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跟骨粉碎性骨折内固定治疗23例报告跟骨骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的2%，约占足跗骨骨折的60%，其中75%的骨折波及关节面的完整[1]。
由于跟骨解剖结构复杂，骨折类型多，骨折致残率高。
多年来对于跟骨骨折的治疗一直存有争议，我院自2007年至2010年采用解剖型钢板内固定治疗23例跟骨粉碎性骨折，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者23例，男性19例，女性4例。
患者年龄21～58岁，平均39岁。
17例高处坠落伤，6例车祸伤。
全部患者于术前查跟骨侧位，轴位X线片及CT扫描。
按Sander 分型[2]Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。
1.2 手术方法本组患者于腰硬联合麻醉下实施手术，患者取健侧卧位，气囊止血带止血。
采用改良的跟骨外侧“L”型切口全层切开皮肤、皮下及骨膜，沿骨膜下作锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，三枚克氏针于外踝、距骨和骰骨钻入，显露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，用骨膜剥离器撬起关节面，使关节面达到解剖复位，于跟骨后结节下穿入一枚斯氏针，撬拔复位，恢复bohler角及Gissane角并同时纠正跟骨内翻及增宽。
根据骨质压缩情况决定是否植骨。
骨折复位满意后克氏针临时固定，C型臂透视是否满意，必要时可在内侧作一小辅助切口帮助复位内侧骨折块。
最后选择大小合适的钢板固定。
放置引流，全层缝合。
1.3 术后处理术后加压包扎，不做外固定，抬高患肢。
根据引流量72小时内拔引流管。
及时换药保证敷料干燥，常规使用抗生素，使用七叶皂甙钠促进肿胀消退。
早期进行足趾及踝关节的主动锻炼，定期复查X线片，根据X线片情况3月后逐渐负重行走。
2 结果本组患者均获得随访，随访时间12到21个月，平均16个月。
术后X线片提示bohler角恢复正常17例，15～25度角5例，小于15度1例。
本组患者全部骨性愈合，愈合时间16周。
3例切口液化，予以换药后愈合，1例切口皮肤坏死，予以VSD技术引流植皮愈合。
钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折
摘要】目的观察跟骨粉碎性骨折的手术治疗方法及临床疗效。
方法2009年10
月~2014年08月，我院采用钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折27例。
结果术后随
访8~24个月，用Maryland足部评分系统评定疗效，优21例，良4例，可2例，差0例，优良率92.6%。
结论切开复位钢板内固定是治疗跟骨粉碎性骨折的一种
有效的治疗方法。
【关键词】跟骨粉碎性骨折钢板内固定
中图分类号：R687.3文献标识码：A
跟骨骨折，是足部常见骨折，占跗骨骨折的60-~65%，其中75%为关节内骨折。
因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织较少，易并发皮肤坏死等后遗症，预
后较差。
所以跟骨骨折的治疗标准有相当高的要求，近年来对跟骨骨折进行切开
复位钢板内固定被广泛应用[1]。
2009年10月~2014年08月，我科采用钢板内固
定治疗跟骨粉碎性骨折27例，取得了满意的疗效。
现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组27例，男21例,女6例,年龄26~54岁。
左侧15例,右侧12例。
27例患者均行跟骨侧位、轴位X线及三维CT检查。
按Sander分型[2]：Ⅱ型16例，Ⅲ型11例。
手术时间为受伤后7~14天。
1.3手术方法采用腰硬联合麻醉或全麻。
本组病例均在止血带下施术，均选
用跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤、皮下组织，沿跟骨外侧壁向近端锐性剥离，用3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨，折弯牵开软组织，显露跟骨外侧壁、距下关节面及跟骰关节面。
同时显露骨折断端，清除关节腔血凝块及软组织，用剥离子撬起跟骨外侧壁，显露关节面的骨折，然后直视下复位骨折端。
于跟骨
节节处打入Schanz针，顶起塌陷的关节面，以恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，从而恢复Bohler’s角和Gissane’s角。
然后复位跟骨外侧壁碎骨块，并
给以对向挤压复位，恢复跟骨的高度及宽度，用克氏针临时固定。
C型臂X光机
透视见Bohler’s角和Gissane’s角良好，关节面平整，根据骨折情况选择跟骨接骨板，经适当塑形后，用螺钉固定于骨折断端。
骨折固定完成后，用C型臂X光机
再次透视证实骨折复位满意内固定合适后，冲洗切口，术腔放置引流管1根，逐
层缝合切口，加压包扎。
1.4术后处理术后常规应用抗生素24~48小时。
患肢抬高，给以甘露醇、七
叶皂苷等脱水消肿药物应用。
术后第2天即行髋关节、膝关节主动活动，及足趾
关节主动屈伸活动锻炼。
术后48小时内拔除，2周后拆线。
根据骨折愈合情况，
术后10~12周逐渐下地负重活动。
2结果
本组27例均经切开复位钢板内固定，术后随访平均10个月。
用Maryland
足部评分系统[2]评定疗效：优21例；良4例，可2例，优良率92.6%。
其中有1
例发生皮缘坏死，经红外线照射、换药后愈合。
3讨论
3.1手术治疗的必要性跟骨是足弓的重要组成部分。
侧位X-Ray片Gissane’s
角正常125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
跟隆结节角（Bohler’s角）：正常27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。
基于生物力学和临床的研究，跟
骨骨折的复位固定应满足以下原则[3]:(1)准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖
复位；(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；(4)恢复Gissane’s角、Bohler’s角和后足的负重轴线。
另外，内固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。
因此，对涉及关节面的粉碎性骨折，应采取积极的手术治疗。
钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，效果肯定[4]。
3.2手术指征：俞光荣等[5]主张跟骨骨折的手术适应症：1)关节面不平整,台阶≥1mm；2)跟骨长度短缩明显；3)跟骨宽度增加≥1cm；4)跟骨高度降低超过
1.5cm；5)Bohler‘s角≤15°；6)Gissane角≤90°或≥130°；7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；9)跟骨宽度增加影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动；10)跟骨轴位X线片示内翻成角≥5°,外翻≥10°。
3.3手术时机的选择：本组患者均在伤后7～14天手术，此时患者皮肤肿胀减轻，软组织条件改善，可减少术后皮肤坏死的发生率。
3.4手术技巧a手术应尽量遵循微创和无创操作原则，尽量少剥离软组织，间接复位骨折块；b切开剥离外侧皮瓣时，避免使用拉钩，以免导致切口皮肤坏死；c骨折复位时应首先恢复关节面的平整及跟骨的高度，透视跟骨侧位Gissane 角、Bohler’s角和后足的负重轴线是否恢复；d对于矢状面的骨折，应给以对向挤压，以恢复跟骨的高度及宽度；e骨折复位后如有少许骨缺损者，一般不考虑植骨，因跟骨血运丰富，很容易愈合，Longino[6]于2001年的前瞻性随机研究显示,植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。
国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位时应植骨；f选择骨皮质相对完整，骨质较多的部位进钉，并力求术中钻孔一次成功，以免影响螺钉的把持力。
对于不稳定的碎骨块可结合应用克氏针加强内固定。
跟骨骨折是临床常见的、相对复杂的骨折，手术治疗的常见并发症是切口并发症，但只要把握好手术时机、术中轻柔操作、并做好术后引流，都可以减少其发生率，本组发生1例皮缘坏死，其余患者切口均甲级愈合。
外侧入路钢板内固定能较好的复位、固定骨折端，术后不需外固定。
本组无一例发生钢板折断和松动或骨折不愈合。
取得了满意的治疗效果。
参考文献
[1]朱仕文，杨明辉，武勇，等.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J]。
中华创伤骨科杂志，2006,5:472-473.
[2]SandersR,FortinP,DiPasqualeA,etal.Operativetreatmentin120displacedintra-articularcalcanealfractures:resultsusingaprog-nosticcomputedtomographyscanclassification.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):87-95.
[3]俞光荣,梅炯,朱辉,等.伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂
志,2004,24:15-18.
[4]陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J]。
中华创伤骨科杂志，2004,6:141-144.
[5]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134.
[6]LonginoD,BuckleyRE.Bonegraftintheoperativetreatmentofdisplacedintraarticularcalc anealfractures:isithelpful?JOrthopTrauma,2001,15:280-286.。
