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护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。
案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
临床护理安全经典案例分析汇总案例一：输液误输分析：输液误输是一种严重的医疗事件，可能导致患者因生理盐水而引起血液渗透性失衡，并产生不良反应。
造成这种误输的原因可能有多种，如护士疏忽、医嘱模糊等。
为了避免这种情况的发生，护士需要严格按照医嘱执行，并在输液过程中注意患者的身体反应，及时发现异常情况。
案例二：坠床事件医院一名65岁女性患者由于大腿骨折住院，住院期间需要行手术治疗。
术前患者情绪较为紧张，半夜起床时，摔倒在地。
护士及时发现，将患者安全送回床位，但患者受到了不同程度的伤害。
该案例是坠床事件引发的临床护理安全事件。
分析：坠床事件是院内常见的临床护理安全事件之一，尤其是老年患者更容易发生。
护士在患者手术前需要对其情绪进行适当的调节，减少紧张和恐惧感。
在患者起床时，护士应提前了解患者的行动能力，帮助患者进行站立和行走。
案例三：药物滞留引发并发症医院一名45岁女性患者接受术后治疗，因持续出血需输注止血药物。
在术后输液过程中，护士按照医嘱给药，但未注意到注射器中残留的空气泡。
患者接受治疗后，出现了严重的心肌梗塞症状。
该案例是药物滞留引发的临床护理安全事件。
分析：药物滞留造成的并发症是可能引起严重后果的一种情况。
护士在给药之前需要检查注射器和输液管路中的空气泡，确保给药的安全性。
在给药后，护士还需要观察患者的反应，即刻给予处理。
案例四：病人弄丢病历医院一名患者因子宫肌瘤住院，期间需要进行多次检查和手术。
其中一次手术后，护士将病历放在患者床头，患者临时离床时病历不见了。
由于病历中含有患者隐私信息，导致了严重后果。
该案例是病人弄丢病历引发的临床护理安全事件。
分析：患者病历的管理是临床护理中必须重视的工作。
护士在患者操作后应及时整理病历，妥善保管，并做好标注。
病历的遗失可能会导致患者的隐私信息泄露，甚至引发法律纠纷。
综上所述，临床护理安全是医疗中非常重要的一环，护士在工作中需要高度重视，时刻保护患者的生命安全。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施临床护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接关系到患者的生命安全和生活质量。
下面是15个临床护理安全案例分析，以及吸取的教训和整改措施。
案例一：患者在输液过程中发生药物过敏反应，导致呼吸困难和休克。
教训：护士在输液前应详细询问患者的药物过敏史，并进行过敏试验。
输液过程中应密切观察患者的病情变化，一旦出现过敏反应，应立即采取紧急措施。
整改措施：加强护士对药物过敏反应的培训，完善过敏试验流程，提高护理人员对过敏反应的识别和处理能力。
案例二：患者在手术过程中发生意外伤害，导致术后感染和功能障碍。
教训：手术室护理人员应严格执行手术安全核查制度，确保患者身份和手术部位的正确性。
术中应严格无菌操作，预防感染的发生。
整改措施：加强手术室护理人员的安全意识和无菌操作培训，完善手术安全核查流程，提高手术室护理质量。
案例三：患者在监护室发生坠床，导致骨折和头部外伤。
教训：护理人员应加强病房安全管理，确保床栏杆稳固，防止患者坠床。
同时，应加强患者的巡视，及时发现并解决潜在的安全隐患。
整改措施：提高护理人员的安全管理意识，加强病房硬件设施的检查和维护，确保患者的安全。
案例四：患者在卫生间发生跌倒，导致头部出血和骨折。
教训：护理人员应加强患者的安全教育，提醒患者注意卫生间地面湿滑，避免跌倒。
同时，应在卫生间设置防滑垫和扶手，提高患者的安全防护能力。
整改措施：加强护理人员的安全教育意识，完善卫生间安全设施，提高患者的安全防护意识。
案例五：患者在住院期间发生压疮，导致感染和疼痛。
教训：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，采取有效的预防措施，避免压疮的发生。
对于已发生压疮的患者，应给予及时的治疗和护理。
整改措施：加强护理人员对压疮预防和治疗的培训，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。
案例六：患者在用药过程中发生药物相互作用，导致不良反应。
教训：护理人员在给药前应仔细询问患者的用药史，了解患者的药物过敏情况和药物相互作用的可能性。
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训并提出整改措施。
案例一：输血错误导致血型不符分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。
教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。
整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。
案例二：护理记录错误导致药物过敏反应分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。
教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。
整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。
案例三：手术工具遗留在患者体内分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。
教训：手术结束后应进行正确的工具统计。
整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。
案例四：输液管路污染导致感染分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。
教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。
案例五：病人滑倒摔伤分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。
教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。
案例六：误咽异物分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。
教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。
整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。
案例七：患者用药错误分析：患者自己错误地服用了他人的药物。
教训：护士应加强患者的用药教育和指导。
整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。
案例八：药品配伍错误导致不良反应分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。
教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
整改措施：建立药品配伍的检查流程和标准操作指南，并进行护士的培训。
护理安全警示教育案例一、案例一，药物管理错误。
在医院护理工作中，药物管理是一项非常重要的工作。
然而，在实际工作中，由于疏忽或者匆忙，护士可能会出现药物管理错误的情况。
比如，将药物给错病人，或者给错剂量等。
这种错误可能会对患者造成严重的健康风险，甚至危及生命。
针对这种情况，我们可以通过护理安全警示教育来加强护士的药物管理意识。
可以通过讲解实际案例，告诉护士们药物管理错误的严重后果，以及如何避免这种错误。
同时，也可以通过模拟演练等方式，让护士们更加熟悉药物管理的流程，提高他们的专业技能和责任意识。
二、案例二，跌倒和滑倒事件。
在医院护理工作中，患者跌倒和滑倒是比较常见的意外事件。
这些意外事件可能会给患者带来额外的伤害，甚至延长康复时间。
因此，预防和减少跌倒和滑倒事件是非常重要的。
通过护理安全警示教育，我们可以向护士们介绍一些实际案例，让他们了解跌倒和滑倒事件的危害性。
同时，也可以向他们传授一些预防跌倒和滑倒的方法，比如保持环境整洁、及时清理地面积水等。
通过这种教育，可以提高护士们对跌倒和滑倒事件的警惕性，减少这类意外事件的发生。
三、案例三，手术室感染事件。
在手术室工作中，感染事件是非常严重的问题。
一旦发生感染，不仅会影响患者的康复，还可能导致医疗纠纷。
因此，预防手术室感染是非常重要的。
通过护理安全警示教育，我们可以向护士们介绍一些实际案例，让他们了解手术室感染事件的危害性。
同时，也可以向他们传授一些预防感染的方法，比如严格执行无菌操作、定期消毒手术器械等。
通过这种教育，可以提高护士们对手术室感染的重视程度，减少这类意外事件的发生。
综上所述，护理安全警示教育案例是一种非常有效的教育方法，可以帮助护理人员更好地理解和应对各种护理安全问题。
通过实际案例的介绍和教育，可以提高护士们的专业技能和责任意识，减少护理安全问题的发生，保障患者的安全和健康。
希望各位护理人员能够重视护理安全警示教育，不断提升自身的护理水平，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
护理过程中错误事件的案例分析一、背景护理工作是医疗工作的重要组成部分，在医疗过程中起着举足轻重的作用。
然而，由于各种原因，护理过程中可能会发生错误事件，这些错误事件可能会对患者的健康和生命安全产生严重影响。
本报告通过分析护理过程中错误事件的典型案例，总结错误发生的原因及防范措施，以提高护理质量和患者满意度。
二、案例概述案例1：给药错误某三甲医院，一名护士为患者输注抗生素，由于未仔细核对患者信息和药物信息，将抗生素输给了错误的患者，导致患者出现严重的过敏反应。
案例2：护理记录错误某二级医院，一名护士在为患者更换床单后，未及时更新护理记录，导致下一班护士未能及时了解患者实际情况，为患者提供错误的护理服务。
案例3：跌倒坠床事件某康复医院，一名患者在病房内行走时，由于地面湿滑，加上护士未能及时发现并提醒患者，导致患者跌倒并发生骨折。
三、错误原因分析案例1：给药错误1. 护士未仔细核对患者信息和药物信息，说明护士在操作过程中存在疏忽大意。
2. 医院给药制度不完善，未能有效防范给药错误的发生。
案例2：护理记录错误1. 护士工作责任心不强，未能及时更新护理记录。
2. 医院护理管理体系不健全，未能对护理记录的及时更新进行有效监督。
案例3：跌倒坠床事件1. 护士对患者的安全防护意识不足，未能及时发现并提醒患者。
2. 医院病房环境管理不善，未能保持地面干燥，增加患者跌倒的风险。
四、防范措施及建议提高护士业务素质和责任心1. 加强护士的专业培训，提高其业务素质。
2. 强化护士的工作责任心，树立良好的职业道德。
完善医院管理制度1. 建立健全给药制度，加强对给药过程的监管。
2. 完善护理管理体系，加强对护理记录的监督。
改善医院环境1. 加强病房环境管理，保持地面干燥，降低患者跌倒风险。
2. 增加安全防护设施，如防滑垫、扶手等。
加强患者教育1. 加强对患者的安全教育，提高患者的安全防范意识。
2. 指导患者正确使用安全设施，如床档、呼叫器等。
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要环节。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训以及整改措施。
案例一：手术用具误用教训：护士应熟悉各类手术用具的正确使用方法。
整改措施：加强手术器械的培训和演习，提高护士的操作技能。
案例二：药物错误取用教训：护士应仔细核对患者的身份和医嘱，避免获取错误的药物。
整改措施：建立更加严格的药物管理制度，采用条码扫描等技术手段确保药物的正确使用。
案例三：跟踪监测不到位教训：护士应时刻关注患者的生命体征，并及时处理异常情况。
整改措施：建立完善的查房制度，加强对护士的监督和培训，确保跟踪监测工作的到位。
案例四：导管插入错误教训：护士应熟悉各类导管的正确插入方法，避免伤害患者。
整改措施：加强对导管插入技术的培训，严格按照操作规范进行操作，提高护士的技术水平。
案例五：院内感染控制不力教训：护士应严格执行院内感染控制制度，有效预防和控制院内感染的发生。
整改措施：加强院内感染控制知识的培训，建立严格的消毒制度和规范操作流程。
案例六：误诊误治教训：护士应充分了解患者的病史和病情，避免误诊误治。
整改措施：加强对患者病情评估和病史采集的培训，提高护士的诊疗水平。
案例七：患者滑倒摔伤教训：护士应保持环境整洁，及时清理地面上的杂物，预防患者滑倒摔伤。
整改措施：建立及时清理和消毒地面的制度，加强环境卫生管理，提高护士的责任心。
案例八：输血错误教训：护士应核对患者的身份和血液制品的准确性，避免输错血。
整改措施：建立严格的输血操作流程，加强护士的血型鉴定和验血知识培训。
案例九：误用医疗设备教训：护士应详细阅读医疗设备的使用说明书，避免误用。
整改措施：加强对医疗设备的操作培训，提高护士的使用技能。
案例十：患者身份受到侵犯教训：护士应严格保护患者的个人隐私，避免患者身份受到侵犯。
整改措施：加强对患者隐私保护意识的培训，建立完善的隐私保护制度。
案例十一：输液滞留教训：护士应注意输液情况，及时更换输液管，避免滞留导致感染。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
08案例八某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
09案例九某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
10案例十某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
11案例十一某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
12案例十二某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
13案例十三某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
14案例十四某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工某日上午，一位病人急诊就诊，医生匆忙开好医嘱后立即进入手术室进行手术。
中午时分，该病人输液结束，一名低年资护士检查治疗台和巡视卡时发现没有液体了，于是准备拔针。
但一名高年资护士发现这位病人是禁食病人，不可能输液结束，立即制止了拔针行为，并查看了病历。
结果发现医生开的液体量过少，于是立即通知医生进行补液。
这样，就避免了因补液量不足导致脱水的可能性。
原因分析：1.低年资护士缺乏临床经验。
2.护士只顾机械地执行医嘱，而不了解病人病情。
吸取教训及整改措施：1.对低年资护士进行严厉批评并要求写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2.护士应该掌握禁食病人的补液原则。
3.不要凭主观印象行事。
4.表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士没有详细掌握病人的病情。
5.加强低年资护士的专科知识培训。
案例四：某天中午，一名低年资护士接待了一名手术患者，发现该患者的液体快要输完了，于是立即更换了一瓶液体。
但她的同事，一名高年资护士，马上意识到：这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。
于是她赶紧跟过去，果然发现新护士离开后，病人输液管内进了一小段空气。
她立即关掉了补液，拿了一个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调整了滴速，从而避免了输液并发症的发生。
原因分析：1.低年资护士缺乏临床经验。
2.护士粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3.高年资护士具有强烈的责任心，值得表扬。
吸取教训及整改措施：1.在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2.加强低年资护士的专科知识培训。
3.低年资护士应向高年资护士研究，并请教。
案例五：病人___，38岁，诊断为颅底骨折。
2007年1月31日，一名护士在张贴补液时未严格执行查对原则，将29床患者的输液加药单张贴到了“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上。
输液结束后，空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现了这个问题。
原因分析：1.工作责任心不强，没有严格执行“四查七对”。
2.自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施：1.召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2.在执行任何操作时，不能违反操作原则。
3.切忌自信凭印象进行操作。
4、在中班护士张贴补液单后，上夜护士需要核对治疗单，并进行护士双人查对，确保无误后方可执行。
这是一项重要的程序，需要认真执行。
5、为了确保病人的安全，护士需要认真巡视病房，不仅要观察病情，还要再一次进行核对。
这是一项必要的步骤，不能忽视。
6、为了避免差错事故的发生，需要加强对护士专业技术的培训，并严格执行操作规程。
这是一项重要的措施，需要认真贯彻执行。
案例六：在2018年4月22日，患者因吞咽困难、饮水呛咳、不能进食，出现了严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，但当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。
然而，下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管。
然而，在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起了医疗纠纷。
原因分析：一是缺乏临床经验，二是护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化，三是心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施：一是上报护理部医务科，二是召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱，三是在病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解，四是在危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理，五是要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七：在2016年2月22日，值班护士错把10床___××的餐前胰岛素给11床___××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事。
护士们严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，没有造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析：一是当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度，二是当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施：一是上报护理部，通报此事，记录技术档案，二是召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷，三是每位护士认真研究护理规章制度及操作规程，从严要求自己，逢周一、周四组织研究护理规章制度，四是四查七对要牢记在心中，不能流于形式，胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
然而当晚，护士×××因为工作繁忙，没有在巡视卡上签名，导致第三瓶液体没有被及时停止输液，直到患儿出现不适症状后才发现错误。
经抢救无效，患儿不幸离世。
原因分析1、护士工作繁忙，缺乏安全意识。
2、未严格执行巡视卡签名制度。
吸取教训及整改措施1、对当班护士进行严格的岗前培训，提高安全意识。
2、加强护理监督检查，确保护士严格执行巡视卡签名制度。
3、在输液巡视卡上加强提示，提醒护士必须签名，落实责任。
4、组织全院护士进行安全知识培训，提高护理安全意识。
5、对于因工作繁忙而导致的错误，应增加护士的工作人员，减轻工作压力。
