胸壁及胸膜疾病(特选内容)

胸壁、胸膜疾病知识点整理●先天性胸壁畸形●漏斗胸●通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深，是最常见的胸壁畸形●临床表现●限气性通气功能障碍●心电图常有顺钟向旋转，X线常有心脏向左移位●治疗●手术时机以2~5岁最佳●胸骨抬举术●胸骨翻转术●带蒂胸骨翻转术●鸡胸●胸骨前凸的畸形，常伴有两侧肋软骨和肋骨凹陷●第二种常见的畸形●临床表现●治疗●锻炼身体塑形矫形、胸廓动力按压装置矫形和手术矫形●健身活动特别是游泳对畸形矫正有帮助●脓胸●病因和病理●致病菌多来自肺内感染灶●继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散引起●致病菌种类以肺炎球菌、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少；而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌引起的脓胸则明显增多●致病菌进入胸膜腔的途径包括●直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔●经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔●血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔●病程●1 期（肺炎旁积液期）●胸液大量渗出。

早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸液特点是呈浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（ LDH ）水平低于血清的 1/2，pH 和葡萄糖水平正常，无病原微生物生长。

在此期内若能有效引流胸液，肺组织容易复张●2 期（脓性纤维蛋白期）●随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁胸膜表面形成纤维素层，可将胸液分隔成多个小腔。

胸液特点是 pH<7. 20 ，葡萄糖含量小于 2. 2mmol/L,LDH> 1000IU/L●初期纤维蛋白膜附着不牢固，质软易于脱落，在此阶段胸壁活动尚不受限制●3 期（慢性机化期）●随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织，纤维蛋白沉着机化形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁●急性脓胸（6周以内）●临床表现●诊断●胸部 X 线检查病侧存在积液所致的致密阴影，伴有气胸时则可见气液平面●超声是目前最常用的检查方法●CT●胸腔穿刺术可抽出脓液送检，是确诊的主要方法●支气管镜检查有助于明确是否存在支气管胸膜瘘，对脓胸诊断没有帮助●治疗●控制原发感染●彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张●局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素●若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量未减少、病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑似伴有气管－食管瘘或腐败性脓胸等，均应及早施行胸腔闭式引流术●急性感染期不宜行脓胸的开放引流术●若空腔闭合不满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术●慢性脓胸（6周至3个月）●病因●急性脓胸未及时治疗●急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排泻不畅●脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制●存在其他并发症，如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合●存在特殊病原菌，如结核菌、真菌感染●病理●胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制●壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷●脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位●临床表现和诊断●慢性全身中毒症状●肋间隙变窄，胸廓增陷，纵隔向患侧移位，叩诊呈实音●限制性呼吸功能障碍●慢性脓胸患者若怀疑有支气管胸膜瘘时，应通过自瘘口注入少量美蓝咯出蓝色痰液证实●治疗●原则●改善全身情况，消除中毒症状和营养不良●消除致病原因和脓腔●尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能●改进引流手术●胸膜纤维板剥脱术●对于肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张；或肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等病变者，均不宜行胸膜纤维板剥脱术，应采取胸膜肺切除术●胸廓成形术●肋间肌，前锯肌，背阔肌，大网膜可用来填充脓腔（欠了网呗＂花呗＂－－前肋网背●胸膜肺切除术●胸壁结核●病理●胸壁结核脓肿起源于胸壁深处淋巴结者较多，穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿●临床表现和诊断●以青少年和年老体弱者多见●活动期，病人则有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状●多数病人除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿，●脓肿穿破皮肤，常排出无臭的混浊脓液，伴有干酪样物质排出，经久不愈，形成溃疡或瘘道●胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。

胸壁胸膜疾病一、前言胸壁胸膜疾病是一种常见的临床状况，可能由多种原因引起，包括感染、炎症、创伤或肿瘤等。

这类疾病可能会影响呼吸功能，引起疼痛，甚至可能危及生命。

本文将详细讨论胸壁胸膜疾病的相关概念、可能的原因、诊断方法和治疗方案。

二、胸壁胸膜的解剖和功能胸壁是胸腔的组成部分，它由肋骨、胸骨和胸椎构成。

胸膜是覆盖在肺和胸壁表面的薄膜，它有助于维持肺的稳定性和提供润滑作用。

当这些结构或膜发生异常时，就可能引发胸壁胸膜疾病。

三、胸壁胸膜疾病的病因1、感染：细菌、病毒或其他微生物的感染可能导致胸壁胸膜发炎和疼痛。

2、炎症：一些慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮，可能累及胸壁和胸膜。

3、创伤：胸部外伤，如骨折或刺伤，可能导致胸壁胸膜受损。

4、肿瘤：原发性或转移性肿瘤也可能侵犯胸壁和胸膜。

四、胸壁胸膜疾病的诊断诊断通常基于患者的症状、体格检查和可能需要的进一步检查，如光、CT或MRI等影像学检查。

血液检验和其他特殊检查也可能有助于诊断。

五、胸壁胸膜疾病的治疗治疗取决于疾病的类型和严重程度。

对于感染性疾病，抗生素可能是首选治疗方法。

对于炎症性疾病，可能需要使用抗炎药物。

对于创伤，可能需要使用止痛药或手术修复。

对于肿瘤，可能需要手术切除，放疗或化疗等。

六、结论胸壁胸膜疾病是一种复杂的临床状况，需要医生根据患者的具体情况进行诊断和治疗。

理解这些疾病的病因、诊断方法和治疗方案对于医生和患者都是非常重要的。

虽然这些疾病可能带来严重的健康问题，但通过及时诊断和治疗，大多数患者可以改善症状并恢复健康。

恶性胸腔积液是一种常见的胸膜疾病，是指由恶性肿瘤引起的胸腔积液。

这类疾病通常伴随着呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状，对患者的生活质量产生严重影响。

本文将结合英国胸科协会胸膜疾病指南，对恶性胸腔积液的控制进行探讨。

关键词：恶性胸腔积液、控制、英国胸科协会、胸膜疾病、指南恶性胸腔积液的发病机制主要是由于恶性肿瘤细胞侵犯胸膜，导致胸膜毛细血管通透性增加，胸水积聚在胸腔内。

胸壁胸膜疾病=>先天性胸壁畸形凹陷畸形，凸出畸形，肋骨畸形，胸骨畸形=>Treitz病(非特异性肋软骨炎)好发于2-4肋，可为双侧；局部肋软骨肿大凸起，有压痛；疼痛于呼吸、咳嗽、上肢活动时加剧；诊断：需排除肋软骨病变（TB myelitis），胸内病变处理：对症治疗（止痛/局部封闭）=>胸壁结核胸壁软组织、肋骨、胸骨的TB病变，多发于腋后线前方的3-7肋冷脓肿可沿肋骨流注至脊柱旁，侧胸壁，上腹壁表现：TB中毒症状＋胸壁冷脓肿±窦道形成；LAB：肉芽活检，脓液穿刺处理：全身治疗为主，TB病情稳定后再行病灶清除术（术后抗TB 治疗0.5-1yr）未合并细菌感染的冷脓肿禁忌切开=>胸壁肿瘤不包括皮下皮肤乳腺肿瘤；转移CA多至肋骨=>脓胸1. 病因：病原菌多为金葡&G-, TB&真菌少见；可由肺部脓肿、外伤、直接播散、血行扩散；多为混合性感染2. 病理：分为渗出期(I)，纤维化脓期(II)，机化期(III)急性期：渗出期＋纤维化脓期，清除脓肿可复张慢性期：机化期3. 急性脓胸继发于肺部炎症者最常见表现：全身症状＋胸腔积液；PE：胸腔积液表现；CXR：Ellis线，阴影，可有气液平(气管瘘)BUS定位＋穿刺可确诊治疗：支持治疗（高蛋白，高维生素）ABx治疗排脓治疗（①胸腔穿刺：适用于渗出期；如为腐败性脓胸，穿刺后即行闭式引流；②闭式引流：穿刺后无好转，脓液积稠不易抽出，腐败性脓胸，脓气胸③早期脓胸扩清术：闭式引流无好转，多房性脓胸）4. 慢性脓胸超过3月即为慢性；多由于引流，ABx使用不当造成表现：慢性消耗＋中毒症状；PE：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，纵隔偏向患侧治疗：⑴营养支持;⑵闭式引流（脓腔<10ml，拔管）;⑶胸腔开放引流，已有闭式引流者，脓腔大，脓液粘稠，闭式引流通畅差，胸腔粘连，纵隔固定，改为胸腔插管开放引流;⑷手术（①胸膜纤维板剥除，胸内病变复张好；②胸廓成形术，肺内病变，有活动TB灶，支气管胸膜瘘；③胸膜肺切除术，慢性脓胸伴肺内广泛病变）=>胸膜肿瘤◎转移瘤约占95%，常见的有肺癌，乳腺癌，胃癌，胰腺癌，妇科恶性肿瘤◎原发性少见，以局限性胸膜纤维瘤&恶性间皮瘤多见1. 胸膜纤维瘤来源于胸膜间皮下间隙的间叶细胞，而不是间皮细胞◎良性纤维瘤：多发于脏层胸膜，少数来自壁层胸膜；多数有蒂长入胸膜腔，与接触石棉无关；孤立的纤维瘤多无症状，为CXR发现；30%-40%有胸痛、咳嗽、呼吸困难等，无感染指征的发热占25%；伴肿瘤综合征 肥大脊关节炎&低血糖；切除肿瘤后恢复正常影像：CT/CXR有蒂分叶状肿物，位于肺周边或叶间胸膜投影处诊断：V ATS，胸腔镜，开胸手术行胸膜活检手术治疗：局部切除－广泛切除－肺切除◎恶性纤维瘤：低血糖比良性多见，很少发生肥大脊关节病2. 弥漫型恶性胸膜间皮瘤老年发病，男性多见；与接触石棉相关，但潜伏期20－40yr不等病理：沿胸膜表面生长，可发于壁层、脏层、纵隔胸膜；多直接侵及肺间质，形成结节肿块；多转移至肺门、纵隔淋巴结；组织学分型：上皮型、内瘤样型（纤维型）、混合型；上皮型最多见表现：胸部症状；杵状指，肥大性关节炎；胸腔积液（粘稠性）CT/CXR 可发现；活检诊断分期：Butchant 分期：I －局限在同侧胸膜&肺II －侵及胸壁或纵隔脏器、胸内淋巴结III －穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸腹，胸外淋巴结转移IV －远处血行转移治疗：目前治疗均为姑息性治疗；I 期情况好者，可行胸膜切除术/胸膜外全肺切除术（整理：钱苏宁）§食管疾病=>概述解剖上方自咽食管括约肌，下方止胃食管交接部；全长约25-30cm ，中切牙距食管入口约15cm三个狭窄：开口处梨状隐窝，左主支气管跨过，膈食管裂孔处（异物停留，化学品腐蚀）4段：)(8//84623病变以其中心归段贲门下胸段中胸段上胸段颈段起始部cmcm T cm T cm 全层厚4mm,肌层上端5%全为骨骼肌，远端50-60%全为平滑肌(平滑肌瘤多见下段)；无真正外膜血供：上－甲状腺下动脉；中－（支气管动脉：主动脉弓上，食管固有动脉－主动脉弓下）；下－膈动脉；分段性血供，吻合困难淋巴：纵行淋巴管，横行淋巴结（跳跃性转移的基础）颈/上胸部→颈淋巴结；胸段→气管旁、胸膜淋巴结；下段→腹腔淋巴结（贲门）括约肌：食管上括约肌→环咽肌，静息压力35mmHg食管末端括约肌→功能性括约肌，静息压力13-30mmHg 食管疾病无论性质/功能，吞咽困难是最突出的症状=>贲门失迟缓症最常见的食管功能疾病achalasia1. 病因：食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少、缺乏以及副交感节分布缺陷与该病有关；导致食管末端括约肌不能松弛(2-5cm狭窄区域)，食物潴留致食管扩张、伸长，并发食管炎及溃疡，可有2%-5%的恶变率2. 表现：多发于青壮年，女性多见，慢性病程吞咽困难（时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关）；呕吐（多于进食20-30min内发生，呕吐内容物可为前一餐或隔夜食物）；误吸（吸入性肺炎/肺脓肿/支扩）；营养不良；胸骨后不适/疼痛吞钡：食管扩张，蠕动减弱，末端鸟嘴样狭窄，但粘膜光滑Henderson分级：I－食管直径<4cm；II－直径4-6cm；III－直径>6cm 3. 治疗：药物（解痉镇静药，对轻度可有效）；机械扩张（有可能造成出血、穿孔）；肉毒杆菌素注射，75%-90%有效，1.5年手术治疗：Heller术（贲门肌层切开术）－[纵行切开，头端超过狭窄区，胃端不超过1cm，一般6-7cm；切开肌层完全，使粘膜膨出超过周径的1/2；远期并发症为GERD，所以可附加胃底折叠手术抗反流]=>损伤后食管狭窄1. 病因：可由食管外伤、医源性损伤、放疗引起；一般伤及肌层才有瘢痕狭窄；最常见的是化学性腐蚀伤：碱性腐蚀食管损伤严重→皂化、蛋白溶解、组织脱水、溶解放热酸性腐蚀损伤较轻，胃损坏严重→蛋白凝固坏死2. 表现：吞咽困难（伤后10天左右，随炎症、水肿好转减轻；但随瘢痕增生收缩；伤后3w后，又出现渐加重的吞咽困难；伤后6mon，狭窄不再加重）腐蚀伤分度：I度－伤及粘膜及粘膜下层；粘膜充血、水肿及轻度上皮脱落II度－损伤侵及肌层，食管蠕动差，大多形成瘢痕狭窄III度－累及全层及周围坏死，可引起穿孔造成纵隔炎3. 治疗：急诊→补液、镇痛、镇静，少量开水或牛奶；喉头水肿切开气管；不用酸碱中和；下胃管食管狭窄的预防→药物（激素＋ABx）；食管扩张（伤后10天始，1周1次→1月1次→不再回缩）手术治疗：腐蚀伤应于伤后6月病变稳定后手术局限狭窄可成形；广泛狭窄行食管重建（结肠代食管术、食管吻合术）=>食管癌河南林县1. 病因：亚硝胺及真菌；营养不良及微量元素缺乏（VitC）；进食过热、粗糙食物；Barret食管2. 病理：◎组织分型：95%为鳞癌，腺癌少见，极少有未分化的小细胞癌◎分段：中段最多，其次为下、上胸段◎大体分型：早期→隐伏/糜烂/斑块/乳头/隆起，局限于粘膜下层以上，且无淋巴结转移中晚期→①髓质型：最常见，侵及全层，向腔内外生长，中重度梗阻占长度较长②蕈伞型：向腔内突出，梗阻较轻③溃疡型：梗阻较轻④缩窄型：梗阻最早最重，环形或短管型狭窄⑤腔内型；◎扩散：壁内扩散→食管粘膜下层有丰富的淋巴管（纵行》横行），扩除缘应距肿瘤5cm以上直接扩散→淋巴转移最主要，上段至颈部淋巴结，中下段至气管旁、贲门、胃左淋巴结；血行转移少见；各段均可上下转移3. 表现：早期症状不明显，哽噎、异物、停滞感中晚期主要为进行性吞咽困难（干食→半流食→流食）侵表现：持续胸背痛，刺激性干咳（食管气管瘘←钡餐），声音嘶哑，呕血4. 诊断：有吞咽困难者（>40y），应多次复查筛查依靠细胞学拉网，但有症状后不选择确诊：上消钡餐：局限粘膜破坏（早期）：充缺/龛影（中晚期）内镜＋活检：早期病变可结合染色（lugol碘液，甲苯胺兰＋）；EUS&CT评估分期注意：食管CA（尤其贲门附近）可与胃CA并发，应充分检查至十二指肠；分期：0期Tis T1 不超过粘膜下层Tim：局限于粘膜？I 期T1N0M0 T2 侵及肌层长度>5cm;产生阻塞或侵及全周II A T2-3N0M0 IIB T1-2N1M0 T3 侵及外膜III T3N1M0 T4NxM0 T4 侵及邻近结构IV TxNxM1区域node，颈疫CA→颈部（包括锁上）node；胸段CA→纵膈及胃周（不包括腹腔动脉周围）鉴别：GERD，贲门失迟缓门脉高压食管静脉曲张食管瘢痕狭窄、良性肿瘤、憩室5、治疗：内镜下粘膜切除适用于T1m期未浸润粘膜下层者；食管切除适应症：（0，Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ中T3 M M0）全身良好，耐受手术；无远处转移及局部外侵的表现；禁忌症：不耐受手术；有远处转移及局部外侵的表现切除可能性：病变分期；髓质蕈伞>缩窄&溃疡；下>中>上段；CT周围软组织影，食管轴变化；非开胸：食管剥脱术（下咽）(颈段)/经裂孔食管剥脱术/钝性分离切除术/ 颈胸骨部分劈开切口，适用于无明显外侵的病变，不能行纵膈清扫（弓下的上胸段CA）开胸手术：隆突以下，近贲门处隆突以下/弓后病变：右后外侧开胸切除范围:切缘距肿瘤5～7cm（且贲门应附加切及6～8cm胃切除）加三野清扫？二野指颈部＋贲门&胃小弯node清扫；吻合方式：部位：颈部（最多见）弓上（中段CA多用，距门齿22cm以内）弓下（下段CA距门齿27cm以内）替代物：胃、结肠、空肠（长度不够长，多用于弓下吻合）Rowx－en－Y吻合术？胃最常用姑息手术：胃/空肠造口术；食管腔内支架；分流术※手术并发症；◎肺部并发症最多见（胃胀气压迫肺造成不张实变）肺水肿；◎吻合口并发症：√出血术后近期，因吻合口血管破裂致；引流充分√吻合口瘘（CXR，碘油造影/口服美兰）术后7天左右；颈部瘘口引流可愈合；胸段瘘后果严重，应充分引流禁食＋ABX＋早期试行修补√吻合口狭窄：吻合口溃疡（胃返流）◎消化道功能障碍：胃排空障碍（保守，1wk左右恢复）腹泻肠梗阻（与食管裂孔处理有关，→太大则膈疝（容一指即可））◎乳糜胸：胸导管走行（L1乳糜池－主动脉孔－T4跨至左边）弓下吻合不易伤及，弓上吻合易伤及；主要表现为术后3天引流>600ml/day,进食后为乳糜；与大量淋巴管损伤〔引流<300ml/day,可自愈〕鉴别；处理：禁食，中分脂肪乳肠内营养保持1wk→50％葡糖× 3 （或香烯乳剂×3+lido）→手术结扎（右侧肺上）◎感染大出血，膈疝，神经损伤；综合治疗：放疗:中晚期CA不可切除；低分化鳞CA有效，腺CA效差化疗:Pt(顺铂)为主；联合治疗：放化疗同时进行＋手术治疗；＝>食管良性肿瘤腔内型：乳头状瘤〔下段多见，有恶变倾向〕息肉，均应手术治疗粘膜下型:上管瘤，颗粒细胞瘤（正常粘膜下质硬的白色区域）壁间型：平滑肌瘤（中下段多见，最常见的良性肿瘤；主要向腔外生长；钡餐半月形阴影）＝>食管憩室分为内压性（咽食管憩室、隔上憩室），牵引性～（食管中段～）1)咽食管憩室－Zenker憩室:发生于咽、食管连接处后壁（Kilian三角咽下缩肌于环咽肌之间薄弱三角）老年多见，左侧比右侧多见？；表现为咽部不适，吞咽困难。

胸壁和胸膜疾病胸壁结核急性脓胸慢性脓胸胸壁结核胸壁结核：概述胸壁结核是继发性结核感染。

胸壁结核较多见于青少年，亦可见于老年体弱者。

肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。

胸壁结核：病因及病理结核菌侵入胸壁主要途径：淋巴途径：最常见直接扩散：直接侵入胸壁；手术污染血行扩散：最少见，骨髓炎，侵透骨皮质达软组织结核杆菌感染、干酪样坏死、结核性脓肿、溃疡及窦道胸壁结核：临床表现一般没有明显的全身性症状，但如肺或胸膜原发结核病灶仍有活动性者可有结核感染的中毒症状。

局部表现主要为寒性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴轻微疼痛，表面皮肤无急性炎症征象。

结核性脓肿继发化脓性感染则呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓感染的全身症状。

胸壁结核：治疗改善全身营养状况抗结核药物治疗穿刺抽液，向脓腔内注入抗结核药物，加压包扎手术治疗：彻底切除病变组织，包括切开全部迂回曲折的窦道。

妥善止血，冲洗创面后，敷撒链霉素以预防感染。

胸壁组织切除后残留的腔隙用邻近肌瓣填塞，缝合固定，缝合皮肤后加压包扎。

急性脓胸急性脓胸：病因及病理致病菌进入胸膜腔途径：直接由化脓病灶侵入，或因外伤、手术污染经淋巴途径血源性播散：全身败血症或脓毒血症急性脓胸：临床表现高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等急性感染征象。

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。

体检发现患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

严重者可伴有发绀和休克急性脓胸：辅助检查X线胸片：患侧积液，如未经胸腔穿刺就出现液平面，应高度怀疑气管、食管瘘；超声波检查：液性回声，有助于穿刺定位；穿刺：胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、细菌培养及药敏试验。

急性脓胸：治疗原则选用有效抗生素抗炎治疗彻底排净脓液，使肺早日复张留置胸腔闭式引流管胸腔镜胸膜剥脱术控制原发感染，全身支持治疗慢性脓胸慢性脓胸：概述急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失脓液稠厚并有大量沉积物提示脓胸已进入慢性期慢性脓胸：病因及病理病因：急性脓胸没及时治疗或治疗不当脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时经常有污染物和细菌进入脓腔；或膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者；或胸内有异物残留等特异性感染存在：如合并结核杆菌感染的脓胸病理：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。

胸壁和胸膜疾病胸壁结核急性脓胸慢性脓胸胸壁结核胸壁结核：概述胸壁结核是继发性结核感染。

胸壁结核较多见于青少年，亦可见于老年体弱者。

肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。

胸壁结核：病因及病理结核菌侵入胸壁主要途径：淋巴途径：最常见直接扩散：直接侵入胸壁；手术污染血行扩散：最少见，骨髓炎，侵透骨皮质达软组织结核杆菌感染、干酪样坏死、结核性脓肿、溃疡及窦道胸壁结核：临床表现一般没有明显的全身性症状，但如肺或胸膜原发结核病灶仍有活动性者可有结核感染的中毒症状。

局部表现主要为寒性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴轻微疼痛，表面皮肤无急性炎症征象。

结核性脓肿继发化脓性感染则呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓感染的全身症状。

胸壁结核：治疗改善全身营养状况抗结核药物治疗穿刺抽液，向脓腔内注入抗结核药物，加压包扎手术治疗：彻底切除病变组织，包括切开全部迂回曲折的窦道。

妥善止血，冲洗创面后，敷撒链霉素以预防感染。

胸壁组织切除后残留的腔隙用邻近肌瓣填塞，缝合固定，缝合皮肤后加压包扎。

急性脓胸急性脓胸：病因及病理致病菌进入胸膜腔途径：直接由化脓病灶侵入，或因外伤、手术污染经淋巴途径血源性播散：全身败血症或脓毒血症急性脓胸：临床表现高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等急性感染征象。

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。

体检发现患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

严重者可伴有发绀和休克急性脓胸：辅助检查X线胸片：患侧积液，如未经胸腔穿刺就出现液平面，应高度怀疑气管、食管瘘；超声波检查：液性回声，有助于穿刺定位；穿刺：胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、细菌培养及药敏试验。

急性脓胸：治疗原则选用有效抗生素抗炎治疗彻底排净脓液，使肺早日复张留置胸腔闭式引流管胸腔镜胸膜剥脱术控制原发感染，全身支持治疗慢性脓胸慢性脓胸：概述急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失脓液稠厚并有大量沉积物提示脓胸已进入慢性期慢性脓胸：病因及病理病因：急性脓胸没及时治疗或治疗不当脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时经常有污染物和细菌进入脓腔；或膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者；或胸内有异物残留等特异性感染存在：如合并结核杆菌感染的脓胸病理：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。

回转窑中控操作规程1、目的本规程旨在树立安全第一的观点，统一操作思想，生产合格熟料，实现环保设备稳定排放，力求达到优质、稳产、低耗的目的。

2、范围本规程适用于烧成中控操作，即从窑尾排风机到熟料库顶。

3、引用标准《2000t/d干法熟料生产线操作规程汇编(试行)》4、指导思想：4.1、树立安全生产、质量第一的观念，精心操作，不断摸索总结，在实际中充分利用计量监测仪表和先进的DCS自动控制等技术手段，整定出系统最佳运行操作参数，以达到优质高产，低消耗及长期安全运转和文明生产。

4.2、树立全局观念与原料、煤磨系统、质控处互相协调，密切配合，三班操作员必须经常交流操作思想，做到统一操作，达到三班保一窑的目的。

4.3、为了保持整个系统热工制度的稳定，必须坚持前后兼顾，全面平衡的原则。

应灵活调整风、煤、料、窑速以消除系统热工波动。

同时窑炉兼顾，既要保持窑的烧结能力，又要保证预热器系统和分解炉的预热分解能力，掌握窑炉合理的用煤、用风量来稳定全系统热工制度，提高熟料质量，保持结料均齐，防止过烧或欠烧。

4.4、确保燃料完全燃烧，避免产生CO和系统局部高温，防止五级筒溜子及分解炉与窑尾烟室间的缩口结皮、堵塞。

4.5、正确调整篦冷机篦床速度和各室用风量，以防止堆“雪人”和提高二、三次风温及熟料冷却效果。

4.6、努力保护好窑皮和耐火衬，防止窑筒体高温，以延长窑的安全运转周期。

5、窑系统工艺流程简介：5.1、入窑生料：均化库的生料通过库内的气动截止阀、电动流量阀、斜槽输送入喂料缓冲仓1419，入窑生料均从喂料缓冲仓1419卸出，经气动截止阀，电动流量阀。

斜槽，经冲击流量计计量后经2424斜槽入2428斗提，在经斗提提升至预热器顶卸入预热器内。

5.2、预热器部分：预热器系统采用单系列五级旋风预热（2-1-1-1-分解炉-1）在预热器中，生料和热气流进行热交换，在到达二级筒上升烟道进入下一级旋风筒进行逐级预热、分解，然后进入五级筒进行气料分离及入窑。

第二单元胸壁和胸膜疾病一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

1．关于脓胸的感染途径，下列错误的是A．肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔B．肺脓肿穿破入胸膜腔C．肺结核空洞溃破穿入胸膜腔D．病菌不能经淋巴道扩散E．血源性感染正确答案:D2．慢性脓胸最重要的病理特征是A．胸腔积液B．胸膜积脓C．胸膜纤维性增厚D．肋间隙变窄E．杵状指正确答案:C3．关于急性脓胸的临床表现，下列哪项是错误的A．严重中毒症B．高热C．患侧呼吸音减弱D．患侧叩诊呈浊音E．气管向患侧移位正确答案:E4．关于胸壁结核病因、病理的描述，以下哪项不正确A．胸壁结核多为继发性感染B．胸壁结核多为原发感染C．胸壁结核常在肋骨内外形成"哑铃状"的两个脓腔D．胸壁结核性脓肿常因重力作用流注于其他部位E．胸壁结核可向多个方向延伸形成窦道或瘘管正确答案:B5．无痛性、有波动感且无发热的胸壁肿块，诊断性穿刺部位是A．上方皮下潜行后刺入B．最低部位刺入C．正中垂直刺入D．左侧刺入E．右侧刺入正确答案:A 解题思路：为避免结核菌沿穿刺方向扩散，形成瘘管及继发感染，穿刺部位宜选择在肿块上方，并皮下潜行后刺入脓腔。

6．急性脓胸的处理，下列哪项是错误的A．抗生素治疗B．全身支持治疗C．胸膜腔穿刺抽脓D．闭式胸膜腔引流术E．脓胸开放引流正确答案:E 解题思路：急性脓胸时胸膜腔尚未粘连，纵隔尚不固定，开放引流时发生开放性气胸，出现呼吸、循环功能紊乱。

7．急性脓胸最直接的诊断方法是A．胸部X线B．胸部B超C．胸膜腔穿刺D．胸部CTE．纤维支气管镜正确答案:C8．慢性脓胸肺内无病变者，理想的治疗方法是A．胸腔闭式引流术B．开窗引流术C．胸膜纤维板剥脱术D．胸廓成形术E．胸膜肺切除术正确答案:C是A．胸壁血肿B．胸壁囊肿C．胸壁气肿D．胸壁脂肪瘤E．胸壁冷脓肿正确答案:E10．急性脓胸最常继发于A．脓毒血症B．膈下脓肿C．肺内感染D．胸膜腔积液E．胸部刀刺伤正确答案:C11．平静呼吸时，胸膜腔的正常压力为A．-5～-10mmH OB．-5～-10cmH OC．-5～-10mmI-IgD．+5～+10mmH OE．+5～+10cmH O正确答案:B12．关于胸壁结核，下列哪项叙述是错误的A．行脓肿切开引流B．病变范围较大C．药物治疗疗效多不明显D．病变易形成窦道E．可继发感染正确答案:A 解题思路：只有胸壁结核继发感染时才行脓肿切开引流术。