茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法

茂名市人民政府办公室印发《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】茂名市人民政府•【公布日期】2008.06.16•【字号】茂府办[2008]32号•【施行日期】2008.06.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】保险正文茂名市人民政府办公室印发《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（茂府办〔2008〕32号）各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到问题，请迳向市劳动和社会保障局反映。

茂名市人民政府办公室二○○八年六月十六日茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立多层次、全覆盖的社会医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，促进和谐社会建设，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循参保自愿、基本保障、广泛覆盖、权利和义务相对应，以家庭缴费为主、各级政府适当补助的原则。

第三条本办法适用于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括：未成年人（未满18周岁的居民以及中小学生），18周岁以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。

第四条城镇居民基本医疗保险按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，确定医疗保险待遇水平。

城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。

城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的支付范围是参保人在正常缴费期间因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。

第五条城镇居民基本医疗保险实行全市统一管理（即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金核算），基金分级建账。

第六条劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门，负责本办法的组织实施。

发改、财政、地税、卫生、民政、教育、物价、食品药品监管、公安、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

茂名市人民政府办公室关于实行城镇职工补充医疗保险的通知文章属性•【制定机关】茂名市人民政府办公室•【公布日期】2014.09.11•【字号】茂府办〔2014〕48号•【施行日期】2014.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文茂名市人民政府办公室关于实行城镇职工补充医疗保险的通知茂府办〔2014〕48号各区、县级市人民政府，茂名滨海新区、高新区、水东湾新城管委会，市直各有关单位：为进一步减轻参保职工医疗费用负担，提高参保职工医疗保障水平，结合我市实际，市政府决定将我市城镇职工高额医疗费用补助调整为城镇职工补充医疗保险。

现将有关事项通知如下：一、保障对象城镇职工补充医疗保险保障对象为我市城镇职工基本医疗保险的参保人员。

二、保障范围参保人在一个自然年度内（每年1月1日至12月31日）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内（以下简称符合政策规定）的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费，下同）年度累计超过1万元部分和城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，纳入城镇职工补充医疗保险保障范围。

城镇职工补充医疗保险符合政策规定的自付费用，既包括住院的符合政策规定的个人自付医疗费用，也包括门诊特定病种和因急诊、抢救并收治入院治疗所发生的符合政策规定的个人自付医疗费用。

三、筹资标准原由个人账户、统筹基金和用人单位按每人每月6元（其中个人账户划1元、统筹基金划2元、用人单位交3元）的标准共同缴纳的高额医疗费用补助费，改为缴纳城镇职工补充医疗保险费。

属灵活就业人员的参保人按每人每月4元的标准与基本医疗保险费一同缴交。

未建立个人账户的困退人员的城镇职工补充医疗保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金拨付。

四、待遇水平参保人在一个自然年度内，纳入城镇职工补充医疗保险保障范围内的费用，统一按65%支付。

未经转诊至统筹区外医保定点医疗机构发生的住院医疗费用，城镇职工补充医疗保险在原支付比例的基础上降低15个百分点。

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定标准（一）高血压Ⅱ期以上1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；3.有以下条件之一：（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR 或血管造影术检查结果报告；（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X 光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF≤45%）；（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。

认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病1.心绞痛型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。

2.心肌梗死型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置及其动态改变）的心电图至少2份；（3）心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。

《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一章总则第一条为了加强职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，规范门诊医疗服务，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据相关法律法规，制订本办法。

第二条本办法适用于全国范围内的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理。

第三条本办法所称的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，是指对参保人员门诊医疗服务的组织、管理和监督。

第四条职工基本医疗保险基金应合理应用于普通门诊医疗服务，维护参保人员的基本医疗权益。

第五条参保人员应当遵守国家的法律法规和职工基本医疗保险的相关规定，能够正常享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的政策。

第二章参保人员范围和条件第六条职工基本医疗保险的参保人员包括：（一）在用的城镇职工；（二）退休职工；（三）离休职工；（四）丧失劳动能力的职工；（五）其他符合相关规定的人员。

第七条参保人员必须是具有合法劳动关系的人员，并按照国家相关规定缴纳医疗保险费。

第八条参保人员享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的条件包括：（一）持有有效的社会保险卡；（二）门诊医疗服务符合政策规定。

第三章医疗机构和医务人员管理第九条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的医疗机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第十条医疗机构应当依法取得相关经营许可，并参照国家关于门诊医疗服务的有关规定，提供优质的门诊医疗服务。

第十一条医务人员必须具有相应的职业资格和执业证书，且在参与职工基本医疗保险普通门诊统筹管理之前，应当接受相关的培训。

第四章突发公共卫生事件的应对第十二条在突发公共卫生事件中，职工基本医疗保险普通门诊统筹管理按照国家卫生健康委员会制定的应对方案执行，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。

第五章财务管理第十三条职工基本医疗保险基金应当按照国家和地方有关规定进行财务管理，确保基金的安全和合理使用。

第六章监督与管理第十四条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的广告宣传应当符合国家有关规定，不得夸大事实、误导参保人员。

城镇职工医保门诊统筹根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发〔2012〕19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。

一、社区定点就医人数大幅度提高通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。

二、职工门诊统筹待遇更加优惠一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。

二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。

三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。

四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。

主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。

三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。

之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。

三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。

社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。

二是参保人得到实惠。

据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。

三是社区门诊次均费用大幅下降。

参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。

统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。

门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。

门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。

然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。

因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。

意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。

同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。

门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。

参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。

门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。

支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。

一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。

02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。

特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。

门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。

特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。

特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。

茂名市医疗保险报销⽐例对于茂名市医疗保险报销⽐例的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

报销⽐例城镇职⼯医保费⽤报销：住院医保费⽤报销：市区住院：(1)、在职⼈员：个⼈⽀付30%，统筹基⾦⽀付70%。

(2)、退休⼈员：个⼈⽀付20%，统筹基⾦⽀付80%。

市外住院：(1)、在职⼈员：个⼈⽀付20%，统筹基⾦⽀付80%。

(2)、退休⼈员：个⼈⽀付75%，统筹基⾦⽀付25%。

门诊医保报销费⽤：医疗保险基⾦对属于政策范围内的按每⼈每年80元限额、50%的⽐例⽀付。

城镇居民医疗保险报销⽐例标准：[城镇居民基本医疗保险起付标准和报销⽐例按照参保⼈员的类别确定不同的标准]1、是学⽣、⼉童。

在⼀个结算年度内，发⽣符合报销范围的18万元以下医疗费⽤，三级医院起付标准为500元，报销⽐例为55%;⼆级医院起付标准为300元，报销⽐例为60%;⼀级医院不设起付标准，报销⽐例为65%。

2、是年满70周岁以上的⽼年⼈。

在⼀个结算年度内，发⽣符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销⽐例为50%;⼆级医院起付标准为300元，报销⽐例为60%;⼀级医院不设起付标准，报销⽐例为65%。

3、其他城镇居民。

在⼀个结算年度内，发⽣符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销⽐例为50%;⼆级医院住院起付标准为300元，报销⽐例为55%;⼀级医院不设起付标准，报销⽐例为60%。

城镇居民在⼀个结算年度内住院治疗⼆次以上的，从第⼆次住院治疗起，不再收取起付标准的费⽤。

转院或者⼆次以上住院的，按照规定的转⼊或再次⼊住医院起付标准补⾜差额。

温馨提⽰：城镇居民医疗保险虽然为居民提供了基础保障，但是相对⽽⾔保障较低，主要保障居民的住院和门诊⼤病医疗⽀出，如果经济条件允许，建议购买商业健康险进⾏充⾜保障。

农村医疗保险报销⽐例标准：核后可报医药费分段按⽐例(35%—70%)结算补偿⾦额，每⼈每年度补偿⾦额累计最⾼为2万元。

茂名市人民政府关于印发《茂名市职工大病保险实施办法》的通知文章属性•【制定机关】茂名市人民政府•【公布日期】2023.12.25•【字号】茂府规〔2023〕12号•【施行日期】2024.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】法制工作正文茂名市人民政府关于印发《茂名市职工大病保险实施办法》的通知茂府规〔2023〕12号各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市政府各工作部门、各直属单位：《茂名市职工大病保险实施办法》已经十三届市政府第81次常务会议审议通过，现印发给你们，请贯彻执行。

执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

茂名市人民政府2023年12月25日茂名市职工大病保险实施办法目录第一章总则第二章基金筹集和管理第三章待遇保障第四章服务管理第五章部门职责第六章附则第一章总则第一条为建立规范职工大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，进一步减轻参保职工高额医疗费用负担，提高参保职工医疗保障水平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条我市原城镇职工补充医疗保险调整规范为职工大病保险。

第三条本办法适用于已参加我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）并已同步参加我市职工大病保险的参保人员。

第四条职工大病保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，统一参保缴费、筹资政策、待遇标准、基金管理、经办服务、信息系统。

第二章基金筹集和管理第五条参加职工医保的参保人员同步参加职工大病保险。

职工大病保险基金按每人每月14元的标准由用人单位和职工医保统筹基金共同筹集。

在职职工由用人单位按每人每月3元，职工医保统筹基金按每人每月11元的标准共同缴纳职工大病保险费。

茂名市人民政府关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知文章属性•【制定机关】茂名市人民政府•【公布日期】2018.11.30•【字号】•【施行日期】2019.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文茂名市人民政府关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市各有关单位：为进一步完善我市基本医疗保险制度，根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）、《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（粤府〔2017〕55号）等文件规定，结合我市基本医疗保险运行实际，现对我市基本医疗保险有关政策作如下调整，请认真贯彻执行。

一、调整城乡居民基本医疗保险待遇（一）建立动态筹资机制。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。

从2019年起，我市城乡居民基本医疗保险个人筹资标准实行动态调整，每年个人缴费标准按照国家人均最低缴费标准执行，各级财政补助按照国家、省、市有关文件执行。

每年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准，由市医疗保障行政部门和市税务部门在年度参保缴费期前对社会公布。

（二）调整普通门诊统筹待遇。

1.筹资方式及标准。

以当年本市城乡居民基本医疗保险的筹资总额（含财政补助和个人缴费）为基数，按参保人每人每年15%的标准，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中筹资使用。

2.提高待遇水平。

普通门诊统筹基金年度支付限额由每人每年150元调整为每人每年200元（含一般诊疗费和家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分），每年限额当年有效，支付比例为50%。

3.结算方式。

社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算方式，年度结算，超支不补。

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定标准（一）高血压Ⅱ期以上1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；3.有以下条件之一：（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF≤45%）；（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。

认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病1.心绞痛型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。

2.心肌梗死型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置及其动态改变）的心电图至少2份；（3）心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。