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氧疗的临床应用进展，较为全面的讲解！第一节概论机体代谢所需的氧(O2)靠呼吸器官不断地从外环境中摄取，并通过血液循环，输送到全身各脏器和组织，再将代谢产物二氧化碳(CO2)排出体外，构成一个有机的生理过程。
在海平面，空气中氧被机体吸入后，从呼吸道、肺泡(A)、动脉血(a)、混合静脉血(V)到组织细胞线粒体的氧分压呈阶梯降低，分别为20.8KPa(156mmHg)、20KPa(150mmHg)、13.8KPa(104mmHg)、12.7KPa(95.3mmHg)、5.3KPa(39.8mmHg)、0.66KPa(5mmHg)。
动脉血氧分压(PaO2)是反映肺泡气与肺循环的氧气交换功能，全身PaO2和血中的氧含量(CaO2)均相同。
由于人体各器官或组织的代谢率不一，血流量亦不等，则氧耗量和供氧量亦不相同，如平静时健康人各主要脏器心、脑、肠、肾、皮肤的氧耗量，即动静脉含氧量之差(CaO2-CvO2)分别为11.4vol％、6.3vol％、4.1vol％、1.3vol％和1vol％，这说明各组织静脉血的氧分压不一致。
健康成人男性静息状态下氧耗量(VO2)为225ml/min－250ml/min，可机体贮存的氧非常少，约1.0L－1.5L，仅够4min－6min消耗。
运动时可增加10倍以上的VO2，要维持正常机体有氧代谢，就必须增加供氧量(DO2)，另还应注意全身组织氧的利用率情况，即氧提取率(OER)。
氧耗量为单位时间内所吸入氧量减去呼出氧量，可按下列公式计算。
VO2＝VI×FIO2－VE ×FEO2VI和VE分别为每分钟吸入和呼出的通气量，FIO2和FEO2分别为吸入和呼出的氧浓度。
VI＝VE×[1－(FEO2+FECO2)]/[1－(FIO2+FICO2)]其中FICO2和FECO2分别为吸入和呼出的CO2浓度。
或为VO2＝(CaO2－CVO2)×CO×10CaO2和CVO2分别为动脉与混合静脉血的氧含量(ml/dl)、CO为心输出量(L/min)供氧量(DO2) 指单位时间内经循环向全身组织输送的氧总量，即为动脉血氧含量与心输出量的乘积。
01氧疗基本概念与原理Chapter氧疗定义及作用氧疗定义氧疗作用适应症与禁忌症适应症禁忌症氧疗设备简介鼻导管鼻导管是最常用的氧疗设备之一，适用于轻中度低氧血症患者。
它通过将氧气导管插入鼻孔，将氧气输送到患者呼吸道。
面罩面罩适用于需要较高浓度氧气治疗的患者。
它能够将氧气更均匀地输送到患者呼吸道，同时避免氧气浪费。
机械通气对于严重呼吸衰竭患者，可能需要使用机械通气设备进行氧疗。
机械通气设备能够辅助或替代患者呼吸，维持患者生命体征。
氧疗原理及生理效应氧疗原理氧疗通过提高吸入氧浓度，增加肺泡内氧气分压，从而促进氧气在肺泡与血液之间的交换，提高动脉血氧分压和血氧饱和度。
生理效应氧疗可以改善组织器官的缺氧状态，促进细胞代谢和功能恢复。
同时，氧疗还可以提高机体免疫力，增强机体对疾病的抵抗力。
但是，长时间高浓度氧疗也可能会引起氧中毒等副作用，因此需要在医生指导下进行。
02氧疗方法与技巧Chapter操作方法将鼻导管插入患者鼻孔，深度约1cm ，然后用胶布固定于鼻翼两侧及面颊部。
根据病情调节氧流量，一般成人每分钟2-4L ，儿童每分钟1-2L 。
适应症适用于大部分需要氧疗的患者，特别是能够自主呼吸且病情相对稳定的患者。
注意事项保持鼻导管通畅，避免打折、受压或脱落。
定期更换鼻导管，防止感染。
密切观察患者呼吸、心率等生命体征变化。
鼻导管给氧法面罩给氧法适应症操作方法注意事项高压氧治疗法适应症01操作方法02注意事项03其他辅助给氧方法机械通气给氧01体外膜肺氧合（ECMO）02局部氧疗0303氧疗操作规范与注意事项Chapter准备氧疗设备评估患者病情解释氧疗目的030201操作前准备及评估01020304连接氧疗设备选择合适的给氧方式调节氧流量监测氧疗效果操作步骤及要点并发症预防与处理01020304预防氧中毒预防呼吸道干燥预防鼻腔黏膜损伤处理并发症患者教育与沟通教育患者及家属正确使用氧疗设备告知患者氧疗注意事项鼓励患者表达感受加强与患者的沟通04氧疗效果评价与监测Chapter临床表现观察呼吸频率和深度皮肤颜色及温度意识状态其他症状实验室检查指标血气分析血常规生化指标影像学检查评估胸部CT胸部X线片更详细地观察肺部结构及病变情况，为调整氧疗方案提供依据。
临床氧疗相关指南简介及解读（最全版）在氧疗应用于临床的200多年实践中，几乎没有人怀疑过氧气的治疗作用，却很少有人想到氧疗也会有副作用，甚至可以危及生命。
只是近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视，其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点。
包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害，其发生机制也为临床和动物实验所揭示。
总体来讲，国内临床氧疗基本处于无章可循的状态，氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清。
鉴于上述情况，现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下，希望作为对我们临床氧疗的参考，以指导临床氧疗的规范化实施。
一、不同国家氧疗指南发布概况1991年美国呼吸治疗协会(AARC)在Respir Care发表了最初的氧疗指导性文件——住院急症患者氧疗临床实践指南[1,2]。
该指南首次对氧疗进行了完整而具体的阐述，包括定义、适应证、局限性、资源(设备、人员)、监测(患者、设备)等；指出氧疗的适应证除了低氧血症外，还包括严重创伤、急性心肌梗死、短期治疗和外科手术干预(如麻醉后复苏、髋关节手术)；首次提到了氧疗的并发症，指出高流量吸氧的危害[当吸入氧浓度(FiO2)≥50%时可能发生吸收性肺不张、氧中毒、白细胞功能下降等]；还涉及了设备相关和非医疗并发症等。
该指南的另一特点是详尽介绍了氧气传输装置，包括分类、特点、能达到的氧流量。
该指南于2002年进行了修订和更新[3,4]。
2001年英国西北区氧疗协作组发布了针对呼吸困难患者的急症氧疗指南，包含院前处理、急诊科及住院前和住院早期不同阶段的氧疗规范[5]。
院前处理阶段，主要目的是维持氧合，维持动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%。
对已知慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)的患者，SaO2不>93%。
急诊科阶段则强调了血气分析检测及持续血氧测定，并根据血气结果调整氧疗的流量。
住院前和住院早期阶段，强调患者需要根据有无慢阻肺进行详细分层。
指南指出慢阻肺患者维持SaO2>93%没有明确的价值，反而可能导致或加重呼吸性酸中毒，因此即使是二氧化碳正常的慢阻肺患者SaO2也仅维持在90%～92%，而高碳酸血症患者除了SaO2要求外，还应该注意pH 值水平。
2005年我国卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家制定了首个中国氧疗指南——早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[6]。
这是首次针对特殊人群的氧疗规范。
早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明。
其发生原因是多方面的，而氧疗既是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。
为了规范治疗，降低ROP的发生率，指南规定了给氧的指征、方式和注意事项，并特别提到治疗的目标是维持动脉血氧分压(PaO2)50～80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或经皮血氧饱和度(TcSO2)在90%～95%。
2008年英国胸科协会(BTS)发布了一个较为完善、详细和权威性的急症氧疗指南[7]。
该指南突出了循证医学证据，是英国胸科协会保健委员会组织联合21个氧疗领域协会和学会等组织耗时2年制定的一个基于证据和不断更新的急症氧疗指南。
同时2015年BTS补充了相应的家庭氧疗指南[8]。
此后，规范化氧疗越来越受到临床的重视，各国相继制定了不同疾病情况和特定人群的氧疗规范。
如2009年BTS的儿童家庭氧疗指南[9]、2010欧洲成人与儿童复苏指南[10]、2010美国心肺复苏指南[11,12]、2011年加拿大胸科协会发布的进展期慢阻肺呼吸困难的处理[13]等。
2015和2016年澳大利亚－新西兰胸科协会分别发布了急症和家庭氧疗指南[14,15]，其参考了BTS氧疗指南的相关内容，进一步突出循证医学证据，但又有自身的特点。
上述诸多氧疗指南趋于更科学、更完善、更符合临床实际需求，为医务工作者的临床实践工作提供了很好的指导。
二、BTS急症氧疗指南[7]BTS急症氧疗指南首次建议把血氧饱和度作为心跳、呼吸、血压和脉搏之外的"第五个生命指征" ，建议所有呼吸困难和急症患者都应该通过脉搏血氧仪检测血氧饱和度(必要时补充血气检测)。
同时提出了"目标血氧饱和度"的概念——即要求大部分急重症患者通过氧疗使SaO2达到94%～98%的治疗目标，伴有高碳酸血症的呼吸衰竭患者达到88%～92%的治疗目标，给氧时需要标注清楚治疗的目标血氧饱和度，并建议给氧时必须监测并保持其目标血氧饱和度。
指南的另一个特点是标注了每部分内容的证据，并评估出最合适的证据等级，一般为C级(个案或队列研究)或D级(专家意见或论文报告)。
根据相关文献权威性标注证据等级进行推荐意见的分级，使得该指南突出了循证医学证据。
1．氧疗指征：以下3类成年患者在入院前和医院内的氧疗：(1)危重或低氧血症患者；(2)有低氧血症风险的患者；(3)氧疗后可能受益的非低氧血症患者(如一氧化碳中毒)。
2．氧疗目标：(1)这个指南建议对于所有的急症患者，除外有高碳酸血症呼衰风险者，应达到正常或接近正常的血氧饱和度[D级证据]；(2)对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患者，推荐目标SaO2范围为94%～98%；一些正常患者，尤其是年龄>70岁者，很多SaO2测量都<94%，在临床稳定的情况下，不需要氧疗[D级证据]；(3)大多数非低氧血症气促患者没有从氧疗中获益，但是患者SaO2在目标范围突然下降>3%应进行更全面的评估，这可能是急性患者病情变化的重要证据[D级证据]；(4)对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸形或神经肌肉紊乱),在检查血气期间，建议目标SaO2范围在88%～92%[C级证据]；(5)一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时，建议治疗应根据急性加重前稳定期血气结果确定目标血氧。
在检查血气期间最初SaO2目标为88%～92%；这些患者应在急症工作中应最先处理，如果SaO2>92%，FiO2应降低[D级证据] 。
3．氧疗装置：建议院前氧疗需要配置以下吸氧设备：(1)大容量高浓度氧面罩(非重复呼吸面罩)，用于高剂量氧疗(10～15 L/min)；(2)鼻导管(更合适)(2～6 L/min)或简易面罩(5～10 L/min)用于中剂量氧疗；(3)28%文丘里面罩用于明确诊断或可疑为慢阻肺患者；(4)气管切开术面罩，用于气管切开患者或既往喉切除术患者。
住院患者大多数可以与院前氧疗使用同样的装置，也可以用于24%的文丘里面罩。
短期院前氧疗时，可以不进行湿化。
住院后，需要>24 h高流量吸氧或出现上气道干燥不适时需要给予湿化。
4．氧疗监测：氧疗的全过程均应该记录在案，包括起始剂量、起始给氧方式、氧疗是连续还是按需、目标血氧饱和度以及氧疗剂量和给氧方式的调整。
氧疗效果用脉搏，血氧，呼吸频率的监测和近距离观察患者来判断。
如果临床进展不满意的话，动脉血或者毛细血管的血气分析应被重复测定，以防止高碳酸血症和酸中毒的发生。
该指南详细规定了氧疗过程中如何通过脉搏血氧饱和度(SpO2)监测和血气分析评估来调整氧疗的使用。
5．氧疗的终止：在大多数急性病中，随着患者的康复氧疗将会逐渐地减少，一旦患者在呼吸空气时SaO2维持在94%～98%(或者已知的患者基线SaO2水平)，氧疗将会终止。
一些已经建立长期氧疗的慢性肺部疾病，应该逐步降低氧流量至其日常的维持量。
该指南还详细介绍了病情稳定的患者如何撤除氧疗。
进入病情稳定患者通过鼻导管在终止氧疗前，要逐渐地减少氧疗至2 L/min[D级证据]。
对于有高碳酸血症和呼吸衰竭风险的患者，经鼻导管给氧氧流量应该调到1 L/min，或者24%文丘里面罩2 L/min，维持最低的氧流量[D级证据]。
一旦患者经过2次连续观察，在低流量吸氧的情况下临床状况稳定，血氧饱和度达到要求的范围，可以终止氧疗[D级证据]。
停止氧疗后血氧饱和度再次降低，要以最低流量重新开始氧疗，直到患者达到目标血氧饱和度范围，监测5 min。
如果血氧饱和度恢复到目标范围内，在这个水平继续氧疗，日后待患者临床稳定，再次尝试终止氧疗。
三、BTS氧疗指南(家庭)[8](一)氧疗指征指南详细介绍了长期氧疗、夜间氧疗、姑息氧疗等的适用指征。
1．长期氧疗：(1)慢阻肺：静息PaO2≤55 mmHg的稳定期慢阻肺时应评估是否需要长期氧疗，能提供存活收益和肺血流动力学改善。
静息PaO2≤60 mmHg 的稳定期慢阻肺，合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。
静息时高碳酸血症的患者满足长期氧疗的其他条件应该处方长期氧疗。
(2)肺间质疾病：静息PaO2≤55 mmHg的肺间质疾病患者应处方长期氧疗。
静息PaO2≤60 mmHg的肺间质疾病，合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。
(3)囊性纤维化：静息PaO2≤55 mmHg的囊性纤维化患者应处方长期氧疗。
静息PaO2≤60 mmHg的囊性纤维化，合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。
(4)肺动脉高压：肺动脉高压且PaO2≤60 mmHg应该处方长期氧疗，包括特发性肺动脉高压。
(5)神经肌肉和胸壁疾病：导致Ⅱ型呼吸衰竭的胸壁和神经肌肉疾病应选择无创通气治疗，如果无创通气不能纠正缺氧则需要额外的长期氧疗。
(6)进展期心衰：静息PaO2≤55 mmHg的进展期心衰患者应处方长期氧疗。
静息PaO2≤60 mmHg的进展期心衰，合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或心电图或超声心动证实的肺动脉高压者需要处方长期氧疗。
另外提到如果给予长期氧疗的患者继续吸烟，有限的临床获益值得讨论。
2．夜间氧疗：不推荐有夜间低氧但不满足长期氧疗标准的慢阻肺患者应用夜间氧疗。
不满足长期氧疗标准的严重心衰患者，在除外引起夜间低氧的其他原因(如肥胖低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停)后，如果有证据显示日间症状是由睡眠呼吸障碍导致且心衰治疗已达最佳的情况下推荐夜间氧疗。
不推荐仅有夜间低氧而不满足长期氧疗的囊性纤维化患者应用夜间氧疗，如有证据证明存在通气障碍应予无创通气治疗。
不推荐仅有夜间低氧而不满足长期氧疗的肺间质疾病患者应用夜间氧疗。
不推荐神经肌肉疾病患者单独应用夜间氧疗，此种通气障碍首先给予无创通气治疗。
不推荐阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气或重叠综合征患者单独应用夜间氧疗，此种通气障碍首先给予无创通气治疗并可获益。
3．姑息氧疗：有顽固性呼吸困难的癌症或终末期心脏呼吸疾病患者，如果无低氧或仅有长期氧疗临界值之上的轻度低氧即SpO2≥92%不推荐姑息氧疗。
