心内科典型病例-课件(ppt·精·选)

-
29
舒张性心衰
钙运转障碍 心室主动松弛能力下降
心室顺应性下降 心肌僵硬度增加 变时性功能不全
心房纤维化 肺动脉高压 左室舒张末压增高 RAAS激活
房颤
电重构 心房重构 RASS表达增高 钙调控异常 心房氧化应激损伤 自主神经系统的作用
杜以梅, 张家明,李景东.心房颤动病理生理机制的最新认识，临床心血管病杂志，2015,31（3）,231-233. 罗莲，汪汉，蔡琳.左室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展，心血管病学进展，2015，36（4）,442-6. Castro Beiras A，Barge Caballere E. Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fraction［J］.Ｒ ev Esp Cardiol,2006，7( suppl F):9- 14.
-
9
LA:36.5mm, LV:DM 51.4mm，SM 37.5mm,
RA:40.1mm, RV:35.3mm
IVS:13mm, LVPW:7.4mm 肺动脉压估测：43.4mmHg EF:50.2%,Simpson’s法，EF41.9%
-
10
D1：小露端倪 入院时查血气分析： pH7.461，pCO2 13.5mmHg↓，pO2
肺高压？
-
11
D2 冠造+右心导管
-
12
胸部CT平扫+增强: 1.右局限性胸膜增厚 2.左室壁及- 室间隔增厚：心肌病待删； 13
风湿全套：高敏C反应蛋白10.4mg/L↑， 免疫全套：C3 0.82G/L， 狼疮全套：阴性 ACA抗体: IgG,IgA,IgM阴性， ANCA抗体：阴性 甲状腺功能：TSH 4.26uIU/ml↑， 红细胞沉降率: 9mm/h

病情演变
2021-02-13 患者无发热，无胸闷气急。右下肢肿胀明显消退好转。心 率86次/分，血压：123/59mmHg. SO2：99%
(20210213)血常规:白细胞计数 19.80 10^9/L|中性粒细胞% 83.2 %|血红 蛋白 187 g/L|血小板计数 107.00 10^9/L|
各项指标显著好转。
出院情况
2021-02-26 患者无胸闷气急。无下肢疼痛红肿。 查体：神清，气平，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率
82次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及 病理性杂音，未及心包摩擦音。双下肢无浮肿。 BP115/70mmHg。 (20210225):胆汁酸 4.6 umol/L |谷丙转氨酶(干片法) 82.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 37.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 131 u/L|GGT〔干片法〕 148 u/L|总胆红素(干片法) 9.4 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白〔干片法〕 66 g/L|白蛋白(干片法) 40.0 g/L|白球比例 1.54 | (20210225):白细胞计数 6.60 10^9/L |中性粒细胞% 66.8 %|血红蛋白 132 g/L|血小板计数 247.00 10^9/L (20210225):D-D二聚体 0.45 mg/L |
辅助检查
(20210202)血气:pCO2 4.31 kpa |pO2 15.95 kpa|pH 7.43 (20210202):凝血酶原时间 12.70 s |凝血酶原时间INR 1.18 |局部凝血活酶时间
34.3 秒|纤维蛋白原 3.35 g/L|凝血酶时间 13.00 秒|D-D二聚体 0.21 mg/L|抗凝血 酶活性测定 88 %|纤维蛋白(原)降解产物 1.30 mg/L| (20210202)血常规:CRP <8 mg/L |白细胞计数 4.91 10^9/L|中性粒细胞% 73.3 %|血 红蛋白 141 g/L|红细胞压积 39.8 %|平均红细胞体积 86.1 fl|平均血红蛋白量 30.5 pg|平均血红蛋白浓度 354 g/L|血小板计数 142.00 10^9/L| (20210202):肌红蛋白 74.10 ng/ml |CK-MB(mass) 40.2 ng/ml|肌钙蛋白 12.524 ng/ml| (20210202):proBNP 4487.00 pg/ml |钠(干片法) 135.0 mmol/L|钾(干片法) 3.50 mmol/L|氯(干片法) 104.0 mmol/L|尿素氮(干片法) 4.3 mmol/L|肌酐(干片法) 79.9 umol/L|尿酸(干片法) 379.90 umol/L|胆汁酸 4.5 umol/L|谷丙转氨酶(干片法) 27.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 78.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 67 u/L|GGT〔干片法〕 28 u/L|总胆红素(干片法) 7.7 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白〔干片 法〕 61 g/L|白蛋白(干片法) 36.3 g/L|白球比例 1.47 |肌红蛋白 68.60 ng/ml|CKMB(mass) 33.6 ng/ml|肌钙蛋白 12.030 ng/ml|

ppt课件
40
正确封管的方法（正压脉冲式）

肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素钠）


生理盐水封管法
可来福无针密闭输液接头封管法
ppt课件
41

发生导管阻塞时,应立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后尽量 往外吸出血栓,不可强行挤压、推注药物,若无效,尽快更 换导管。
ppt课件
42
合理输液

注意起搏和感知功能是否正常（通常大于自身 心率10次以上）
ppt课件
29

起 搏 器 功 能 失 调 的 主 要 原 因 ： A导管电极与脉冲发生器连接不紧。 B C D E感知失灵。 电 起 电 极 搏 源 导 阈 管 值 不 脱 升 足 位 高 。 。 。
ppt课件
30
感知部位在心室
ppt课件
ppt课件
7

心肌肌钙蛋白 8.3ug/ml

正常范围0.00-0.04ug/ml
ppt课件
8

血生化：ALT
79u/l
LDH
556u/l 尿蛋白（+﹣）
尿常规：RBC(3+) 血凝： 凝血酶原t:12.1s
尿葡萄糖（1+） 尿胆红素（1+ ）

纤维蛋白原：6.07g/l
ppt课件
9
临床表现
ppt课件
21

6.9 停力月西、芬太尼 患者时有烦躁不安，同时间断有 自主呼吸，双肺无明显干湿啰音，给予醒脑静营养脑细 胞。 6.10 神志清楚，双侧瞳孔直径 2mm ，对光反射存在，痰 鸣音明显，气管插管吸出物痰培养提示：对多种药物耐 药性。呼吸科会诊后，患者自主呼吸恢复，调呼吸机参 数为频率10次/分，FiO 50%。

如何写好病历
心内科
1
病历书写要求
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、
阳性体征 完整性：各资料按序收集
2
大病历的书写
3
主诉
精准 术语 避免应用诊断用语 特殊情况下，“白血病复发两周，规律化
疗入院” 无症状，可用：
体检发现右上肺肿块三天 体检发现血压增高一年
28
29
隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy
（－），移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。

3、门诊资料：动态心电图（大庆市第四医院 2012-11-2）：窦性
心律，动态心电记录总心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心
一.病例特点： 1.患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2010、
9、20。 2.主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐
转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3.既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、
手术史，无药物过敏史，无输血史。 4.查体：
14
范文
15
诊断依据
重点突出 简明扼要 有理有据 有诊断意义的阳性体征
3、顶格书写病例特点 内容与格式为： 1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多长时 间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床 鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史等。
4、体格检查 5、辅助检查
13
范文
2010-10-7 15：35 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转 移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

讨论
福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强
患者卢XX，男，53岁，以"突发胸痛18小 时"为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突 发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压 榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向 他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容 物一次，未就诊，胸痛持续存在。
入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注 治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊 我院。
二级预防与康复治疗
• 一、非药物干预： • 1.戒烟 • 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，
每周至少5天 • 3.控制体重 BMI<24kg/m2
• 二、药物治疗 • 1.抗血小板治疗 • 2.ACEI和ARB类药物 • 3.β受体阻滞剂 • 4. 醛固酮受体拮抗剂
• 三、控制心血管危险因素
• 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死 相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。 无心肌酶及心电图特征性变化。
辅助检查结果
• TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; • ,BNP86.11pg/ml • 糖化血红蛋白7.3%, • D2聚体正常； • 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L • 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变
• 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼 吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或
前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷 急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。 心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t 波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性 核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
• 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样 锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔 增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共 振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图 无典型的心肌梗死演变过程。

影响地高辛血药浓度的因素
年龄、性别
低氧血症与酸中 毒 心功能受损 肾功能不全
电解质紊乱
甲功
用药剂量
影响地高辛吸收 药物
影响地高辛分布 药物
影响地高辛代谢 药物
影响地高辛排泄 药物
其他
低氧与酸中毒
•低氧血症是对洋地黄敏感的重要因素，即使在较低浓度水平，仍 可出现中毒表现
•
组织细胞缺氧、酸中毒 细胞失K+,缩短心肌有效不应期
地高辛禁忌症
预激综合症合并房颤或房扑
禁忌症
室性心动过速、室颤
肥厚性梗阻型心肌病
地高辛中毒临床表现
厌食、恶心、呕吐、 腹泻等
消化道
视觉障 碍
黄视、绿视、视力模糊、 畏光等等
Digoxin
(0.5~2.0ng/ml)
眩晕、头痛、失眠、瞻望、 精神错乱等等
神经系 统
心脏反 应
各类心律失常
--最常见为室性期前收缩，多表现为二 联率、房性期前收缩、房颤及房室传 导阻滞。
螺内酯、胺碘酮、阿托伐他汀钙、辛伐
他汀、维拉帕米、环孢素、克拉霉素（ ↑50%）、多红霉素、地尔硫卓、硝苯 地平、卡维地洛
促进胃肠蠕动，降低地高辛生物利用度25% 改变肠道特性减少地高辛吸收，降低20~30% 考来烯胺、白陶土、果胶、硫糖铝 环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等
Tanaka H，MatsumotoK，Ueno K，et a1．Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations [J],Ann Pharmacother， 2003,37(2):178-181．
心内科病例讨论

诊治经过
• 泌尿外科会诊： 可以考虑进行肾上腺皮质切除，腹腔镜手 术大约3小时，心脏方面能否耐受？准备今 日下午查房看病人。
复查UCG（4-12）
现病史---Echo
左房 右房 左室
2012-3-12 （床旁） 内径49mm
51*44mm
收缩末57mm 舒张末64mm
2012-3-21
2012-4-12
前后径45mm， 上下径53mm， 左右径45mm
上下径41mm， 左右径33mm
收缩末58mm 舒张末68mm
前后径48mm， 上下径57mm， 左右径52mm
上下径48mm， 左右径36mm
收缩末62mm 舒张末68mm
室壁厚度
室间隔 10-11mm 室间隔 11mm
左室后壁11mm
左室后壁11mm
140/90-100mmHg，心率90-100次/分。
诊治经过
• 内分泌科会诊：患者库欣综合征诊断明确 ，ACTH依赖型；建议复查ACTH、血F、 24小时UFC、监测电解质、血糖、血压， 病情稳定时可行大剂量DEX抑制试验、鞍 区MRI平扫+增强，必要时行岩下静脉取血 明确诊断。进一步恢复心功能，请泌外科 会诊能否行肾上腺切除手术，请示邢小平 主任意见：建议患者在心功能稳定情况下 行外科肾上腺切除术。
左室收缩功能（EF%) 23%，单平面30% 30%
室间隔 11mm 左室后壁11mm
20%，单平面26%
目前诊断
• 心肌病变
• 左心房室增大
• 左室收缩功能重度减低
• 左室限制性舒张功能减低
• 心力衰竭（NYHA II级）
• 少量心包积液
• 库欣综合症
• 垂体瘤术后

胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术或外伤后 胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失 胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重 胸痛在吞咽食物时诱发或加重 胸痛在剧烈呕吐后诱发 平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困 难，胃部灼热 剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛 压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解 胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重 胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失 胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症
⑴胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血
呼吸系统病变胸 痛
⑵胸痛局限于病变一侧 ⑶咳嗽、深呼吸时胸痛加重 ⑷可有呼吸困难，甚至出现发绀
⑸有相应特征及X线改变
35
2.胸痛的病因分类鉴别（二）
胸痛分类
鉴别要点
纵隔病变胸痛
腹腔脏器病变胸 痛
⑴胸痛位于胸骨后 ⑵胸痛呈持续性、进行性隐痛或钻痛，可放射至颈部、咽喉部 ⑶吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，胸痛可因吞咽诱发 ⑷食管疾病所致胸痛，一般有以下特点：
4
既往史
• 高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg， 平素服用缬沙坦胶囊 1粒 1/日，血压控制可
• 糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗， 血糖控 制理想。
• 1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。
5
实验室检查
•血常血规常规：WWBBCC99.6.6××109/LL， NN7777.3.300%% ，Hb1H2b41g2/4Lg/，L M63%M; 63%
• 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管， 其疼痛属于内脏性疼痛。
• 食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。 • 心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 • 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周

1
.
▪主讲人： ▪组员：
2
1概念
.
6护理
5临床 表现
教学 内容
4分型
2• 指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁中层而形 成的血肿，并非主动脉壁的扩 张，有别于主动脉瘤。
4
二、特点 .
起病急、发展快、死亡 率高，是心血管内科最 危急的疾病，发病最初 48到72小时内死亡率约 为1%到2%，患者多在 40-50岁急性发病。
9
.
2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦 虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速， 但血压常不低或者增高。不少患者原有高 血压，起病后剧痛使血压更增高。
10
.
3、心血管症状 ①主动脉瓣关闭不全。②脉搏改 变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失。 ③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性 肿块。④可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引 起心包堵塞。⑤胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引 起。
六、护理
13
.
（一）、心理护理
14
.
（二）、基础护理
15
.
16
（三）、用药的护理
.
1、减慢心率
2、镇静止痛
3、控制血压
17
.
三、病因
5
.
高血压
先天性心血 管疾病
遗传
妊娠
主动脉内膜 外伤
四、分型
A型：无论夹层 起源于哪一部 位，只要累及 升主动脉者称 为A型。
B型：夹层起源 于降主动脉且 末累及升主动 脉者称为B型。
6
.
7
五、临床表现
.
疼痛 高血压
心血管 症状
神经症状
压迫症状
8

（2）其双侧束支阻滞多表现为右束支伴左前分支阻滞，病程迁延，可逐步发 展为三度房室传导阻滞；
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗

预防措施
保持良好的生活习惯和卫生习惯，加 强锻炼以提高免疫力；在病毒流行季 节，避免到人群密集的场所；如有感 冒症状，及时就医并注意休息。
辅助检查在鉴别诊断中应用
超声心动图
可显示心肌增厚、心腔扩大、室壁运动异 常等征象，有助于评估心脏结构和功能。
心电图
心肌病和心肌炎患者的心电图表现 可能相似，但也有一些特征性改变
03 心律不齐与心肌梗死处理
心律不齐分类及临床表现
分类
心律不齐可分为良性心律不齐和 恶性心律不齐。良性心律不齐通 常无需特殊治疗，而恶性心律不 齐则需要及时干预。
临床表现
心律不齐的临床表现包括心悸、 胸闷、头晕、乏力等。严重的心 律不齐可能导致晕厥、猝死等严 重后果。
急性心肌梗死诊断流程
病史采集
搭桥手术
对于多支血管病变或左主干病变者，可考虑行搭桥手术治疗。
并发症监测及康复指导
心律失常
密切监测心电图变化，及时处 理各类心律失常。
心力衰竭
控制输液速度和量，避免诱发 或加重心力衰竭。
休克
观察血压、心率等生命体征变 化，及时纠正休克状态。
康复指导
鼓励患者戒烟限酒、合理饮食 、适当运动、保持良好心态等
禁忌证
再灌注治疗并非适用于所有急性心肌梗死患者。禁忌证包括 严重出血倾向、颅内出血、近期手术或外伤等。在决定是否 进行再灌注治疗时，需充分评估患者风险与获益。
04 心肌病与心肌炎鉴别诊断
扩张型心肌病临床表现
活动时呼吸困难和活动耐量下降
液体潴留
随着病情加重，患者可能出现夜间阵发性 呼吸困难和端坐呼吸。
有助于鉴别诊断。
A
B
C
D
心内膜心肌活检
作为心肌病诊断的金标准，可明确心肌病 的类型和严重程度。但由于其创伤性和风 险性，通常不作为首选检查方法。

心肌梗死
6.保持二便通畅，多进食新鲜蔬菜、水果等 纤维素丰富的食物，利于通便，避免排便 用力而发生意外。 7.保证充足的睡眠。胸痛持续不缓解，及时 告知医生、护士，并绝对卧床、停止一切 活动。

心绞痛
定义：心绞痛的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血
液和氧不能满足心肌需要的结果，其特点为阵发性前胸疼痛 和压迫感，主要位于胸骨后，可放射至心前区，左上肢和颈 部，持续几分钟之久，经休息或舌下含服硝酸甘油后症状迅 速消失，如含硝酸甘油不能缓解，持续心绞痛时，有可能发 生心肌梗塞，应尽快到医院就诊。有些病人发病时并非典型 的心前区痛，可能表现为上腹部不适或疼痛，颈部疼痛
心肌梗死


1.克服焦虑、恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的 信心。 2.保持病房安静、整洁、舒适、减少家属探访， 避免紧张和刺激。 3.饮食原则：前3日进食清淡、易消化的流质饮食， 以后逐渐过渡到低盐（2g/d）低脂半流质饮食。 忌食油炸、腌渍食物，少食动物内脏、蛋黄、鱿 鱼等高胆固醇食物。宜少量多餐，禁食过冷、过 热或刺激性食物，以减少心脏负担。
风湿性心脏瓣膜病
3. 生活习惯：注意保持良好的生活习惯，少熬夜， 避免劳累。 4. 预防感染：平时可适当锻炼，增强体质，防止感 冒等呼吸道炎症，如果患有牙周炎、破溃、泌尿系 感染等。应该及时就医，并主动向医生讲解自己曾 接受过心脏瓣膜手术，并准确提供自己目前的用药 情况。 5.就医：一旦身体不适，应该在医生指导下用药， 不可自己随便使用感冒药和抗生素等药物
充血性心力衰竭
7、服用洋地黄类制剂时，严格遵守医嘱，不可随意增减剂量或停药。 服用前要数脉搏，若脉搏<60次/分，应立即停药并报告医生。如出现恶 心、呕吐、食欲减退、黄视或绿视等毒性反应时，及时告诉医护人员给 予处理。 8、在服用利尿剂尿量多时，多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的 食物。当出现倦睡、 肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症状时，应报告医 生，并遵医嘱给予补钾药物。