骨髓活检ppt课件

• （2）出血和坏死：未经治疗的急性白血 病的骨髓中，很少见到出血和坏死。
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急性白血病化疗后的变化：
• 变化过程
– 治疗前：
• 骨髓的造血组织明显增生，紧密成片的母细胞
– 治疗后
• 转变成完全“再障”型的骨髓图象
– 恢复到正常图象。
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急性白血病化疗后的变化：
• 变化特点
– 坏死 – 增生低下 – 不增生
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骨髓非造血成分
• 成纤维细胞 • 内皮细胞 • 肥大细胞 • 吞噬细胞 • 成骨细胞 • 破骨细胞 • 血管与血窦 • 间质粘多糖
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脂肪细胞
• 来自未分化间叶细胞 • 胞体大，胞浆充满中性脂肪呈透明状，核被脂
肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核 • 正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约
各占一半
– 如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。 骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度。
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骨髓纤维化
• 早期:全血细胞增生伴轻度纤维组织增生, 三系混合性增生,间质中正常分散的网状 纤维变粗或局灶性增生.
• 中期:骨髓组织萎缩和纤维化,粒红两系不 同程度减少或消失,巨核系消失最晚.网状 纤维更粗并出现胶原纤维.
• 晚期:骨髓纤维化骨质硬化
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纤维化
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急性骨髓纤维化
• 骨髓活组织检查不能诊断（仅仅报告网 状纤维情况）
• “再障”型，脂肪空泡之间可见到网状 纤维支架。
• 少数病例网状纤维增多，相互吻合。有 的淹没在成片的母细胞之中，大多数围 绕扩张的血窦。
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其他变化：
• （1）血管的改变：约1/4的活检标本可见 到血窦的改变。
– 在成片浸润的母细胞之间，血窦扩张，内层 衬有单层肿胀的内皮细胞--海绵样。
– 在血窦内可有个别散在的母细胞或成堆的母 细胞。
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急性白血病
• 急性白血病诊断:骨髓涂片 • 骨髓活检
– 补充
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骨髓活检在急性白血病诊断中的意义
– M7 – 骨髓填塞 – 骨髓增生低下 – 骨髓纤维化,骨髓干抽 – 补充骨髓涂片信息
• 骨髓细胞空间定位 • 骨髓间质
– 提示预后 – 化疗后活检的变化可给予比涂片稍多的信息。
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骨髓形态改变
– 大体
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骨髓纤维化
• 骨髓纤维化分为原发性和继发性两类。 原发性骨髓纤维化往往原因不明，而继 发性常出现于淋巴增殖性疾病，霍奇金 氏淋巴瘤，转移性癌，多发性骨髓瘤， 真性红细胞增多症以及原发性血小板增 多症等。
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骨髓纤维化
• 骨髓纤维组织增生 • 诊断必须骨髓活组织检查 • 正常骨髓组织被纤维组织所取代 • 骨髓病理改变分三期
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巨核细胞
• 正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞 中数量最少的，体积是最大的，约占有 核细胞的1%。
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巨核细胞
• 正常值 1--3个 每3个高倍视野 • 增加 超过3个 2个高倍视野 • 少见 4个以上高倍视野看到1个 • 全片没有
• 散在 成簇 位置 体积 细胞核
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巨核细胞形态
• 正常：20--50µm 核分叶，3叶以上。染色质细。 细胞边界清楚。
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真性红细胞增多症PV
• 骨髓活检组织学
– 骨髓轻度或中度增生，结构脂肪减少 – 红系增生 – 粒系增生 – 巨核系增生，多形性聚集，不典型性表现
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真性红细胞增多症PV
• JAK2
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原发性血小板增多症
• 骨髓活检
– 正常或轻度增生骨髓相， – 巨核细胞明显增多，巨核细胞的体积大小不
一，并聚集成簇。 – 血小板增多的界限下调
• 侏儒型：15--20µm 核至少分3叶，边缘清楚。 • 园形核：细胞直径大于20μm，核呈圆形，核染
色质粗，不见核仁 • 巨大型：50--120µm 染色质各异。边缘清楚或不
清楚。 • 未成熟型：15--25µm，染色质细，核园或卵园。 • 淋巴样：需用免疫标记（F8, CD42b等）
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巨核细胞形态2
• 0级 • 1级 • 2级 • 3级 • 4级
只有脂肪 脂肪细胞之间 脂肪细胞之间 高倍视野 高倍视野
1-3个细胞 12-20个细胞 < 5个脂肪细胞 > 5个脂肪细胞
• 成年人 2-4级 • 60岁以上 1-3级
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造血组织面积
• 1.极度低下：造血组织面积＜20(vol)% • 2.较低下：造血组织面积≥20%＜40% • 3.大致正常(明显活跃)：造血组织面积
骨髓活检在白血病分型诊断中的 应用
骨髓组织学
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骨髓活检
• 造血细胞密度及其所占的百分比 • 造血组织的分布 • 骨髓间质病变 • 骨组织结构变化
• 结合骨髓涂片和外周血涂片
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形态学
• 骨髓活组织检查：骨髓切片：组织学 • 骨髓吸取：骨髓涂片：细胞学 • 石蜡包埋：塑料包埋 • 酶的组织（细胞）化学 • 免疫标记：荧光标记 • 染色体检查：比较基因杂交 • 原位杂交：原位PCR
• 红髓增加,骨小梁变狭
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急性白血病的组织学变化：
• 初起病时：孤立的恶性细胞簇，粒系白 血病最初表现在小梁旁，邻近小动脉和 动脉毛细血管，形成典型的袖套样浸润。 淋巴样白血病呈弥漫性分布，没有特殊 的定位。
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急性白血病的组织学变化：
• 经典的变化：
– 白血病母细胞呈片状浸润，脂肪细胞减少， 正常造血细胞减少，并分散或淹没在增生的 母细胞中，
纤维，呈绿色
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网状纤维
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网状纤维稀疏密度进行分级：
• 大部分正常人骨髓
– 网状纤维为0～1级，偶而也可有二级者 – 正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓
中网状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。
• 骨髓纤维化
– 骨髓 中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓 纤维化。
– 网状纤维在“+++”以上，并有胶原纤维增生占视野 1/3 以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。
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母细胞数量
• 常规切片中体积大，有核仁的细胞 • CD34+细胞 • >20%, 或母细胞成簇
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慢性粒细胞性白血病
• 分类 – 普通型 – 巨核细胞增多型 – 纤维增生型
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真性红细胞增多症PV
• PV诊断不依赖于骨髓组织学 • 骨髓活检对疾病的演进提供信息
– 纤维增生>=2级,提示转变成纤维化 – 母细胞>10%,提示转变成MDS – 母细胞>20%,提示转变为AML
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网状纤维阳性强度及其检出率和 分布方式
• 骨髓纤维化和骨髓转移瘤阳性率最高 • 其次为多发性骨髓瘤和原发性血小板增多症 • 再生障碍性贫血阳性率最低 • 骨髓转移癌的网状纤维总是环绕癌巢分布，而
转移性肉瘤的网状纤维和造血细胞肿瘤组织的 网状纤维总是穿插瘤细胞之间的 • 髓系肿瘤与淋巴系肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网 状纤维密度方面有显著不同
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纤维母细胞
• 来自未分化间叶细胞 • 胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁 • 胶原纤维 • 骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病放或
化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生 • 纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞
刺激因子及其它多种因子的影响 • 可用Masson三色染色法显示病理切片中的胶原
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Burkhardt 氏158个正常活检标本的 组织定量计值
造血组织
脂肪组织 骨小梁 骨样组织 血窦 水
40±9%
28±8% 26±5% 0.3±0.2% 4.5±2.1% 0.2±0.8%膜、 皮质骨、骨小梁及骨髓造血 组织和血管。
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增生程度
骨髓切片中细胞与脂肪的比例
• 多形性: 多数偏小，染色质粗。近细胞膜 有分离的细胞核。
• 母细胞： 胞浆深染，核园，染色质细， 核仁（带形）1--3个。
• 固缩型: 孤立核物质,怪异核物质.围绕残 屑.
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巨核细胞的分布
• 弥漫 （正常，侏儒）：血窦附近。 • 成簇（巨大型）：5个以上细胞，至少见
到3个簇。 • 成片 （未分化型，多型性）1个大的或2
– 一般不易见到巨核细胞。
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急性白血病的组织学变化：
• 再障型骨髓：骨髓腔内大部分为结构脂 肪，在脂肪空泡之间有各种细胞成分， 一部分区域为造血成分，其中有典型的 母细胞岛
• 长期化疗后继发的白血病: 增生正常或增 生低下性骨髓，其中有母细胞增多及成 熟障碍现象。
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急性白血病骨髓支架的变化
• 多数急性白血病骨髓支架不受干扰，没 有胶原纤维形成。在成片母细胞之间有 时可勉强看出被挤压的网状纤维支架。
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急性白血病化疗后的变化
• 脂肪组织再生 • 造血细胞的再生
– 红系最早恢复，但常有异常表现 – 粒系及巨核系也恢复增生
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急性白血病化疗后的变化
• 部分缓解或治疗无效者
– 不同程度的残留白血病细胞
• 与再生的正常细胞灶相区别，特别是与原红细胞 及早幼红细胞
• 治疗完全无效的病例
– 骨髓组织学形态可与治疗前完全一样，或仅 有散在少量的坏死区存在
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粒细胞
• 成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所 以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学 上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚， 形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离 骨小梁越成熟
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ALIP
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粒细胞
• 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即 中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒 细胞：
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红系细胞
• 红系细胞有5个发育阶段
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MyeloProliferative Neopasm MPN
• Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1– positive