围手术期护理记录单及首页

第一章围手术期一般护理第一节术前护理1、针对病人异常心理及时给以疏导，减轻焦虑、恐惧的情绪，使其处于接受手术的最佳状态。

2、给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。

糖尿病患者口服降糖药物者，应继续服用至手术前1天的晚上；如服用的是长效降糖药物应在术前2-3天停服。

平时用胰岛素者，手术日停用胰岛素。

3、保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4、指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴、更衣，练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳痰、翻身、肢体活动等。

5、术前一日备皮（剃术区毛发，需植皮、整形者要消毒并无菌巾包扎）,完成过敏性药物皮试和配血。

6、术前一般禁食12小时、禁饮4小时。

遵医嘱灌肠（肠道手术术前一天晚清洁灌肠）、置胃管（胃肠道及上腹部大手术）、置导尿管（下腹、盆腔内手术及手术在4小时以上）及给药等7、及时观察病情变化，术日晨评估体温、脉搏、呼吸是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。

8、备好术中所需药品及物品（如病历、各种检查片、引流管及袋、腹带），遵医嘱给予手术前用药。

9、患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。

10、急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。

急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。

如需急症手术，必须迅速做好术前准备。

第二节术后护理1、病区负责护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料及皮肤完整性；检查并妥善固定各引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温，注意保暖。

2、根据麻醉方式给予相应护理（见第二节）3、密切观察伤口情况。

查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。

检查伤口引流管是否通畅、有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等，记录渗出物或引流物的性状。

4、维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。

术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。

- 没有术后并发症，如发热、出血等。

- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。

- 患者自主进食，进食量适宜。

- 患者自主排尿，尿量正常。

- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。

2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。

- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。

- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。

- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。

- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。

3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。

- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。

- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。

- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。

- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。

- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。

4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。

- 术后患者精神状态良好，无不适症状。

- 患者饮食正常，进食量满意。

- 患者自主排尿，尿量正常。

- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。

- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。

备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。

- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。

- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。

附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单日期：年月日手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。

2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。

二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。

若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。

2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。

3、手术体位：以实际摆放体位填写。

4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。

5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。

6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。

7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。

8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。

9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。

（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。

）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。

术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。

11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。

12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。

13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。

手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。

患者姓名。

性别。

年龄。

科别。

床号。

住院号。

诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。

面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。

患者姓名。

性别。

年龄。

科别。

床号。

住院号。

护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。

整理完整“肛肠科空白病历”页码眉栏备忘记录
1、病人入院卡。

2、体温单。

3、长期医嘱。

4、临时医嘱。

5、病程记录。

6、肛肠科记录（一）
7、肛肠科记录（二）（1、2应为正反面）。

8、肛肠科记录（三）
9、肛肠科记录（四）（3、4应为正反面）。

10、手术前小结。

11、手术记录单。

手术知情同意书。

（系正反页）
12、检查报告单粘贴纸业。

13、围手术期护理记录（首页）
14、入院护理评估记录单。

15、住院患者护理记录（首页）
16、常规医疗同意书（护士签办）
17、出院记录（医生书写）
18、住院病案首页。

19、护理文书质量评分表。

20、医院感染调查表。

21、住院病人满意度调查表。

22、备注：有遗漏或续页增添。

手术病人护理记录单概述手术病人护理记录单是用来记录手术过程中对病人的护理情况的一种文档。

它旨在提供详细的护理信息，包括病人的基本信息、手术前准备、手术过程中的护理措施和观察结果等。

该记录单有助于医护人员对手术病人进行全面的评估和护理，并为后续的护理工作提供参考。

病人基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•手术日期和时间：手术前准备•患者是否已进食或饮水：•是否遵守禁食禁水时间：•患者是否已完成必要的检查和准备工作：•患者是否已签署手术同意书：•是否已完成必要的插管和输液准备：手术护理记录手术前•术前测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，并记录在病历中。

•患者是否完成必要的体位调整。

•是否已将患者移至手术室。

手术中•着手术衣、手套和面罩，确保手术环境洁净。

•准备手术所需的器械和药品。

•在手术过程中记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸和血压。

•观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡或昏迷。

•监测患者的疼痛程度，并及时给予合适的镇痛药物。

•确保患者的气道通畅，必要时采取相应的措施，如吸痰或给予氧气。

手术后•将患者转移到恢复室，并记录转运过程中的生命体征。

•监测患者的意识状态和疼痛程度，并根据需要给予相应的处理。

•观察患者的呼吸情况，如有异常及时处理。

•检查手术部位的伤口，并记录情况。

•患者是否出现不正常的出血或感染症状。

•观察患者的尿量和排尿情况。

结束语手术病人护理记录单对于手术过程中的病人护理至关重要。

通过详细记录病人的基本信息、手术前准备和手术过程中的护理措施和观察结果，医护人员可以更好地了解病人的情况并做出相应的护理决策。

同时，该记录单也为后续的护理工作提供了重要的参考依据。

医护人员在填写该记录单时应准确、细致地记录，并确保保护病人隐私的同时，为患者提供最佳的护理服务。

产科围手术期患者护理记录单科室患者姓名住院号
手术安排：时间：拟定于年月日时，手术名称：
麻醉方式：□全麻□腰硬联合□硬膜外□颈丛□局麻□静脉□腰麻□鞍麻其他术前准备：胃肠道准备：□有□无术前宣教：□有□无
静脉留置针：□有□无皮肤准备：□有□无
留置胃管：□有（通畅□是□否）□无胃液性状：□淡黄色□血性□金黄色其他留置导尿：□有（通畅□是□否）□无尿液性状：□黄色□血性其他
术前用药：
术晨：T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg 其他准备：
处置护士签字：手术室接走患者时间：
术后患者情况：返回病室时间：年月日时病房接诊护士签字：
生命体征：神志：清醒：□是□否T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%
伤口敷料：渗出：□是□否
皮肤情况：完好：□是□否
腹带：□有□无腹带包扎：完好：□是□否
留置胃管：□有（通畅□是□否）□无胃液性状：□淡黄色□血性□金黄色其他留置导尿：□有（通畅□是□否）□无尿液性状：□黄色□血性其他
引流：通畅（□是□否）性状
引流：通畅（□是□否）性状
深静脉导管：□有□无□锁骨下V □颈内V □颈外V □PICC
穿刺日期：年月日穿刺敷料：渗出（□是□否）
穿刺部位：正常（□是□否）
处置：吸氧：□有□无心电监测：□有□无
护理措施：护理级别：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理。

表18-围手术期护理记录单(总1页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
围手术期护理记录单
科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：
入院日期入院诊断
手术日期手术名称
术前护理：
术前手术、麻醉相关知识宣教
术后配合：
当日生命体征：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 kg
术前准备：
腕带：□有□无手术部位标记：□有□无备皮：□有□无沐浴：□是□否更换手术衣：□是□否肠道清洁：□是□否
膀胱排空：□是□否去除假牙、首饰：□是□否放置鼻胃管：□有□无放置导尿管：□有□无备血情况：□有□无实验室检查单：□有□无手术征求意见单签：□有□无
手术室接病人时间病房护士签名
术后护理：
2。

手术护理记录单
姓名性别年龄床号住院号
日期手术开始时间手术结束时间
手术名称记录者
术中护理：
静脉通路位置:左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、头皮、颈部、其他:
保暖方法:变温毯、棉被、毛巾被、毛毯、其他:
手术体位:仰卧、侧卧(左/右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位(头钉)
术毕皮肤情况:完好、破损:骶部、足跟、耳廓、颜面、负极板处、其他
术毕带回病区全血：ml,成分血:
术后引流:头、面、颈、胸、腹、会阴、上肢、下肢、胃管、其他:
留置导尿:有/无
植入性产品:
备注:
器械护士:巡回护士:。

医院围手术期护理记录(首页)科别(病区)床号姓名年龄性别住院号家庭社会情况:职业文化程度宗教信仰民族:婚姻情况:未婚已婚离婚联系地址:联系人及电话入院日期:年月日时入院诊断:入院方式:步行轮椅平车其他T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg神志:清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆语言能力:正常沟通障碍失语情绪状态:稳定焦虑紧张恐惧其他视力:正常异常:听力:正常异常:口腔黏膜:完整破溃其他义齿:无有皮肤情况:完整不完整(见压疮风险评估单)排泄情况:小便:正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便:正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他肢体活动:自如活动受限活动障碍其他自理能力:完全自理部分依赖完全依赖(见跌倒/坠床风险评估单)生活习惯:吸烟:否已戒是饮酒:否已戒是饮食习惯:正常异常其他食物禁忌:无有睡眠:正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠:无有既往史:高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过敏史:无有:药物其他入院宣教:床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他:绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划:护理级别饮食活动其他护士签名:记录时间:术前护理:术前诊断手术名称手术日期手术部位术前手术、麻醉相关知识宣教:是否禁食时间:术后配合:呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼当时生命体征:T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg术前准备:体表标识:已做未做不需要腕带标识:无有备皮:已做未做更换病员服:已换未换备用物品:造影剂抗生素其他假牙、首饰及贵重物品:无有静脉输液:无有通畅:是否放置胃管:已做未做放置导尿管:已做未做肠道清洁:已做未做膀胱排空:已做未做备血:无有皮肤情况:破损: 无有破损部位: 碘皮试:抗生素皮试:术前用药:鲁米那钠阿托品安定其他手术室接病人时间:护士签名:记录时间:。

围手术期护理记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：手术安排：时间：拟定于年一月—日一时，手术类型：口急诊手术口择期手术麻醉方式：口全麻口腰麻口硬膜外麻醉口局麻手术名称： __________________________________________________________________________ 术前准备：术前宣教：口已做□未做；皮肤情况：口正常□异常 药物过敏：既往病史：膀胱排空：口是□否静脉留置针：口是□否术前睡眠：口正常口异常口易醒口多梦口失眠□药物辅助口其他：一意识：口清醒口嗜睡口澹妄口模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷胃肠道准备：无口有口—腕带：口有口无去除假牙、首饰：口是□否更换病人服：□是□否留置胃管：口无口有：内置—cm 胃液性状：；留置导尿：口无口有一皮肤准备：口腹带：口有口无术前宣教：口其他准备：术前用药：口无口未执行□已执行备用物品：口抗生素口影像资料口其他术日晨：T ：—βC,P ：一次/分，R ：一次/分，BP ：―mmHg手术部位：手术部位标记：口有口无患者离开病房时间：护士签名：一 术毕患者情况：返回病房（ICU ）时间：巡回护士：患者一般状况：意识清醒：口是口否,血压：mmHg麻醉方式：口全麻口腰麻口硬膜外麻醉口局麻手术名称： __________________________________________________________________________ 术中：输血 _____ m 1,尿量 _____ m1,补液m1手术室带回液体、量： _________________________________________________________________ 术后患者情况：生命体征：意识：（清醒：口是口否）T ：—℃P ：一次/分R ：一次/分BP ：mmHgSP02：%切口敷料：清洁（口是口否）腹带包扎：完好（口是口否）肠造疹：口无口有（开放：口是口否）皮肤情况：完好（口是口否）体腔置管情况：口无口有胃管：内置一cm,通畅（口是口否尿管：通畅（口是口否）引流：通畅（口是口否）引流：通畅（口是口否 —）引流：通畅（口是口否—） 引流：通畅（口是口否 —） 静脉留置针：口无口有部位 ____________________________________________________________________________________ 深静脉导管：口无口有口锁骨下V 口颈内V 口颈外V□PICC （口左侧口右侧臂围cm ）穿刺日期：,穿刺敷料：清洁（口是口否）穿刺部位：正常（口是口否）疼痛：□有口无镇疼泵：口有口无处置：吸氧：口无口有— —心电监测：口无口有一输液治疗：口畅通口是口否护理措施：护理级别：口特级护理□一级护理□二级护理□三级护理宣教：□术后宣教□用药宣教饮食：口普食口半流食口流食口禁食口鼻饲其他： _________________________________________________________________________________________护士签名：记录时间: _）胃液性状： ________________ 性状 ________________________________ 性状 ________________________________ 性状 ________________________________ 性状 ________________________________ 性状 ________________________________。