病历书写常见错误

病历书写常见问题——中国政法大学赵卯生教授第一、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

第二、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。

第三、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

第四、病历涂改错误《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

第五、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。

第六、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……合法病历书写规范一、病历合法合规的六要素：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。

病历的关键部分有两点。

（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。

（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。

以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。

2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。

病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。

2、不分段落。

3、内容不全。

①有诊断、无体征，也无病史。

②出院证中无入院诊断。

二、遗漏1、漏字、句、行、段。

漏书写时间。

2、漏填项目。

3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。

4、漏重要的阴性体征和次要诊断。

5、漏检查单位和检查日期。

6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。

8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。

9、各种签名遗漏。

三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。

常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。

2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。

3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。

4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。

5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。

四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。

五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。

六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。

七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。

病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。

然而，在实际应用中，我们常常会发现病历填写存在不规范的问题，给医疗质量带来一定的隐患。

本文将探讨病历填写不规范的问题，并提出相应的整改措施。

一、病历填写不规范的问题1. 缺少必要的信息：有些医生在填写病历时，只注重主要病情，忽略了一些重要的背景信息，如患者过敏史、既往病史等。

这将给后续的治疗和用药带来困扰，增加了医疗风险。

2. 记录不准确：有时医生在记录病历时，往往出现笔误、概念错误等问题。

这会导致后续医护人员对病情的理解出现偏差，给诊疗带来困扰，甚至可能造成患者的不适或安全事故。

3. 信息重复或重叠：有些医生在填写病历时，常常出现信息重复或重叠的情况，导致病历冗长而混乱，增加了医护人员阅读和理解的困难。

4. 用词不规范：病历中应使用准确、规范的词汇，但有些医生在填写病历时使用了一些俚语或不专业的词汇，导致后续医护人员难以理解或误解病情。

5. 缺少具体的治疗计划：有些病历中，医生只简单记录患者病情，而没有提出具体的治疗计划和建议。

这样会给后续医生带来困扰，无法有效展开治疗工作。

二、整改措施为了解决病历填写不规范的问题，我们应采取以下整改措施：1. 加强医生培训：医疗机构应定期开展医生培训，重点强调病历填写的规范性和重要性。

通过培训，提高医生对病历填写的注意力，增强规范意识。

2. 提供规范的模板：医疗机构应制定统一的病历填写模板，明确各项内容的要求和顺序，避免信息的缺失和重复。

医生在填写病历时可以依照模板进行操作，提高填写的准确性和规范性。

3. 引入信息化系统：建立完善的电子病历系统，将病历填写转为电子化操作，减少人工录入错误和病历丢失的风险。

同时，电子病历系统可以提供自动校验和检查机制，帮助医生及时发现并改正填写错误。

4. 加强质控审核：医疗机构应设立专门的质控部门，对医生填写的病历进行审核和评估。

病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误病历是医疗服务过程中不可或缺的一环，它记录着病人的病情、治疗过程以及医生的诊断和建议。

然而，在实际应用中，病历中常常出现手写错误的问题，给医疗工作带来了一定的困扰和风险。

本文将针对病历中的手写错误问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期改进病历质量，提升医疗服务水平。

一、病历中手写错误的问题1. 错别字和拼写错误：医生在忙于临床工作的同时，可能会出现手写错误的情况，如错别字和拼写错误。

2. 数字和符号混淆：医疗过程中，数字和符号的使用非常频繁，医生在填写病历时，可能会因为匆忙或判断错误而混淆数字和符号，导致病历信息错误。

3. 笔迹不清晰：一些医生的书写习惯可能较为潦草，导致病历中的文字不清晰，造成信息的模糊或者无法辨认。

4. 物理损坏：由于病历的长期保存或者频繁查阅，纸质病历可能会出现损坏、折叠或污渍等情况，导致手写文字无法阅读。

二、整改措施及建议为了解决病历中手写错误的问题，我们可以采取以下整改措施：1. 推广电子病历系统：电子病历系统可以有效减少手写错误，提高病历质量。

医院可以投资购买专业的电子病历系统，并开展培训，让医生逐步习惯使用电子病历记录。

2. 规范医生书写：医院可以组织培训，加强医生的书写规范，教授正确的字体书写技巧和速度掌握，保证病历中的文字清晰可辨。

3. 引入文字识别技术：借助文字识别技术，可以将纸质病历转换为电子版，提高文字识别和整理的准确性，减少手写错误对病历质量的影响。

4. 加强病历质量监控：医院应设立病历质量监控岗位或委员会，定期对医生的病历进行审核和评估，及时发现和纠正手写错误。

5. 建立数字签名系统：医生在填写病历时，可以通过数字签名系统对病历进行认证，避免病历篡改或者错误信息的产生，保证病历的真实性和准确性。

6. 加强纸质病历的保护：对于纸质病历，医院应设立病历保护区域或档案室，定期整理、分类和存放病历，避免物理损坏对病历信息的影响。

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。

2、不分段落。

3、内容不全。

①有诊断、无体征，也无病史。

②出院证中无入院诊断。

二、遗漏1、漏字、句、行、段。

漏书写时间。

2、漏填项目。

3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。

4、漏重要的阴性体征和次要诊断。

5、漏检查单位和检查日期。

6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。

8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。

9、各种签名遗漏。

三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。

常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。

2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。

3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。

4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。

5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。

四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。

五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。

六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。

七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。

病历记录中的常见错误与避免策略病历记录在医疗保健过程中起着至关重要的作用，它不仅是医生和患者之间交流的重要工具，还是诊断、治疗及研究的重要依据。

然而，由于病历记录的复杂性和繁琐性，常常存在一些错误，可能对患者的健康造成不良影响。

本文将探讨病历记录中的常见错误，并提出相应的避免策略。

错误一：不完整或缺失的信息病历记录中不完整或缺失的信息可能导致诊断错误、治疗延误或过度治疗等问题。

常见的情况包括：1. 病史不详：病历记录中缺乏患者的详细病史，如既往疾病史、用药史、手术史等。

解决办法是医生在患者就诊时，要细致询问和记录患者的病史信息，并及时更新。

2. 检查结果遗漏：医生未将各类检查结果完整地记录在病历上，如实验室检查、影像学检查等。

为避免此类错误，医生需要仔细审查所有检查结果，并将其准确地反映在病历中。

3. 过时或错误的医嘱：医生在病历记录中，可能会出现过时、错误甚至相互矛盾的医嘱。

这种情况下，医生需要仔细核对并修正不准确的医嘱，以提高治疗效果和安全性。

错误二：模糊或不准确的语言表达病历记录中的模糊或不准确的语言表达可能导致交流障碍、误解和诊疗错误。

常见的语言问题包括：1. 用词不规范：医生在病历记录中使用一些模糊不清或专业术语，患者可能无法理解。

建议医生使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写。

2. 否定性表达不清：医生在诊断或评估中使用否定性语句时，可能导致患者或其他医生的误解。

为避免这种情况，医生应该使用肯定性语句，并清楚地说明诊断或评估的结果。

3. 缺乏明确的时间表达：在病历记录中，医生可能没有准确地记录治疗或观察的时间点。

要解决这个问题，医生需要及时记录和更新治疗或观察的时间，以确保患者的治疗进展得到准确评估。

错误三：不正确的文书格式和组织结构病历记录的格式和组织结构对于医生和其他医疗保健工作者来说至关重要，它们可以提高信息传递的清晰性和准确性。

常见的格式和组织错误包括：1. 无序的信息排列：病历记录中的信息排列无序会导致医生难以从中获取所需信息。

病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。

5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脱部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部。

病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。

2、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。

对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。

发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。

如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。

3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。

4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。

2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。

五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。

睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。

2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。

3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。

4、发病后治疗中的药物剂量不详。

5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。

6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。

7、入院记录时间和病历书写时间不符。

七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。

存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。

八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。

并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。

2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。