在医院评价及质量持续改进中的应用

统如何对术后病人进行评估和监管；②对 肺通气病人监护的团队配备情况Ｉ③如何
开展具体的感染控制监护流程；④医护人
员对呼吸机使用技能的娴熟程度；⑤医护
人员配备是否足够．有无聘用未具备资质 护士的情况ｌ⑥医院对医护人员佩戴人工 指甲有何政策Ｉ⑦洗手液放置位置是否合
适Ｉ⑧所有医护人员是否采用标准的洗手
流程等
万方数据
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中华医院管理杂志２０１１年９月第２７卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｏｓｐ Ａｄｍｉｎ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１１。Ｖ０１．２７，Ｎｏ．Ｓ
相应标准，同时强调和重视医疗服务的持续性和一 致性，客观评价医疗机构提供整体性的医疗服务。 通常在评审一个医疗机构时，采用追踪方法学评估 的重点部门包括重症监护病房、急诊、肿瘤或化疗中 心、手术室、麻醉室、心导管室、康复科等［４］。 二、追踪方法学的基本原理及应用原则［５］ 追踪方法学最主要的两种追踪方式为个案追踪
追踪方法学一词最初是从生物学示踪研究衍生 而来，它是一种过程管理的新方法。在医疗机构评
ＤＯＩｌ
１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｒＬ １０００－６６７２．２０１１．０９．０１７
作者单位：３１０００３杭州．浙江大学医学院附属第一医院【张幸 国（浙江省医院药事管理质控中心）、饶跃蜂、马葵芬ｌ－清华大学医 药卫生研究中心（刘庭芳）ｌ浙江省医院协会（杨泉森） 通信作者Ｉ刘庭芳．ＥｍａｉｈＩｉｕｔｆ遁９ｍａｉｌ．ｔｓｉｎｇｈｕａ．ｅｄｕ．∞
一、追踪方法学定义
价中。评估者通过选定某特定病人或事件，用该病人 的病历资料或事件处理过程作为路线图，从中决定 要看机构的哪些流程或项目，以系统性评估该机构 对病人安全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗 机构所提供的医疗服务内容是否达到评审标准的 要求［３ｌ。 追踪方法学强调的是现场的（ｏｎ－ｓｉｔｅ）评估，即 在医院评价现场调查过程中．评价者通过收集各种 来源的数据，分辨优先关注流程（ｐｒｉｏｒｉｔｙ
药物管理 数据戍用 护理环境 Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ Ｄａｔａ Ｕｓｅ Ｅａｒｉｒｏｎｍｅｉｎｔ
Ｃｏｎｔｒ０１ Ｄ曲ｉｌａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｅ
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药物管理
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护理环境
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ｔｒａｃｅｒ），也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院（第一现场）到出院后 所接受的所有医疗服务活动（图１）。在选择追踪患 者时，评价者首先要根据ＰＦＰ信息分析确定医院的 临床／服务团队（ＣＳＧｓ）和优先关注内容（ＰＦＡｓ），并 按照一定的标准选择患者进行追踪检查。医疗机构 中个案追踪的选择标准通常为：处于医疗机构诊治 的前五类患者；与系统追踪如感染控制和用药管理 相关的患者；跨治疗项目的患者，如从医院转为家庭 医疗的患者；从其他医院来的转院患者；当天或第二 天即将出院的患者等。个案追踪中常被追踪的病人 类型有心脏置管病人、肿瘤化疗病人、内窥镜检查病 人、血液透析门诊病人、各类急诊病人、ｌＣＵ病人、 各类手术病人、康复治疗患者等。
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・质量管理・
追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用
张幸国
刘庭芳杨泉森饶跃峰马葵芬
【摘要ｌ描述了追踪方法学的基本理论和基本方法，结合具体案例，运用个案追踪和系统追踪的方
法，阐释在医疗机构内就优先关注流程、优先关注内容、临床服务团队、评审流程、追踪路径等重要内容， 应用追踪方法学开展评审或评价工作。以促进医疗服务质量的持续改进。
ｆｏｃｕｓｐ
ｐｒｏｃｅｓｓ，ＰＦＰ），从而聚焦于医院的重要区域以开展 评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。追踪活动 允许评价者评估医院的各个系统和流程。通常评价 者首先根据ＰＦＰ报告提供的信息，确定要考察的临 床／服务团队（ｃｌｉｎｃａｌ／ｓｅｒｖｉｃｅ ｇｒｏｕｐｓ，ＣＳＧｓ）和优先 关注内容（ｐｒｉｏｒｉｔｙ ｆｏｃｕｓ ａｒｅａｓ，ＰＦＡｓ）．相应地选择 个案追踪病人的类别开展追踪方法学的调查。通过 评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察 构成的动态现场调查过程，可以全面描述医院的组 织服务流程。换句话说．追踪可以使评价者通过病 人的角度“看”到治疗、服务过程。然后全面分析提供 治疗、护理、服务的达标情况。追踪方法学追踪流程 的焦点是医疗机构如何在提供医疗服务过程中执行
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药物管理
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●
表１
数据心用
Ｄａｔａ
对某患者进行个案追踪的案例描述
具体描述 个案追踪 医院
感染托制
ＩｎｆｅｃｔｉｏＮ Ｃｏｎｔｒｏ｜
护理环境
ｏｆ Ｃａｒｅ
其他
Ｏｔｈｅｒｓ
Ｕｓｅ Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ
追踪方法学项目 追踪类型
群 。髟
室（ＰＡＣＵ）、ＩＣＵ
图３个案追踪与系统追踪交互式应用示意图
病例讨论内容
本案例中患者身处ＩＣＵ．故追踪可从ＩＣＵ 人手．主要围绕以下内容展开：①ＩＣＵ系
是用于第三方评审机构对医疗机构进行评审所使用 的工具，但是医院管理者亦可以借鉴追踪检查的方 法，用于医院管理与质量持续改善，借助追踪方法学 提供的有关治疗、护理、服务的安全与质量主题组织 平台，研究有关自身的组织结构问题，促进治疗应 用、感染控制、药物管理等关键主题的信息交流和改 进。以下分别对个案追踪和系统追踪的具体实例进 行分析，介绍追踪方法学的应用。 （一）个案追踪：对象描述：某６０岁男性心脏病 患者。通过急诊收治人院，随后被送到心导管室，行 冠状动脉旁路移植术，然后转到重症监护病房。患 者出现并发症及呼吸机相关性肺炎。实施追踪方法 学分析如表１Ｅ引。评估者可以通过与ｌＣＵ护士、微 生物技术员、呼吸治疗师、主治医师相继进行现场的 询问和讨论。围绕上述讨论内容依次开展追踪方法 学评价，并根据细化的指标进行评估。本案例仅涉 及在一个个案追踪中的部分情况，医疗机构亦可把 其当作实施模拟追踪的起点。每个案例中所包含的 问题，仅仅代表调查者在此类领域的追踪过程中可 能遇到问题的一个样本，仅代表调查员可能提出的 众多问题的一部分。 （二）系统追踪：对某医疗机构门诊手术中心进 行系统追踪的案例描述如表２［５］。系统追踪涉及的 内容非常多．故感染控制追踪必须在评估时间至少 持续３天的医疗机构内进行，通常是在对较大医院 进行评估时采用。所有讨论主题的目标是确定该机 构感染控制的流程和能力，并进一步识别优势和风 险点，决断消除风险的优先措施。感染控制系统追 踪通常以对发热病人、术后感染病人、因感染被隔离 病人的个案追踪为基础，以有利于评估者客观评估 医院在遵循感染控制标准方面的达标程度，并确认 需要进一步探查的感染控制问题。 万方数据
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机构类型
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临床／服务团队（ＣＳＧｓ）心脏外科 优先关注内容（ＰＦＡｓ） 重点项目 感染控制、病情评估、员工配备、服务能力 在医院的主要的外科手术程序。心脏手术 的主要项目 追踪途径
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１ｉ
・既定系统要素・个案系统要素
依次为急诊、心导管室、手术室、麻醉恢复
ａｕｔｈｏｒｓ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｈｉｓ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ
ｃａｓｅ
ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｔｈｅｏｒｙ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｒａｃｅｒ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ．Ｂｙ ｍｅｓｎｓ ｏｆ
ｓｔｕｄｙ．ｃ＿，ｓｓｅ ｔｒａｃｉｎｇ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ
ａｓｐｅｃｔｓ
表２
某医疗机构门诊手术中心进行系统追踪的案例描述
具体描述 感染控制系统追踪 门诊手术中心
ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ
［Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ］Ｔｒａｃｅｒ
ｐｒｏｖｅｍｅｎｔ
ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ；
Ｍｅｄｉｃａｌ
ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ；
Ａｐｐｒａｉｓａｌ；
Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍ－
１９８９年卫生部发布了《关于实施医院分级管理 的通知》，第一周期医院等级评审工作一直运行至 １９９８年并由卫生部下文暂停。２０１１年４月，卫生部 正式公布了《三级综合医院评价标准（２０１１年版）》 （卫医管发Ｃ２０１１３３３号），新一轮医院评价工作将全 面展开。三十多年来，医院等级评审工作在加强医 院宏观管理、提升医疗服务水平等方面，取得了明显 的成效。但在评审过程中也出现了一些问题，如医 院方面搞形式主义、重“硬件”轻“软件”、盲目扩大规 模等；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；评审结 果缺乏公平性和公正性等。如何在新一轮医院评审 工作中实现客观、科学、公平的评价，是一个亟待解 决的难题［卜２Ｉ。在医院评价过程中，应用追踪方法学 能在一定程度上有效避免上述存在的问题。