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《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
CKD实战手册-疾病及指南解读本文内容是根据临床用药经验以及2017KDIGO指南CKD-MBD 钙磷代谢更新内容进行整理，主要内容为目录中重点标记的问题，如果想了解详细内容，可关注注册协和麒麟医学，后台留言，我们会在1~2临床荟萃向上滑动阅览详细目录1.CKD 患者继发性甲状旁腺功能亢进症的定义？2.CKD患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？3.CKD患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？4.CKD 患者钙、磷、PTH 的靶目标范围?5.CKD 患者钙、磷、PTH 的监测频率？6.PTH 的管理有助于血磷的达标，但是在临床实践中，该怎样理解血磷和PTH 的关系？7.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗原则？8.9.10.PTH 是否可以用来判断骨病的类型？11.除了常规PTH 和ALP，其他骨代谢标记物，比如骨钙素、I 型胶原C- 端前肽等的应用前景如何？12.经过临床治疗后，对于PTH 低于60pg / ml，ALP也低于正常值的患者，应当怎么处理？13.14.15.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调生化指标的评估不能基于单次的检测结果而是要看指标的变化趋势，那么透析患者指标的检测频率是多久？16.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南推荐 CKD 3-5D 期患者降磷治疗的时机是进行性持续性的血磷升高，那么这个进行性持续性的定义是什么？17.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调活性维生素D及其类似物应用需要更加谨慎，但在我国活性维生素D 的应用十分广泛，如何理解二者间的差异？18.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南更新强调血钙、血磷、iPTH 等生化指标综合考虑，但较少涉及临床症状的评估，在临床实践中遇到生化指标与临床症状不符合的情况，在这种情况下如何进行治疗决策？19.CKD-MBD 患者基于不同血钙血磷水平的治疗策略？01-问题4CKD3-5D期钙、磷靶目标范围推荐备注：1. 在CKD3-5 期非透析患者中最佳的PTH 的水平目前尚不清楚，需要对这些患者PTH 水平进行早期监测和动态评估。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
2020 KDOQI 慢性肾脏病临床实践营养指南指南1：营养评估1.0 日常筛查与评估常规营养筛查1.0.1 CKD 3-5D或移植后成年人，至少半年一次常规营养筛查，以识别是否存在蛋白质-能量-消耗风险的患者(观点)营养筛查工具1.0.2 CKD 3-5D或移植后成年人，有限的证据表明可用一种工具而不是其他方法识别蛋白质-能量-消耗(PEW)风险的患者(2D) 常规营养评估1.0.3 CKD 3-5D或移植后成年人，至少在开始透析的第一个90天内、每年一次、或营养筛查或转诊时，应由注册营养师（RDN）或同等国际学历者进行全面的营养评估（包括但不限于食欲、饮食摄入史、体重和体重指数、生化数据、人体测量数据和以营养为重点的物理检查结果）（观点）1.1 评估人体成分的技术设备和人体测量数据维持性血液透析(MHD)患者生物电阻抗1.1.1 CKD 5D MHD成年人，建议使用生物阻抗和多频生物电阻抗(MF-BIA)（有条件最好是MF-BIA）评估人体成分。
理想情况下生物阻抗评估应在血液透析结束后至少30分钟或更长时间进行，以达到体液再分配(2C)未透析CKD或腹膜透析（PD）患者生物电阻抗1.1.2 CKD 1-5或CKD 5D PD成年人，没有足够证据建议使用生物电阻抗评估人体成分(2D)双能X射线吸收法（DXA）评估人体成分1.1.3 CKD 1-5D或移植后成年人，有条件时可使用DXA评估人体成份，因为尽管受容量状态的影响，DXA仍然是评估人体成分的金标准(观点)人体成分和体重/体重指数（BMI）1.1.4 CKD 1-5D或移植后成年人，第一次就诊时结合体重/BMI 评估人体成分，并定期监测总体营养状况(观点)体重/BMI和人体成分评估的频率1.1.5 临床上稳定的CKD 1-5D或移植后成年人，测量体重和BMI，必要时监测体重/BMI和人体成份的变化(观点)：MHD和PD患者至少每月一次CKD 4-5或移植后患者至少每3个月一次CKD1-3患者至少每6个月一次体重评估1.1.6 CKD 1-5D或移植后成年人，因为缺乏标准参考规范，由注册营养师(RDN)或同等学历内科医生通过临床情况确定体重测量的方法(如测量实际体重，体重变化情况，连续性体重测量，校正疑似水肿、腹水和多囊器官的影响) (观点)BMI是死亡率的预测指标1.1.7 CKD 5D PD成年人，体重过低(基于BMI)可作为高死亡率的预测因子(2C)1.1.8 CKD 5D MHD成年人，超重或肥胖(基于BMI)可作为低死亡率的预测因子，而体重过低和病态肥胖(基于BMI)可作为死亡率高的预测因子(2B)1.1.9 CKD 1-5成年人，体重过低(基于BMI)是高死亡率的预测因子，但超重或肥胖(基于BMI)相关的死亡风险尚不清楚(观点)1.1.10 CKD移植后成年人，体重过低、超重或肥胖(基于BMI)是高死亡率的预测因子(观点)BMI 和PEW1.1.11 CKD 1-5D或移植后成年人，除非BMI非常低（<18kg/m2），否则仅BMI不足以诊断PEW（观点）皮褶厚度1.1.12 CKD 1-5D (1B)或移植后(观点)成年人，无水肿情况下建议测量皮褶厚度评估体脂腰围1.1.13 CKD 5D成年人，建议用腰围评估腹部肥胖，但其评估随时间变化可靠性降低(2C)锥度指数1.1.14 CKD 5D MHD成年人，建议用锥度指数评估营养状况(观点)和作为死亡率预测因子(2C)肌酐动力学1.1.15 CKD 5D成年人，建议用肌酐动力学评估肌肉质量，但摄入过高或过低的肉类和/或肌酸补充剂可影响检测的准确性(2C)1.2 实验室检测评估单一生物学标志物检测1.2.1 CKD 1-5D或移植后成年人，生物学标志物如标准化蛋白分解代谢率(nPCR)、血清白蛋白和/或血清前白蛋白(如果可检测)可作为营养状况评估的补充工具。
中国CKD-MBD指南解读（李素华库尔勒）.pptx中国慢性肾脏病矿物质和⾻异常诊治指南继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗国家肾脏疾病临床医学研究中⼼中国CKD-MBD诊治指南编制⼯作组P-ROC-2019.04-035ValidUntil2021.04CKD-MBD是CKD患者常见的严重并发症，为⼀组临床综合征，患者除SHPT、矿物质及⾻代谢异常之外，还可以出现⼼脏瓣膜、⾎管和软组织等转移性钙化，导致患者全因死亡率和⼼⾎管死亡率明显增加。
CKD-MBD预防和治疗的核⼼要素CKD-MBD病理⽣理机制四个器官：甲状旁腺、肾脏、⾻骼、肠道四种分⼦：磷、维⽣素D、FGF23、PTH蓝线：刺激红线：抑制CraverLetal.NephrolDialTransplant,2007,22(4):1171-1176RitterCS,etal.ClinJAmSocNephrol.2016Feb10.3.1CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及PTH的综合评估。
（未分级）这⼀推荐是强调CKD-MBD实验室参数的复杂性及其相互关联，对MBD⽣化指标的管理应⼒求综合达标，避免过分关注或放⼤某⼀指标CKD-MBD管理22937例新⼊HD患者的队列研究显⽰:不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同。
相对风险三个⽬标值（对照）⼀个⽬标值⽆⽬标值⼆个⽬标值全部（12%）⽆（15%）指标组群达标的⽐例DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol3:1423–1429,2008MBD⽣化指标综合达标的死亡相对风险最低Ca,P⾼PTH⾼Ca,P达标对26221例MHD患者的研究显⽰，钙、磷、PTH未能综合达标者复合终点（包括死亡和⼼⾎管住院）风险增加8％～55％PTH、Ca,P达标BlockGAetal.ClinJAmSocNephrol.2013;8:2132-2140MBD⽣化指标综合达标的死亡相对风险最低第⼆节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗重视SHPT3.1.10CKDG3a-G5D期患者，对⾎清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制。
2020KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）“ e肾相守”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional derangements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CKD患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
●指南推荐意见汇总●指南1：营养评估▌1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐级别：2D）。
定期营养评估1.0.3对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
