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癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.24小时内V AS评分<4分4.随时监控，定时评估，调整剂量5.主诉疼痛程度分级法(VRS)：a)0级无痛；b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c)Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d)Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位6.数字分级法(NRS)，国际上多推行a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈7.目测模拟法(V AS-划线法)a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分疼痛的药物选择原则1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。
2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可改为33——50％。
3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％——33％。
4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。
美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
三大癌痛滴定方法
疼痛是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，在新发癌症的患者中，疼痛的发生率为30％-50％，而晚期癌症患者疼痛的发生率为70％-90％。
规范化的癌痛滴定是癌痛控制的重要过程，正确的癌痛滴定将能尽快保证患者的疼痛控制，提高肿瘤患者生活质量。
下面介绍三大滴定的流程及其优劣。
滴定的概念
一、吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
注：FDA将耐受性定义为每天接受至少60mg吗啡，每天至少30mg口服羟考酮，或每天至少8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续一周或更长时间。
二、盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案——第3步
次日总结前24h总量(滴定剂量+解救剂量)，调整为奥施康定日剂量，之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛。
三、盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案：
附：疼痛强度评估方法
01 数字评分量表（NRS）-最常用
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
02 简易疼痛强度分级法（VRS）
03 Wong-Baker面部表情评分法
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
