痛，系西医之亚甲炎，甲亢，甲减等病，以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，肿大结块科随吞咽动作上下移动。

初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。

《诸病源侯论》指出：“瘿者，由忧患气结所生。

”《杂病源流犀烛》曰:“其症皆隶五脏，其源皆由肝火。

”一、【诊断】（一）疾病诊断1、中医诊断：参照高等医药院校《中医内科学》、《中医外科学》。

（1）癭肿质硬（2）癭痛明显（3）发热、心悸、汗出（4）发病前多有感冒、咽痛病史。

2、西医诊断：参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（1）急性起病、发热等全身炎症症状（2）甲状腺肿大质硬、触痛明显（3）血沉增快、甲状腺激素浓度升高，低吸碘率（早期）（4）发病前1-3周有上呼吸道病毒感染病史。

（二）症候诊断1. 热毒壅盛证：起病急，瘿肿质韧、触痛明显、口干畏热，舌红、苔薄黄、脉浮数。

2. 气郁火旺证：瘿肿、疼痛减轻，心悸汗出，心烦少寐，头晕乏力，舌红，苔少，脉弦数3.气郁痰阻证：瘿肿、疼痛明显减轻或消失，胁肋不舒，纳差，体倦乏力，质淡红,薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。

4.气阴两虚证：瘿肿、疼痛消失，肢体困重，眼睑、面颊虚肿，大便秘结，舌质嫩红，有齿痕，苔少，脉细弱或细数。

二、【治疗方案】（一）辩证论治选择中药汤剂和中成药1．热毒壅盛证：治法：疏风清热，解毒消肿。

方药：银翘散合五味消毒饮加减。

蒲公英、板兰根、射干、银花、连翘、牛蒡子、元胡、大青叶、地丁、桔梗、芍药、牛膝等。

加减：高热者，加石膏、山栀、黄芩，以加强清热；大便秘结者，加全瓜篓、玄明粉、大黄，以清热通腑。

中成药：亚甲康胶囊、莲花清瘟胶囊等。

2. 气郁火旺证治法：行气解郁，泻火消肿方药：丹栀逍遥散加减丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、郁金、薄荷、延胡索、川楝子、茯苓、白术、青皮、香附、荔枝核等中成药：亚甲康胶囊、丹栀逍遥散等。

3.气郁痰阻证：治法：理气解郁，化痰散结。

方药：柴胡疏肝散合二陈汤加减。

亚急性甲状腺炎临床路径（2016 年版）一、亚急性甲状腺炎临床路径标准住院流程（一）合用对象。

第一诊疗为亚急性甲状腺炎（ICD-10 ：）（二）诊疗依照。

依据《临床治疗指南 - 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社， 2009年），《临床技术操作规范 - 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医第一版社， 2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会， 2008年）1.临床表现：急性起病、颈前痛苦、发热、有甲状腺毒症等症状。

2.体征：单侧或两侧甲状腺肿大、质韧硬、触痛等。

3.实验室检查：红细胞沉降率（ ESR）明显增快，血清甲状腺激素（ FT4 /TT4 和 FT3/TT3 ）水平增添摄 131I 率降低的双向分别现象。

4．甲状腺静态扫描摄入能力降落，甲状腺超声提示片状低回声或虫蚀样改变。

（三）选择治疗方案的依照。

依据《临床治疗指南- 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社，2009年），《临床技术操作规范 - 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医第一版社， 2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会， 2008年）1.减少炎症反响、缓解痛苦。

2.甲状腺毒症显然者，可使用β受体阻滞剂。

3.甲减期可应用左甲状腺素（ L-T4 ）治疗。

（四）临床路径标准住院日为≤7 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊疗一定切合ICD-10 ：亚急性甲状腺炎疾病编码。

2.当患者同时拥有其余疾病诊疗，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊疗的临床路径流程实行时，能够进入路径。

（六）住院时期检查项目。

（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；（2）肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率和CRP；（3）血清 TT4、 TT3、 FT4 、 FT3、 sTSH、 TgAb、TPOAb、Tg和 TRAb；（4） 131I 摄入率；甲状腺静态扫描（5）甲状腺超声、胸片、心电图。

瘿病(甲状腺功能亢进症)中医临床路径一、瘿病(甲状腺功能亢进症)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为瘿病(TCD编码为:BNG120)。

西医诊断:第一诊断为甲状腺功能亢进症(ICD-10 编码为:E03、9)(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》。

(2)西医诊断标准:参照中华医学会《中国甲状腺疾病诊疗指南》。

2.证候诊断参照《中医内科学》。

瘿病临床常见证候:气郁痰阻证痰结血瘀证肝火旺盛证心肝阴虚证(三)治疗方案的选择参照《中医内科学》。

瘿病临床治疗原则:1、诊断明确,第一诊断为瘿病。

2、患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤10 天。

(五)进入路径标准第一诊断必须符合瘿病(甲状腺功能亢进症)(TCD编码为:BNG120、ICD-10 编码为:E03、9)的患者。

2、患者同时具有其她疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目1、必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝功能、肾功能、电解质、(3)血清甲状腺素(TT4、TT3、FT4、FT3)、血清TSH测定(4)甲状腺彩超、心电图、胸部X线片2、可选择的检查项目:根据病情需要而定,甲状腺抗体检测(TgAb、TPoAb、TRAb)、心肌酶、心脏彩超。

(八)治疗方法1、内科基础治疗:抗甲状腺药物治疗。

2、辨证选择口服中药汤剂气郁痰阻证:理气舒郁、化痰消瘿痰结血瘀证:理气活血、化痰消瘿肝火旺盛证:清肝泻火、消瘿散结心肝阴虚证:滋阴降火、宁心柔肝4.辨证选择中药注射液静脉滴注。

5、外治法。

6、其她疗法。

7、护理:辨证施护。

(九)出院标准1、病情稳定,胸闷、心悸、手颤等主要症状改善;2、 TT4、TT3、FT4、FT3、血清TSH测定等相关指标较入院时好转;3、没有需要住院治疗的并发症。

甲亢临床路径路径说明：甲状腺肿物属中医瘿病范畴,特点为颈部肿物随吞咽上下移动,质韧。

分为气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈。

一、瘿病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象（二）中医诊断：第一诊断为瘿病（三）西医诊断：第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（四）诊断依据：西医：1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。

中医：1.气瘿：是瘿病的一种,因其患部肿块柔软并可随喜怒而消长,故称为气瘿。

俗称“大脖子病”。

相当于西医学的甲状腺肿。

症候分型肝郁气滞证颈前弥漫性肿大,边缘不清,皮色如常质地柔软，按之不痛,肿块随吞咽动作而上下移动,有时能随喜怒而消长,舌质淡红,舌苔薄,脉弦。

2.肉瘿：是发生于结喉正中附近的半球形肿块,能随吞咽动作而上下移动的良性肿瘤。

相当于西医学的甲状腺腺瘤或囊肿。

症候分型：（l）肝郁痰凝证颈前结喉一侧或两侧无痈性肿块.质地柔软，随吞咽动作上下移动;一般无明显全身症状，舌苔薄腻，脉弦。

（2）痰凝血瘀证颈前肿块.质地坚韧.随吞咽动作上下移动；一般无名显全身症状，舌苔薄，舌质暗红有瘀斑，脉细涩。

（3）石瘿：是一种颈部结块坚硬如石，不可移动者的瘿病。

相当于西医学的甲状腺癌。

症候分型痰瘀毒聚证颈块短期内增大较快,坚硬如石,高低不平，推之不移;但全身症状尚不明显,舌质暗红,舌苔薄黄,脉弦。

（五）、治疗方案：(一）、中医治疗方案：一）、中药汤剂口服：治疗原则：理气化痰，消瘿散结为基本治则。

瘿肿质地较硬及有结节者，应适当配合活血化瘀。

肝火亢盛及火热伤阴者，则当以清肝泄火及滋阴降火为主。

【分证论治】1·气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。

亚急性甲状腺炎病因病机特点和中医命名探析
王福凯;梁舒晴;刘美红;梁栋
【期刊名称】《山东中医药大学学报》
【年(卷),期】2018(42)3
【摘要】亚急性甲状腺炎临床发病率逐步升高,中医治疗主要通过清热解毒、散风透邪,使“毒邪”消散。

“毒邪结聚”为主要病因病机。

“毒邪蕴结不解”导致局部气血及津液运行障碍,引起甲状腺局部肿胀、灼痛,并伴发热;热毒旁窜、灼伤耳后经络引起疼痛。

《中医外科学》教材将亚急性甲状腺炎归于“瘿痈”,但其临床不化脓的特点与“痈”的定义相违背,不能正确体现其病因病机。

通过对“毒”的认识与中医疾病命名原则相结合,认为将亚急性甲状腺炎命名为中医的“瘿毒”更符合精准医学要求,有利于规范临床教学,并为临床诊疗提供新思路。

【总页数】3页(P223-225)
【关键词】亚急性甲状腺炎;精准;中医命名;瘿痈;瘿毒
【作者】王福凯;梁舒晴;刘美红;梁栋
【作者单位】山东中医药大学
【正文语种】中文
【中图分类】R256
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瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病的住院患者。

一、瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为瘿病眼病。

西医诊断：第一诊断为甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病（ICD-10编码：E05.003+）。

(二)诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》（ZYYXH/T42-2008）。

（2）西医诊断标准参考《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会，2008年）、《临床内分泌学》（上海科技出版社，2011年）。

2.分级诊断（1）轻度（2）中度（3）重度3.证候诊断参照国家中医管理局印发的“瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医诊疗方案（2017年版）”。

瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）临床常见证候：肝气郁结证肝火旺盛证风阳内动证气阴两虚证痰结血瘀证阳虚水泛证（三）治疗方案参照国家中医管理局印发的“瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）的患者。

2.同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施者，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）；甲状腺特异性抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAB）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（ANTI-TPO、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）；突眼度；甲状腺超声；眼科检查；眼部CT；血常规；尿常规；便常规+潜血；心电图；肝功能；肾功能；血脂；血糖；胸部透视或X线片。