病历书写中的常见错误

病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。

以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。

我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。

我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。

我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。

我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。

我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

病历书写常见问题——中国政法大学赵卯生教授第一、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

第二、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。

第三、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

第四、病历涂改错误《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

第五、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。

第六、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……合法病历书写规范一、病历合法合规的六要素：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。

病历的关键部分有两点。

（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。

（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。

以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。

2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。

病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。

病案书写常见错误汇总分析病案书写常见错误及缺陷具体表现1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。

病案书写常见错误及缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。

住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。

分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。

而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。

仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。

1、主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。

主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。

2、标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。

3、出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。

便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

4、其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。

因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。

为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。

一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。

这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。

2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。

这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。

3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。

然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。

4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。

二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。

培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。

通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。

2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。

医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。

3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。

通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。

4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。

可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。

如：用汉语拼音填写。

三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。

因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。

2、格式错误。

病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。

3、错别字和语病。

一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细。

现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。

3、体格检查记录不完整。

体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。

4、辅助检查结果未记录。

病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。

部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。

2、诊断名称不规范。

诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。

3、鉴别诊断不充分。

在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。

（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。

治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。

病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和疾病的诊断都起着至关重要的作用。

然而，在实际工作中，病历中可能存在一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的治疗效果。

因此，及时发现病历问题并采取整改措施是非常必要的。

一、病历问题反馈1.1 病历内容不完整病历中的内容不完整是一个常见的问题，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响到治疗效果。

1.2 病历中的错误信息有时候病历中会出现错误信息，比如患者的年龄、病史等，这会给医生带来误导，影响到治疗方案的制定。

1.3 病历书写不规范病历的书写不规范可能会导致信息混乱，医生难以理解，从而影响到治疗效果。

二、整改措施2.1 定期组织病历质量检查医院可以定期组织病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。

2.2 加强医生培训医院可以加强医生的培训，提高医生的病历书写水平，确保病历的规范性和准确性。

2.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历书写错误和不规范的情况，提高病历的质量和准确性。

三、建立反馈机制3.1 设立专门的病历问题反馈渠道医院可以设立专门的病历问题反馈渠道，让医护人员及时反馈问题，以便及时整改。

3.2 加强沟通协调医院可以加强医护人员之间的沟通协调，及时沟通病历问题，并共同商讨解决方案。

3.3 定期召开病历质量会议定期召开病历质量会议，总结问题，提出改进意见，确保病历质量得到有效提升。

四、建立激励机制4.1 建立病历质量考核制度医院可以建立病历质量考核制度，对医护人员的病历质量进行考核，对表现优秀者给予奖励。

4.2 设立病历质量奖励机制设立病历质量奖励机制，对病历质量优秀的医护人员进行奖励，激励医护人员提高病历质量。

4.3 加强病历质量宣传教育加强对病历质量的宣传教育，提高医护人员对病历质量的重视程度，促进病历质量的提升。

五、总结病历问题反馈及整改措施是医院提高医疗质量的重要环节，通过建立反馈机制、整改措施和激励机制，可以有效提升病历质量，保障患者的治疗效果和医疗安全。

病历书写常见问题及改进措施总病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有不可忽视的作用。

然而，目前医生在病历书写中常常存在一些常见问题，如信息不准确、记录不完整、用词不规范等，这些问题会影响医疗质量和沟通效果。

为了改进这些问题，本文将对病历书写中的常见问题进行总结，并提出相应的改进措施。

一、信息不准确许多医生在忙碌的工作环境中容易出现信息不准确的问题。

病历中的信息不准确可能导致诊断错误和错误的治疗方案。

为了解决这个问题，医生需要在记录病历时保持专注，尽量减少干扰和中断。

同时，医生需要与患者进行充分的沟通，确保正确理解患者的主诉和症状。

在记录过程中，医生应遵循标准化的书写格式，将重要的信息清晰地记录下来。

二、记录不完整记录不完整是病历书写中常见的问题之一。

许多医生在忙碌的工作环境中可能会遗漏某些重要信息。

为了解决记录不完整的问题，医生需要在书写病历前进行充分的信息收集和患者评估，确保记录到所有必要的信息。

此外，医生还需注意将患者的病史、体格检查、实验室检查结果、诊断和治疗计划等信息逐一记录，确保病历的完整性。

三、用词不规范用词不规范是病历书写中常见问题之一。

医学术语繁多且复杂，医生在书写病历时往往会使用一些专业术语。

然而，使用过多的专业术语可能导致患者和其他医护人员的难以理解。

为了解决这个问题，医生应尽量使用通俗易懂的语言来描述病情和诊断结果。

如果一些专业术语无法避免使用，医生应该解释清楚这些术语的意思，以便患者和其他医护人员能够理解。

四、医生个人偏好每个医生都有自己的习惯和偏好，在病历书写时也可能出现个人偏好的问题。

一些医生可能倾向于记录一些主观的评价，而忽略了客观的病情描述。

为了改善这个问题，医生应遵循病历书写的规范要求，将客观的病情描述和检查结果作为主要内容，减少个人主观评价的记录。

此外，医生还需注意书写的客观性和中立性，不应夸大或低估病情。

总之，病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。

本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。

2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。

3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。

（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。

2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。

3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。

4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。

5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。

6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。

（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。

病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。

如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。

3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。

4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。

2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。

五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。

睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。

2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。

3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。

4、发病后治疗中的药物剂量不详。

5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。

6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。

7、入院记录时间和病历书写时间不符。

七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。

存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。

八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。

并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。

2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。