星状神经节阻滞术知情同意书

星状神经节阻滞疗法中国专家共识（2022版）前言星状神经节（SG）是颈交感神经系统的一部分，是颈下神经节与T1神经节融合形成的交感神经节，位于C6和C7椎体之间。

它包含支配头部及颈部的交感神经节前纤维和支配上肢及心脏的交感神经节后纤维。

星状神经节阻滞（SGB）是目前疼痛科与麻醉科临床工作中广泛使用的一种治疗方法，将局部麻醉药物注入SG周围及附近组织，包括颈交感干、颈交感神经节、节前与节后神经及其支配范围的区域，从而阻滞支配头、面、颈、肩胛、上肢、前胸及后背等部位的交感神经，以调节交感神经系统张力，最终达到调节人体的自主神经系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统使其保持动态平衡的作用，用于治疗多种疼痛及非疼痛类疾病。

SGB作用机制主要表现在中枢神经和周围神经两方面。

中枢神经作用主要表现为通过调节丘脑活动维护机体内环境的稳定；周围神经作用则主要表现为通过对节前、节后纤维的阻滞，使分布区域内各系统的交感神经功能受到抑制，以达到治疗相关疾病的目的。

在治疗疼痛方面，其作用机制仍不明确，由于慢性疼痛及炎性疼痛中交感神经发挥着重要作用，SGB能够有效缓解疼痛的原因可能与其抑制交感神经兴奋有关。

同时，SGB可以阻断脊髓的反射通路，降低该部位交感神经兴奋性和敏感性，扩张小血管，增加局部区域血流，改善局部缺血、缺氧状态，加速代谢去甲肾上腺素、P物质等疼痛介质，终止疼痛的恶性循环。

自1920年，SGB治疗疼痛性疾病在临床上得到迅速推广，成为一种用途广泛的治疗手段。

在日本，SGB疗法已应用40余年，每日至少有2～3万患者进行该项治疗，占门诊神经组滞治疗的50%～80％，其治疗学理论已为日本医界所公认。

SGB治疗疾病范围广泛，主要分为全身性疾病和局部疾病，包括头面部、耳鼻喉、口腔、颈肩部及上肢疼痛，尤其对于顽固性颈源性头痛、偏头痛、慢性顽固性口腔溃疡、带状疱疹性神经痛、肩手综合征、原发性痛经、复杂性区域疼痛综合征、癌痛等顽固性疼痛具有确切的治疗效果。

超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书
尊敬的患者/患者直系亲属/监护人：
患者临床诊断为;
拟于局麻下进行（部位），以期达到的
目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向你说明外，同时要与你签定知情同意书,请阅读下文, 慎重考虑是否接受手术。

口1、药物过敏；
口2、感染；
口3、血管、神经损伤可能；
口4、高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能；
口5、局麻药物进入血管引起休克、心律不齐等；
口6、等等其它可能出现的手术前无法预知的意外；
口7、因个人体质或原发病需特别说明的其他情形：
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范或减少以上不良现象发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应措施进行救治。

替代方案：非手术治疗。

通过药物、理疗等治疗缓解症状。

患方意见：
我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共—项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术,并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：
住址：电话：日期：年月日
医师：日期：年月日
医师：日期：年月日。

神经科知情同意书全集根据医学伦理与法律的要求，为确保患者在接受神经科治疗过程中的知情权利，特此制定本神经科知情同意书。

在签署之前，请务必阅读并完全理解以下内容。

一、治疗介绍神经科治疗是一种采用药物或其他干预手段来治疗与神经系统相关疾病的医疗过程。

该治疗方式可用于诊断和治疗各种神经系统疾病，包括但不限于脑卒中、癫痫、帕金森病等。

二、治疗目的神经科治疗的目的是帮助患者减轻症状、改善功能和提高生活质量。

具体的治疗效果可能因个体差异而有所不同。

三、治疗过程1. 评估与诊断：在开始治疗之前，我们将对您进行全面的神经系统评估和疾病诊断，以确保制定个性化的治疗方案。

2. 治疗方法：治疗方式包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

具体的治疗方法将根据您的病情和医生的建议进行选择。

3. 治疗周期：治疗周期的长短会因疾病种类和严重程度而不同。

您需要按照医生的安排和药物使用指导进行治疗，并在治疗期间进行定期复诊。

四、治疗风险与副作用任何治疗都存在一定的风险和副作用，神经科治疗也不例外。

可能出现的风险和副作用包括但不限于：1. 药物过敏反应：个别患者对治疗药物可能存在过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹等。

2. 药物不良反应：治疗药物可能引起不良反应，如头痛、恶心、嗜睡等。

3. 依赖性与戒断症状：某些治疗药物可能导致依赖性，停药后可能出现戒断症状。

4. 手术风险：如果您需要进行手术治疗，手术本身会存在一定的风险，如感染、出血等。

请注意，上述风险和副作用并非全部，具体情况需要根据个体差异和治疗方案来确定。

五、知情同意在明确了治疗介绍、治疗目的、治疗过程以及治疗风险与副作用后，请您在签署本知情同意书之前仔细考虑。

如果您同意接受神经科治疗，请在下方签署，并认可我方在治疗过程中的行为。

签署日期：________________患者（或患者法定监护人）签名：________________请妥善保留本知情同意书的副本以备查阅。

如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时向医生或治疗团队咨询。

手术麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号手术日期术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下：1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。

2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反流,误吸甚至窒息死亡。

3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。

4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛.5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。

6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。

7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果。

(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经损伤,腰麻后引起头晕,头痛。

(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复.(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染.(6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤.(7)神经阻滞导致血肿,血气胸等.(8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭.(9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等.8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等.9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加.10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。

宁夏自治区第三人民医院疼痛科有创治疗知情同意书患者＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿根据您的病情需要，您需要进行□硬膜外阻滞术□骶管阻滞术□星状神经节阻滞术□关节腔穿刺术□软组织封闭注射术□神经丛阻滞术□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿神经阻滞、关节腔穿刺、软组织封闭术一般是安全的，但由于个体差异或不可预知因素，虽然严格按照操作规程，但仍可能发生意外及并发症。

现告知如下，包括但不限于下列内容：□1、根据神经阻滞常规，使用规定剂量药物、应用各种、各类麻醉药物及神经营养药物后，病人可能出现药物中毒、过敏、等不良后果；□2、神经阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺注射部位或深部组织感染；□3、不同神经阻滞可能引起的并发症：（1）硬膜外或骶管神经阻滞：可能出现硬膜外血肿，脊髓、神经根或马尾神经损伤，腰背痛、头痛、头晕等；（2）星状神经阻滞、肋间神经阻滞：可能导致血管损伤、血肿、气胸、血气胸、神经损伤等；（4）关节腔穿刺可能引起关节腔感染，药物灌注后症状不缓解或加重可能；□4、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和危险性显著增加；□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我已详细阅读以上第（）条共（）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意进行此项操作。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。

经治医师签名：患者/亲属/签名：年月日年月日。

提示：本书有法律效力，签字之前，请慎重考虑。

签字就表示双方遵守并按约定情况说明处理。

医疗结果难以预料，医患关系实为一种信托关系，医患双方均有合法权益的诉求，现就患者在本院住院至出院期间各种可能出现的情况及本院有关医患约定事项告知如下。

患者在疾病的发作期不能意识到自己的感知觉、认知、理解判断、情感表达、行为活动等方面是否符合现实、无法维护自己的合法权益、无法正确做出住院的决定、也无法控制自己危及自身与他人安全的行为发生。

患者的医患关系的建立、发生、发展与终止只能由其监护人来决定与行使，只有监护人确切了解和同意以下条款本院才能接受患者住院治疗。

一、入院与住院费用约定（入院诊断：监护人签名：）患者经医生诊断后根据病情的需要、本院的医疗水平提出在本院住院治疗的建议，然后由监护人做出接受住院的决定，并且按医院的要求在一定时间内交纳相应的住院费用后，住院治疗关系才能建立；医患关系是建立在治疗费用的基础之上的，住院费用用完就意味着治疗关系的终止：住院期间住院费用已经不能继续支持住院治疗，而联系不上监护人或联系后监护人还是不能按时交纳费用，超出预定住院时间5天的，本次住院治疗关系自动终止，第6--7天患者将被医院护送回家，而且以后再来本医院住院时，将被要求一次性预交纳预定时间的所有住院费及历次住院所拖欠的总费用。

按照国家有关法律规定：住院期间，在本知情同意书上签字的监护人为患者的权益维护的代表，仍然为患者的法定监护人，医院只是暂时有偿替其履行监护义务。

二、治疗与监护相关说明，监护人（是否）指定陪护人贴身监护。

监护人签名：本类疾病的病因未明确，疗效与不良反应存在很大的个体差异，不同的个体对药物的效应（治疗效应与毒副作用）不同，表现也不尽相同，人体的各系统、器官、组织、细胞等都有可能出现反应、损害。

如骨髓毒性：血细胞成分的非正常变化；心脏血管系统反应：心率、心律、心力、血压的不正常反应；消化系统反应：肠麻痹性梗阻，药源性肝炎等；神经系统的反应：肢体运动障碍、癫痫、肌力改变等；其他如代谢与内分泌系统反应，剥脱性皮炎、恶性症状群、皮肤色素沉着等。

神经外科手术管理知情同意书该文件旨在确保患者充分了解并同意接受神经外科手术的风险和过程。

在签署之前，请仔细阅读以下信息。

1. 手术目的本次手术旨在解决以下问题：{请在此处描述手术的目的和预期结果。

}2. 手术风险神经外科手术具有一定的风险，可能会导致以下并发症或后遗症：- 出血- 感染- 功能障碍或瘫痪- 神经损伤- 部分或完全失明- 死亡（极少数情况下）3. 手术准备在手术前，您需要进行一些准备措施，包括但不限于：- 进行必要的检查和测试，例如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT扫描）- 停止某些药物的使用，请根据医生的指导停药- 空腹进食，在手术前特定时间段内停止饮食和饮水4. 手术过程手术将在全麻下进行。

在手术过程中，医生将根据需要切除或修复神经组织，并做出其他必要的操作。

手术时间和具体的操作方法将根据病情而定。

5. 手术后注意事项术后，您需要遵循医生的建议，并采取以下注意事项：- 完全休息并遵守康复计划- 避免擦伤或刺激手术区域- 定期复诊和进行必要的检查6. 其他选择在决定接受神经外科手术之前，您应该与医生讨论其他可能的治疗选项和风险。

我已经仔细阅读并理解了上述知情同意书的内容，并且清楚了解手术的风险和可能的并发症。

在此，我自愿同意接受神经外科手术。

患者姓名：____________日期：____________-------请注意，此文档为示例，并可能根据实际情况进行修改。

在签署同意书之前，我们建议您与负责您病情的医生详细讨论手术的细节和风险。

小针刀、射频消融微创及神经根阻滞疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：诊断：尊敬的病友及家属：您们好！首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或者某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。

三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。

四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下：1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。

2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。

3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。

7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝以拟定的治疗方案。

8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，任然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。

附：治疗后请注意以下条款：1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。

颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。

星状神经节阻滞术治疗及风险知情同意书患者：性别：年龄：科室：病房号：病历号过敏史：（1）有（2）无一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状到该医院治疗。

经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查。

经治医师告诉我，目前对我病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，拟施治疗项目名称。

二、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外和并发症包括但不限于：1、局麻药过敏，药物毒性反应2、穿刺时出血，疼痛3、穿刺时已严格按常规消毒操作，仍发生注射部位感染4、心脑血管病患者穿刺时可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等5、术后疼痛6、除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。

医师向我交代的治疗风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交代的并发症编号）。

这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，直至留下终身残疾，严重的可能危及生命。

三、注射中紧急情况处置授权本人明白，除了医生告知的危险以外，治疗有可能出现其他危险，并且在治疗中可能发生预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况。

从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以及时处置。

四、授权医师实施注射我允许有治疗资格的医师和由其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

该格式文本由医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。

勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。