心律失常：快速心律失常的心电图
诊断与鉴别诊断
四川大学华西医院姜建
绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。
一、快速心律失常诊断思路
1、确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。
2、确定节律失常是规则或是不规则的。
3、准确选择导联进行分析：
全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。
V1导联及MCL1对分析至关重要。
（图）
传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。
4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。
（图）
几种有助于识别P，波的方法：
（1）、BIX规则：
（2）、草堆原理：（WR）
（3）、节律的裂隙
（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）
（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。
能放大P波，利于分析。
（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波
5、对QRS波群形态的综合分析：
尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。
二、速心律失常的常见类型
1、窄QRS心动过速常见类型
节律规则节律不规则
（1）A VNRT （1）房颤
（2）A VRT（顺向型）（2）房扑、传导比例不同
（3）房速（3）多源性房速（4）房扑
（5）分支型室速
2、宽QRS心律失常常见类型
节律规则节律不规则（1）室速（1）房颤伴预激综合征（2）室上速a、伴束支阻滞
b、伴差异性传导
（2）房颤伴室内阻滞
（3）房扑、房速传导比例相同从旁道下传（3）房扑房速时传导比例不同，并伴束支阻滞或预激综合征
（4）A VRT（逆向型）少见（4）扭转性室速
三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是A VNRT和A VRT的鉴别。
1、心率：无鉴别意义。
（图）
2、心动过速时QRS电压交替：多见于A VRT。
A VNRT在心率大于220次/分时可发生。
3、逆行P，波的位置。
（与QRS的关系）
（1）、ECG上看不到P，：A VNRT（S—F）（图）
（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于A VRT。
（图）少数见于A VNRT （S—S）。
（3）P，位于QRS之间，R P，> P，R：多见于房速，亦可见于PJRT及A VNR （F—S）型。
4、假r，波及假S波：在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能识别。
多见于A VNRT。
少数间隔旁或右道侧旁道参与的A VNRT。
5、常见A VRT，A VNRT及分支型VT的心电图，（图）
四、宽QRS心动过速：（WCT）
1、定义：
WCT，是指QRS宽度>120 ms，频率>100次/分的心动过速；
VT：起源于His束以下的WCT；
SVT：起源于His束以上的心动过速。
2、WCT的原因：
（1）VT：占WCT的80%；
（2）室上速伴室内传导异常，占WC的15%—30%，包括：
A、SVT伴束支阻滞及差异性传导。
B、SVT通过异常通道（房室或房束旁道）前传。
（逆向性AVRT）
C、房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室。
D、SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响。
如钠通道阻滞剂。
E、心室起搏。
3、心电图鉴别诊断：
主要针对WCT时VT与SVT伴差异性传导的鉴别诊断。
12导联及长导联ECG 对分析有重要价值。
▲心率：无意义。
▲QRS宽度：
RBBB型时，QRS>140 ms为VT。
LBBB型时，QRS>160ms为VT。
在左室特发性VT及少数梗塞后VT，QRS为120ms—140ms
▲QRS电轴：WCT时如电轴为—90—+180度（极度右偏），诊断为VT。
▲早搏形态：
窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起源确定WCT的机制。
比较QRS形态以12导联为准。
▲WCT时V1及V6导联形态：
A、V1与“RBBB”型：
WCT时，V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形时，为VT。
B、V6与“RBBB”型的关系：WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT。
RS时，如R/S<1，支持VT。
C、V1与“LBBB”型：V1呈RS及QS时支持VT。
D、V6与“LBBB”型：V6呈QR，QS，QrS或R S时，支持VT。
E、当WCT呈LBBB型而电轴右偏时，肯定为VT。
▲胸前导联QRS同向性：
▲V1—V6QRS同向性多见于。
左侧旁道引起的AVRT（逆向型）可引起正向同向性，但较为少见。
▲肢体导联QR同向性：WCT时；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈负向QRS形态见于VT。
▲Q波：WCT时Q波可见于梗死后VT，亦可见于SVT。
▲房室分离：多见于VT。
特异性较高。
VT时，20%—50%为房房室分离，15%—20%为室文氏传导，30%为1：1室房传导
▲室性融合波：对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT。
▲胸前导联RS波：CVT伴差传时，胸前导联有一个以上RS波，否则为VT。
▲QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极少见，占VT的1%。
▲WCT时束支阻滞形态与窦律时相反：支持VT。
4、无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则：
（1）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）比诊断重要。
（2）当无法鉴别WCT时，处理原则按VT。
五：房性心动过速
定义：房速是起源于心房及与心房相连解剖结构（如冠状窦，肺静脉）的快速心律失常。
可表现为短阵、阵发持续性及持续无休止性心动过速。
分类：1、按发生机制：房内折返型
自律性
触发性
2、按临床特点：短阵房速
阵发持续性房速
无休止性房速
慢性房速
3、按临床特点及电生理特征
不适当窦性心动过速
室房折返性心动过速
房内折返性心动过速
异位房性折返性心动过速
多源房性心动过速
以上之分类对临床治疗有一定指导作用，缺陷是难以包括所有房性心动过速。
4、ESC/NASPE（2001）关于房速的分类
定义：房速是规则的心房节律，频率≥100次/1’起源以窦房结区域之外。
发生机制分为局灶或大折返性。
扑动为一种规则的心动过速，特点：频率≥240次/分），房波间无等电线。
1）局灶性房性心动过速：
冲动起源于心房很小区域（fows）。
局灶部位多见于：界嵴、肺静脉口房间隔。
机制：自律性增强：界嵴部房速，肺静脉口房速
触发活动肺静脉心房速
微折返界嵴部房速间隔部房速。
2）不适当心率性心动过速
起源于界背嵴部。
P波形态与窦性节律一致，频率大于次/分，与代谢与生理需求无关。
3）大折反性房速。
由固定结构或功能屏障形成大折反环所引起的房速。
包括：典型房扑；反向的典型房扑；损伤引起的大折反性心动过速；左房大折反性心动过速。
4）、非典型心房扑动：叙述性名词，频率≥240次/分。
心电图P波特征与房速的定位诊断：
1、V1导联P波正向：左房起源（敏感性92.9%）。
2、aVL导联P波正向，右房起源（每感性88.2%）
3、Ⅱ、Ⅲ、WVF：P波正向，心房上部
P波负向，心房下部
4、WR：P波负向，界背嵴部起源。
