2019版泌尿系结核诊疗指南_图文.ppt

尿沉渣涂片
G+、G-细菌
抗酸杆菌
普通尿培养
（＋）
（—）
晨尿结核菌培养
（—）
（＋）
血清结核菌抗体测定 （－）
（＋）
ＩＶＰ
复杂性尿感可有结石 尿路畸形等
肾实质虫蚀 性缺损
（ 干酪坏死）
肾结核的治疗
（一）全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗 体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括 肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。 （二）抗结核药物治疗 （三）手术治疗
核基本得到控制。
肾结核并发症的处理
【膀胱挛缩】
往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。手术治 疗的方法有以下几种：
膀胱扩大手术：采用的材料为回盲肠或结肠
尿流改道手术：对尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱 扩大手术，而应行尿流改道术
术前患者至少接受4周的抗结核药物治疗
肾结核并发症的处理
结核性膀胱挛缩，对侧肾积水
泌尿系结核
概述
泌尿系统结核是全身结核病的一部分，多数 继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节 结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前 列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。
泌尿系结核分类：
肾结核 输尿管结核 膀胱结核 尿道结核 生殖系结核（前列腺、精囊、输精管、 附睾结核）
肾结核
【传播途径】
二、附睾结核
【临床表现】
附睾结核主要表现为附睾肿大，形成 坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。 因此，患者常在无意中发现。少数病例可 急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢 性。
肾结核的诊断
（二）尿液检查
1.尿常规：尿液经常呈酸性反应，在大多数病人显微 镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。

病变向下蔓延，可引起输尿管结核。输尿管 受累致管壁增厚、僵直、管腔狭窄或闭塞。
向下累及膀胱，引起粘膜弥漫性炎症，出现 充血，水肿，进一步发展形成结核结节。结节互 相融合，干酪化形成溃疡。病变侵及肌层，引起 纤维化，使膀胱挛缩变小（结核性小膀胱）。
2、临床表现
泌尿系结核多见于20-40岁，男性发病率明显高于女 性。 病变局限于肾皮质时，大多数无临床症状，仅 尿中可查到结核杆菌。病变达肾盂后，可出现尿频， 尿急，血尿或脓尿。全身症状有低热，乏力，贫血， 消瘦等。
CT表现
（1）肾脏外形改变： 早期：无改变 进展：肾包膜凹凸不平
若肾盂肾盏积水，肾脏体积增大变形 晚期：肾弥漫钙化、肾自截则肾影缩小 （2）肾实质内低密度灶：
肾实质内单发或多发囊状低密度区，围绕肾盂 呈花瓣状排列。
（结核性空洞，可见造影剂进入）
男，54岁，反复右腰部疼痛
32岁，女，腰酸痛3月 B超示双肾积水
肾结核X线表现
平片：诊断价值有限 可无异常，有时见肾实质内云絮状或环状钙
化，甚至全肾钙化。
肾结核X线表现
尿路造影： 1.早期病变局限在肾实质时，表现正常。 2.当肾实质空洞与肾小盏相通时,显示小盏外侧 有一团造影剂与之相连, 肾盏肾盂边缘不整如 虫蚀状改变。 3.病变进展,造成肾盏、肾盂广泛破坏或肾盂积 脓时，排泄性尿路造影常不显影, 逆行尿路造 影显示肾盂、肾盏及空洞形成一扩大而不规则 的空腔。
双肾结核，左肾无功能
男，47岁，体检发现右肾萎缩
CT表现
（4）钙化：50%肾结核可见钙化 钙化形式多样： 1）不规则点、弧形钙化，为坏死空洞壁上的钙质 沉积所致。 2）叶状分布钙化，为干酪坏死病灶钙质沉积。 3）肾弥漫钙化
（1）坏死空洞壁上的钙质沉积

研究热点与方向
早期诊断：开发新的诊断方法和技 术，提高诊断准确性和效率
药物治疗：研究新型抗结核药物， 提高疗效和降低副作用
手术治疗：研究新的手术方法和技 术，提高手术成功率和降低并发症
免疫治疗：研究免疫疗法在泌尿系 统结核治疗中的应用和效果
综合治疗：研究综合治疗方案，提 高治疗效果和降低复发率
预防措施：研究预防泌尿系统结核 的方法和策略，降低发病率
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药物治疗
抗结核药物：异 烟肼、利福平、 吡嗪酰胺等
药物剂量：根据 病情和患者体质 调整
药物疗程：一般 需要6-12个月
药物副作用：注 意监测肝功能、 肾功能等指标
手术治疗
手术适应症：泌 尿系统结核病灶 明显，药物治疗 效果不佳
手术方式：肾切 除术、输尿管切 除术、膀胱切除 术等
手术目的：清除 病灶，防止结核 扩散
预防措施： 提高公众 意识、加 强卫生保 健等
案例应用与推广价值
案例分析：通过 实际病例，了解 泌尿系统结核的 诊断和治疗方法
推广价值：提高 医生对泌尿系统 结核的认识，提 高诊断和治疗水 平
临床应用：为医 生提供实际病例 参考，提高诊断 和治疗效果
科研价值：为科 研人员提供研究 素材，推动泌尿 系统结核的研究 进展
泌尿系统结核的科研进展与展望
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科研现状与成果
科研现状： 目前对泌尿 系统结核的 研究主要集 中在诊断、 治疗和预防 方面
诊断方法： 包括影像学 检查、尿液 检查、病理 学检查等
治疗方法： 包括药物治 疗、手术治 疗等
预防措施： 包括加强个 人卫生、提 高免疫力等
科研成果： 近年来，泌 尿系统结核 的诊断和治 疗取得了显 著进展，提 高了患者的 生存率和生 活质量。

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肾结核的治疗
【常用抗结核药物】
链霉素：成人普通剂量每日1.0g，分2次肌注
异烟肼（雷米封）：一般用药剂量以每日300mg，一次服用为 宜★
乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：一般用量为每日600mg， 分3次口服
利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600～900mg，分1～2 次空腹服用★
尿流改道手术：对尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱 扩大手术，而应行尿流改道术
术前患者至少接受4周的抗结核药物治疗
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肾结核并发症的处理
结核性膀胱挛缩，对侧肾积水
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肾结核并发症的处理
【肾结核对侧肾积水】
1.对侧肾积水较轻，肾功能基本正常且结核肾脏无功能时， 可在抗结核治疗至少2-4周后先行结核肾切除，待膀胱 结核好转后，再处理对侧肾积水
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肾结核的治疗
1.全肾切除术
（1）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围 较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。 ③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另 一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采 用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。
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肾结核的治疗
【围手术期抗结核药物的应用】 异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，
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肾结核
【发病机制】
病理性肾结核： 机体抵抗力正常的情况下，结核杆菌感染3-4周后，
细胞免疫及迟发型变态反应建立，多数结核菌被杀死， 病灶相继吸收愈合，病变轻微，不出现临床症状，仅可 引起结核菌尿。
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肾结核
【发病机制】
临床肾结核： 少数病理性肾结核在全身或局部抵抗力低下时，残
留病灶中的结核杆菌增殖，并进而发展为肾髓质结核， 由于机体已感染致敏，组织破坏显著，出现轻重不一的 临床症状，称为“临床肾结核”。

泌尿、男生殖系统 结核
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一、概论
❖ 1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性 病变。 2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分， 以肾结核为最常见。 结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核； (2)也可通过尿液可引起泌尿系其它器官 及生殖系统结核。
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感染途径
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非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶
段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发
生。最主要是肾结核的尿中可以找见
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抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性
治疗 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时 应注意全身治疗,包括营养、休息、环
境、避免劳累等。
1.药物治疗
适应证：
主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而 影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见 一、两个肾盏呈不规则虫蛀状
侧肾积水,静脉尿路造影显影不良
时,CT、MRI可能有助于确定诊断
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3膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结
节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病 变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围 较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿 瘤,必要时取活组织检查明确诊断。 病侧输尿管口可呈“洞穴”状,有时可 见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于 50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜
为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样
4.腰痛和肿块。
腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨
大肾积水时,腰部可触2及021 肿块。
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5.男性生殖系统结核临床表现 最明显是附睾结核,附睾可触
及不规则硬块。输精管结核病变时, 变得粗硬并呈"串珠"样改变。

补充
泌尿系结核早期症状不典型，易误 诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱 时才出现典型的临床症状：尿频、尿 急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重 减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功 能丧失才得以确诊 。
诊断
1. 病史 临床表现 2. 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。
大量脓球，普通培养无细菌生长。 3. 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 4. 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输
3月24日－世界防治结核病日
怀念！
一些名人 Be killed by 结核
病理学
肾结核－最常见的肺外器官结核病。 最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型
的粟粒性结核灶。 进行性发展－病灶融合，累及肾髓质、蔓
延到肾盏 、 肾盂，引起症状。 后期－发生纤维化（机体对损害的修复性反
应）及钙化。 严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加
病理学
尿道结核：溃疡 纤维化 狭 窄。
尿道狭窄，排尿困难。
泌尿系结核临床表现
1. 20~40岁青壮年 ，男多于女。早期无 症状，尿中有少量红细胞和白细胞， 尿找结核杆菌。
2. 尿频 ，尿急，尿痛。 3. 血尿 ，脓尿。 4. 肾区疼痛 ，肿块。 5. 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦
食欲不振 血沉快。
泌尿系结核诊疗指南
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
重，引起“肾自截”。
感染→出现症状

诊断手段
CT:（推荐，临床诊断“金标准”）。 在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超 声和静脉肾盂造影。对于发现钙化灶更 为敏感。三维重建后可以清晰显示整个 泌尿系统轮廓，准备判断肾脏、输尿管、 膀胱及其周围组织结构的变化。
诊断手段
膀胱镜检查：膀胱镜下可见浅黄色 的粟粒样结核结节，多散在与输尿管口 附近及膀胱三角区，可伴有粘膜充血、 水肿、溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改 变。输尿管口常变形呈洞穴状，必要时 作逆行输尿管插管以收集尿液检查并作 造影。当膀胱挛缩至容量小于100ml或 膀胱急性炎症时不应作膀胱镜检查。
输尿管整形手术：1.UPJO2.输尿管中下段梗阻3.壁间 段狭窄。
膀胱扩大术：膀胱结核，肌酐清除率不小于15ml/min， 可行扩大术。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜 行肠膀胱扩大术，可行尿流改道手术。
尿道结核：容易导致尿道狭窄，轻度可先行尿道扩张， 狭窄段在2cm以内可行内切开，狭窄段长的可行狭窄 段切除或尿流改道。
应）及钙化。 严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加
重，引起“肾自截”。
感染→出现症状
小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管
肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留
肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现
病理学
肾结核时结核杆菌可随尿液下行， 至输尿管、膀胱，再进一步扩散 到前列腺及附睾。
诊断手段
免疫学及分子生物学检查（指南不推荐！）
根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿 中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊 断。常用的检测方法有放射免疫测定法 (radioi— mmunoassay，RIA)，酶联免疫吸附 试验(enzymel inkedimmunosorbent assay， ELISA)等等，这两种方法的敏感性和特异性 都较高，但检查条件要求高，易出现假阳性， 国内大部分医院尚未临床应用。