实验申请表

浙江大学实验动物中心动物实验申请表
二实验相关资料
1）课题名称：项目来源：
2）实验时间：年月日------ 年月日
3）动物种类：数量：
4）简述实验内容
5）实验材料（药品、试剂等）
6）注意事项
7）是否危险性实验
8）实验人员签字
三实验动物中心意见
1）质控部门意见
2）办公室意见
年月日
填表须知：
1. 浙江大学实验动物中心主要为浙江大学及其附属医院广大科研人员提供动物实验场所。

同时，为社会科研机构提供部分动物实验场地。

2. 浙江大学实验动物中心按照国家相应部门审批，只可以接收常规性的动物实验，对于放射性、感染性、化学毒性等特殊动物实验没有接收资格。

3. 实验团队基本资料请如实填写，以便我中心与保存的动物实验培训人员名单相匹配，确立在我中心开展动物实验的首要资格。

4. 课题的主要内容、实验材料、注意事项请如实填写。

这些内容将用于判定实验的安全性和注意事项，从而保护动物中心实验设施和实验人员。

实验动物中心将为实验者材料保密。

5. 对于隐瞒实验内容的实验人员，动物中心将根据实际情况提出警告，做污点记录，甚至取消该课题组实验资格。

对于造成动物环境设施破坏、人员健康危害等情况，我中心将汇报学校相应管理部门，按照学校有关规定处理。

实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。

审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。

体外诊断试剂临床试验申请表一、试验名称：体外诊断试剂临床试验二、试验目的：本次临床试验旨在评估体外诊断试剂的安全性、有效性和适用性，为其进一步的临床应用提供科学依据。

三、试验设计：1.试验类型：随机对照试验。

2.试验阶段：包括前期观察和注册观察。

3.研究人群：本试验将招募该试剂适用范围内的临床患者，性别和年龄限制视试剂特性而定。

4.试验周期：预计试验周期为12个月。

四、试验方案：1.试验流程：根据试验设计，将病例分为试验组和对照组进行测试和对照观察。

2.测试方法：根据适用的检测指标，采用准确、可靠的试剂进行测试。

3.数据收集：对试验对象的临床数据进行详细记录和收集，包括试验前、中、后的检测结果和症状变化。

五、试验人员：2.试验团队：包括医生、护士和实验室技术人员等，负责试验过程的操作和数据记录。

六、试验费用：1.试剂费用：本试验所需试剂费用由申请单位承担。

2.试验费用：试验过程中的治疗费用和试验人员的补偿费用由申请单位承担。

七、试验风险和福利：1.试验风险：本试验的试验风险主要包括可能的副作用和不良反应，申请单位需提前做好充分的安全性评估。

2.试验福利：试验对象在试验过程中将得到详细的检测和跟踪，对其病情的了解和治疗将更加精确和及时。

八、试验结果评估：1.试验数据统计：采用统计学方法对试验数据进行分析和比较。

2.结果评估：根据试验数据结果，评估试剂的安全性、有效性和适用性，形成评价报告。

九、试验伦理：1.试验伦理审查：申请单位需提供相关伦理审查机构的批准文件。

2.受试人知情同意：试验对象在参加试验前须签署知情同意书。

十、试验进展报告：1.申请单位需按要求提交试验计划和进展报告，及时反馈试验进展情况。

2.发现重大问题或结果变化，在取得伦理审查机构批准后，需随时通报。

以上是体外诊断试剂临床试验申请表的基本模板，申请单位可以根据试验具体情况进行修改和完善。

同时，申请单位还需遵守相关法律法规和伦理要求，确保试验的科学性和安全性。

深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验申请表年月日深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验前安全专题教育及安全承诺按照教育部及校相关安全管理的规定要求，进入各个实验空间进行科研实验前必须进行安全教育和安全承诺。

一、熟悉并遵守相关各项安全管理制度。

秉承对自己高度负责的态度，熟悉和遵守实验室安全各类管理规章制度，树立“安全第一、安全大于天”理念，增强红线意识和底线思维，坚持对安全隐患零容忍。

二、仪器设备。

爱护实验仪器设备，严格遵照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项；若发现仪器设备有异常现象时，应立即切断电源，停止实验，保持现场，并马上将详细情况向仪器设备负责人或区域分管人报告，待查明原因做出妥善处理后，方可继续进行实验；爱护消防设施，实验期间严禁遮挡、挪动或占用消防设施和堵塞消防通道。

三、危险品防护。

严禁私自携带危险品危化品进入实验室；使用高压气瓶等必须报批；严禁违规操作特种设备。

做好个人防护，在进入试验区域前须穿戴后防护衣物及用品。

不直接触及高温高压低温低压有毒有害材料。

不私拉乱接电线电源，保护好原有电源电线，严格用电规程。

严禁非申请批准使用明火。

四、技术方案。

严格按照既定的技术方案进行实验，技术方案修改影响安全的，必须按照原审核方式进行审核。

五、应急处理。

依照应急预案，在最短时间内疏散事故现场人员；及时拨打 110、120、119 等报警求救电话；在规定时间内向校管理部门报告事故情况；查找伤亡人员，同时依据一般性医学救助原则实施紧急救护。

六、环境卫生。

实验材料存放得当整洁，并严格听从指导教师的指挥，严格按照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项进行实验。

不高声喧哗，树立良好的个人形象。

保护环境卫生，严禁吸烟、随地吐痰及乱丢纸屑杂物。

外来访客须经门卫登记，验明身份或通报实验中心，获准后方可进入。

实验完毕后，及时关闭电源和水源。

把实验用的工具、器材等规整放好。

当面向主管人员交待清楚，在取得相关负责人同意后，方可离开实验室。

学校教学实验申请表申请人信息：
姓名：
职称：
所在学校/机构：
联系电话：
电子邮件：
实验信息：
实验名称：
实验领域：
实验目的：
实验内容：
实验时间：
实验地点：
实验装备及材料：
实验人数：
预计费用：
实验条件及安全措施：
请说明申请实验所需的特殊条件及安全措施。

如有需要，请提供实验操作手册和安全手册。

实验教学效果评估：
请简要描述申请实验的教学目标，并说明如何进行实验教学效果的评估。

实验许可：
申请人需保证遵守学校的实验守则，并愿意为实验过程中可能产生的任何意外事件承担责任。

申请人签名：日期：
院系主任签名：日期：
校实验室管理部门审核：日期：
校实验室管理部门批准：日期：。

上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 8 月 31 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 9 月 6 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 9 月 14 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月16 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月28 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月28 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年10 月 7 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 12 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 20 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 26 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 10 月 26 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月 2 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月 3 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 月 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日。

申请日期
申 请 者实验编号
动物实验申请表（东校区）
（2012版）
以下由实验动物中心填写：
收表日期
收件人
质量保证
部意见
中心主任
意见
填表须知：
1、中山大学实验动物中具有实验动物使用许可证：SYXK(粤2011-0112，只可接收常规性的动物实验，对于放射性、感染性、化学毒性等特殊动物实验没有接收资格。

2、本表填写时注意红色部分内容需要重新选择，如无相关选项请选空白，请打印后手工填写，电子版发到]K]KLQ#PDLO V\VX HGX FQ，纸质版经试验负责人签名后提交给本中心213办公室李老师。

本中心审核的时限为10个工作日。

3、试验的主要内容、实验材料等内容用于判定实验的安全性和注意事项，以保护本中心实验设施和实验人员，请如实填写，本中心将为实验信息保密。

对于隐瞒实验内容者，将根据实际情况提出警告并记录在册，甚至取消该课题组实验资格。

对于造成实验动物环境设施破坏、人员健康危害等情况，本中心将汇报学校相应管理部门按规定处理。

4、实验人员必须持有动物实验资格证，否则实验申请不予受理。

5、现期间动物接收时间为每周二、周四上午9:00~11:30。

动物饲养如有特殊要求，如高脂、低盐饮食，饲料称重，饮水量测定等请在备注项注明。

学校实验室使用申请表
申请人信息：
姓名：
学号：
联系电话：
电子邮件：
实验室使用时间：
开始日期：
结束日期：
使用时间：
（请在下方详细说明实验室使用时间，包括每天使用时间段）
实验室使用目的：
（请在下方详细说明实验室使用目的，包括实验项目、调研、学习等）
实验室使用器材：
（请在下方详细列出需要使用的实验器材和设备名称）
实验室使用人员：
（请在下方列出实验室使用人员的姓名和学号）
实验室使用须知：
1. 实验室使用期间，申请人需遵守学校实验室安全管理制度，确保实验室使用过程中的安全；
2. 使用实验室器材时，请爱护公物，遵守实验室设备使用规定；
3. 实验室内禁止进食、吸烟或携带易燃、易爆物品；
4. 实验室使用结束后，请及时清理实验台面、归还实验器材，并关闭实验室门窗；
5. 如遇实验室设备故障或安全隐患，请及时向实验室管理员报告。

责任声明：
1. 实验室使用人员需对实验过程中的安全和责任负全部责任；
2. 在实验室使用期间发生的意外事故，由实验室使用人员自行承担责任；
3. 使用实验器材时造成的设备损坏需赔偿；
申请人签名：日期：
（请确认并签署，表示同意遵守实验室使用规定和承担相应责任）实验室管理员审批：
审批意见：
（请实验室管理员在下方填写审批意见）
审批人签名：日期：
备注：
（请实验室管理员在下方填写备注，如有需要）。

No:
动物实验申请预约表
1、课题名称：来源(编号)：
课题负责人：联系电话：所在部门：
2．实验动物
3．实验动物预约饲养时间：年月日至年月日
4. 饲料：□普通饲料□灭菌饲料□药物或特殊加工饲料
5. 携带物品
生物制品：□无□有（请注明：□病毒□细胞□血清□其他）
有害物品：□无□有（请注明：□传染性病源□放射性物质□致癌性物质□其他物质）麻醉物品：□无□有（请注明：□巴比妥类□舒泰□异氟烷□其他）
6．实验内容和方法
涉及动物福利问题□无□有涉及生物安全问题□无□有
7.费用支付
实验结束后两周内付清实验费用，如有除动物和饲养外的其他委托服务项目，一并结算。

8．承诺
本人，即以上所述课题的负责人和甲方代表，谨此声明本项目所包含的动物、实验方法、所用材料及试剂对人体和其他动物没有危害。

所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守郑州大学实验动物中心的管理制度和操作规程。

愿意根据上述付费方式，向郑州大学实验动物中心支付所需的费用。

课题负责人（签名）日期年月日
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