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总结• 休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。
创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。
因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间 2014-2-27
小结：多发伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。
2014-2-27
Thank you 2014-2-27。
护理病例患者：朱凤利，男性，52岁。
患者被机器绞伤后，胸腰背部疼痛明显，脊柱活动受限，伤口活动出血，伴大汗四肢湿冷。
急救车接诊来院，迅速建立静脉液路，急诊急查胸腰CT后2019.7.30-14:07平车推入病房。
体格检查：T：36.5℃P:86次/分R:23次/分BP:93/60mmHg。
神清，痛苦面容，精神萎靡，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
左侧胸腰背部可见①“L”型不规则裂伤：长度分别为28cm和8cm，伤口并伴有黑色泥渣状物污染，渗血。
②伤口周边大片状挫伤痕，肿胀，皮肤暗红，伤口周围皮肤，皮下组织剥脱约为35×28厘米，肌肉断裂外露。
自伤口可见少量气泡溢出，左肾部分外露，伤口活动出血，伤周触痛明显，可触及明显骨擦感，胸廓挤压试验阳性，双肺叩清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿性啰音。
③腰背还可见长约5厘米不规则裂伤，伤口泥沙黑色渣状物污染，渗血。
全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，腹部叩鼓音，左肾区叩击痛，肝区及右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱胸段、腰段压痛明显，活动受限。
右上臂、右下肢散在片状青紫、肿胀。
④右小腿下段前面可见纵行长约4厘米裂伤，泥沙污染，伤周压痛未及骨擦感，活动尚可。
辅助检查：胸腰椎CT提示：左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、背部皮下气肿、右下肺结节、左肾向后移位、胸10-腰4棘突、胸9-10左侧横突、腰1-4右侧横突骨折、胸12体关节骨折？腰4椎体粉碎骨折。
尿常规：潜血3+，红细胞256个/Ul.生化全项：肌酸激酶：533U/l。
依据病史、体征、查体及辅助检查。
初步诊断：创伤失血性休克，左侧血气胸，左肺挫伤，左侧肋骨骨，、腰背大面积撕脱伤、挫裂伤，左肾外露，腰4椎体粉碎骨折，胸10-腰4椎体棘突骨折，胸9-10椎体左侧横突骨折，腰1-4椎体右侧横突骨折，右小腿挫裂伤，右上臂、右下肢挫伤。
入院后给予Ⅰ级护理，禁食水，氧气吸入，多参数心电监护，留置胃肠减压，导尿，平卧禁动。
结合常规检查麻醉科医生会诊对患者的评估无脏器功能障碍，无手术禁忌症，即刻去手术室在全麻下行胸壁清创缝合术。
P1：失血性休克I1：1.平卧位，保暖 2.保持呼吸道通畅，吸氧 3.迅速建立静脉通路，积极扩充血容量 4.备同型红细胞6单位血浆800毫升，术中静点O1：患者术毕监测生命体征，尿量正常P2：恐惧、焦虑I2：1.关心患者，加强交流，向患者解释腹部损伤后的病情变化，使患者能正确的认识疾病的发展过程2.告知患者相关的各项检查、治疗和护理的注意事项及手术治疗的必要性，使患者能积极配合各项检查、治疗和护理3.避免在患者面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。
O2：患者能积极配合各项检查及术前准备，恐惧、焦虑有所减轻。
2019.07.30 15:15患者去手术室 T：36.5℃ P:97次/分 R：20次/分 BP：95/67mmHg于18:54术毕回房，T：36.6℃ P:78次/分 R：21次/分 BP：115/85mmHg患者于十五时十五分去手术室在全麻下行左腰背部大面积撕脱伤探查止血术、清创缝合术、左肾破裂修补术、左下膈修补术、肋骨骨折固定术、左胸腔闭式引流术、左肾周围引流术、多发撕脱伤引流术、全身多处撕脱伤清创缝合术、右小腿挫裂清创缝合术。
现术毕回房，麻醉已清醒，给予Ⅰ级护理，禁食水，胃肠减压，多参数心电监护，氧气吸入，卧床禁动，导尿留置，左侧胸腔闭式引流管接床旁，肾周脂肪囊引流管，深筋膜肌间隙引流管，背阔肌间隙引流管1.2，肋骨骨折处皮下引流管接床旁。
抗炎、补液、止血对症治疗。
P1：疼痛与外伤及手术切口有关I1：①给予安慰疏导，如聊天，听音乐等转移患者注意力以减轻疼痛②给予胸腹带固定③妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲、打折。
④指导患者及家属咳嗽时用双手按压患侧胸壁O1:患者疼痛能耐受P2：气体交换受损与肋骨骨折、留置胸管及外伤有关I2：①遵医嘱给予氧气吸入②清理呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽、咳痰③密切观察生命体征神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常及时报告医生④妥善固定胸管P3：有引起和加重脊髓损伤的危险，与胸椎、腰椎骨折有关I3：①遵医嘱卧床禁动②保持轴线翻身，避免随意搬动病人③搬运病人时采用平托法和滚动法，使头、颈、躯干、下肢一起缓慢移动④每班检查患者四肢活动，感觉变化及皮肤的颜色温度O3:患者双下肢运动感觉正常P4：潜在并发症：皮肤完整性受损与骨折需长期卧床有关、腰背部大面积撕脱伤有关I4：①严格交接班，进行压疮评估②按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损伤皮肤③保持床单位的清洁、平整、干燥，及时更换创面渗透的敷料④给予高蛋白，高热量，高维生素的饮食，增强抵抗力O4：患者无压疮发生P5：知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关I5:①讲解疾病相关知识②指导联系深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，教会功能锻炼③指导训练膀胱功能，导管拔除后指导病人练习床上大小便④安慰病人消除紧张情绪O5：患者对自身的疾病有所了解，能按要求进行深呼吸，有效咳嗽，功能锻炼等。
P6：有感染的危险与长期卧床抵抗力下降、创面污染、手术切口的留置等有关。
I6：①严格执行无菌操作，每日更换引流管，保持引流通畅，勿打折、扭曲。
②病房减少探视，每天开窗通风。
③遵医嘱静点抗生素④监测患者体温、血象的变化⑤每日按时给予口腔护理⑥观察患者创面及伤口渗出情况，及时通知医生更换敷料O6: 患者体温、血象正常，创面愈合P7：有皮瓣血运障碍的可能与后背部长期受压及伤口污染严重有关I7：①病人回病房时，认真接班，观察皮瓣血运情况②每两小时轴线翻身一次，根据皮肤的颜色、温度、指压反应及张力判断血运是否充分③敷料渗透时及时通知医生更换敷料④遵医嘱静点抗生素O7：患者创面愈合P8:潜在并发症出血I8：①观察各伤口引流管，引流液的颜色、性质、量并记录②进行翻身或换垫护理时，动作轻柔，并观察创面情况③观察尿液的颜色、性质和量④观察患者脉搏、血压变化⑤遵医嘱给予使用止血药物（白眉蛇毒血凝酶）O8：患者各生命体征正常，伤口引流管已陆续拔除患者目前处于康复期，各项护理问题按时完成，无护理并发症。
1.休克的定义？分期？休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以循环障碍和机体细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。
临床常根据引起休克的原因分类：1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克。
按照休克的发病过程，其临床表现分为休克代偿期和休克抑制期1.休克代偿期亦称休克早期，因中枢神经系统兴奋性增高，交感-肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促。
动脉血压变化不大，但脉压缩小。
尿量正常或减少。
处理及时时，休克可以很快得到纠正。
否则，病情继续发展，很快进入休克抑制期。
2.休克抑制期亦称休克期。
此期病人表情淡漠、反应迟钝甚至出现意识模糊或昏迷。
皮肤黏膜发绀、四肢冰冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压进行性下降。
严重者脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、尿少或无尿。
若皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑，或出现鼻腔、牙龈、内脏出血等，则提示并发DIC。
若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧仍不能改善时，则提示并发急性呼吸窘迫综合征。
病人常因继发多器官功能障碍而死亡。
2.观察胸腔闭式引流管水柱波动的意义？水柱波动不仅可以反应胸管引流的通畅性还可以反应膨胀的程度，胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大甚至水封瓶内的液体会倒吸入储液瓶中，随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2-4厘米或有轻微波动时可以考虑拔管，水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔愈大，肺膨胀不好，水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一，而当水柱波动突然消失则考虑可能是引流管不通畅或堵塞。
3.如何保持管道的密闭性？1.随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落，若引流管从胸腔滑脱应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后以凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理，若引流瓶损坏或引流管连接处脱落应立即双钳夹闭胸壁引流导管并更换引流装置，引流管周围应用纱布严密包盖2.水封瓶长玻璃管没入水中3-4厘米并始终保持直立。
3.更换引流瓶或搬动病人时应先用止血钳双重夹闭引流管再行更换或将引流瓶放在床上同时搬运，防止空气进入，放松止血钳时应先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。
4.胸管拔管指征?一般置管48-72小时后临床观察引流瓶中无气体逸出且引流颜色变浅24小时引流液量小于50毫升脓液小于10毫升，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促即可考虑拔管。
5.皮肤撕脱伤的处理？皮肤撕脱伤是急性伤口，传统上伤口的主要处理是用缝合线或粘合带固定的，然而由于老化皮肤的脆弱性和皮肤撕脱伤一般不深，这些都是不可行的选择，在可行的情况下治疗皮肤撕脱伤的目的应该是保留皮瓣并保留周围组织重新接近伤口边缘（不拉伸皮肤)并减少感染和进一步伤害的风险，护理人员在执行皮肤撕脱伤急救时在可能的情况下保持生存能力的皮瓣。
6.皮肤撕脱伤分型?皮肤撕脱伤分为1.2.3型1型：没有皮肤损失，线性或皮板撕裂，其中皮瓣可重新定位覆盖创面床。
2型：部分皮瓣丧失，皮瓣不能重新定位覆盖整个创面床。
本病例属于2型。
3型：总皮瓣损失，全皮瓣损伤暴露整个创面床。
7.肾损伤的健康教育？1.心理指导，肾损伤多因突然受伤所致，患者一时难以在心理上接受，且担心血尿会影响肾功能危及生命应要关心患者，解释绝大多数情况下通过卧床休息和药物治疗能够愈合，损伤严重时即便将患者肾切除健侧肾也会代偿，不会影响肾脏的功能，从而消除患者紧张恐惧心理。
2.休息指导：轻微肾损伤多数肾搓伤采取保守治疗和休息可以自愈。
非手术治疗者绝对卧床2-4周，病情稳定血尿消失后方可离床活动，由于肾组织比较脆弱修复需要一定的时间肾损伤后4-6周才趋于愈合，过早过多下床活动有可能再度出血加重肾脏的损害。
3.饮食指导：嘱患者多饮水，饮水量在每天3000毫升以上，以补充血容量保证足够的尿量达到冲洗尿路促进肾脏功能恢复的目的，告知情况较差的患者需从静脉补充必要氨基酸和蛋白，以取得患者配合。
8.胸腰段骨折患者轴线翻身法和急救转运法？轴线翻身法：胸腰段骨折者双臂交叉胸前，两护士分别托扶病人肩背部和腰腿部翻至侧卧位，颈段骨折者还需一人托扶头部使其与肩部同时翻动。
急救搬运法：对疑有脊柱骨折者应尽量避免移动，若确实需要搬运可采用平托法或滚动法移至硬担架木板或门板上，前者是将病人平托至担架上后者是使病人身体保持一条直线的状态整体滚至担架上，无论采用何种搬运法都应该让病人保持脊柱中立位。
