肾上腺疾病的超声诊断
肾上腺是腹膜后器官，左右各一，位于双侧肾脏的内上方，相当于第一腰椎椎体与第十一肋水平。
右侧呈三角形，在右肾上极的前上方，一部分位于下腔静脉后面，膈肌脚前方，肝右叶内侧；左侧肾上腺呈月牙形，位于左肾上极前面内侧、胰尾的后面和腹主动脉的外侧。
正常肾上腺长约30-50mm，宽约20-30mm，厚约2-8mm，由外层的皮质和内层的髓质两部分组成。
肾上腺表面有一层薄的薄膜，周围为脂肪组织。
肾上腺血供丰富，膈下动脉、腹主动脉和肾动脉分别发出肾上腺上、中、下动脉到肾上腺。
肾上腺静脉不与动脉伴行，以静脉窦形式分布于肾上腺皮质和髓质，回流的小静脉注入中央静脉，右侧直接汇入下腔静脉，左侧则汇入左肾静脉。
肾上腺是内分泌器官，皮质由外向内分为球状带、束状带和网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。
肾上腺髓质由交感神经细胞和嗜铬细胞瘤组成，分泌去甲肾上腺素和肾上腺素。
检查时选用腹部超声诊断仪，实时凸阵探头，频率3.5-5.0MHz。
检查前宜空腹8小时以上，以减少胃肠气体的干扰。
肾上腺探测的体位与途径尚无一致看法，应视病人具体情况而定。
由于正常肾上腺位置深，部分隐蔽，组织太
薄，一般在声像图上不易显示。
通常可用以下途径扫查：
1、仰卧位（侧卧位）检查：在腋前线7-9肋间做斜切扫查，或侧卧位腋前线和腋中线之间扫查，左侧以脾脏为声窗，右侧以肝脏为声窗，在肾上极上方寻找。
2、俯卧位检查：在背部肾区做纵向扫查。
3、若病人肥胖或有气体干扰，饮水后检查可改善局部探测条件。
正常肾上腺回声密度与肾实质近似，形态多变，可呈“Y”字形、“V”字形、三角形或带状低回声，其周围可见增强回声的脂肪组织，其中低回声区为肾上腺。
大小很少超过30mm。
新生儿肾上腺约为肾的1/3，成人的仅为肾脏的1/13，故新生儿的肾上腺易显示。
右侧肾上腺显示率大于左侧，原因时右侧常以肝脏作为透声窗，而左侧易受胃肠道气体干扰。
成人肾上腺声像图多呈楔形或带状低回声，外围是较低的皮质回声，中央为较强的髓质回声。
肾上腺肿瘤分为皮质和髓质两类：（1）皮质肿瘤中有分泌皮质醇过多引起的库欣综合征和引起低钾、高血压的原发性醛固酮增多症，此外，还有无分泌功能的腺瘤。
肾上腺恶性肿瘤如皮质腺癌，发展很快，雄性激素增多表现明显。
（2）髓质肿瘤主要是嗜鉻细胞瘤，其次还有神经母细胞瘤、节神经细胞瘤、髓样脂肪瘤等。
一、嗜鉻细胞瘤
（一）临床概述
90%发生在肾上腺髓质，10%发生在肾外，绝大多数为单侧性，有包膜，内部常有囊变，偶有出血。
恶性者可有转移。
典型者可有阵发性高血压或持续性高血压阵发加剧。
突然心悸、气短、头痛、出汗，有时恶心、呕吐、腹痛、视物模糊等症状。
按压刺激可诱发肿瘤。
（二）声像图表现
1、肾上腺区可探及圆形、椭圆形或分叶状中等或低回声团，包膜清楚，体积可大可小，但多数为4-5cm，如有囊性变、出血时表现为无回声区。
2、肾上腺外嗜鉻细胞瘤可在肾门处，下腔静脉与腹主动脉之间及膀胱内找到相应的回声团。
（三）鉴别诊断
1、皮质腺瘤及癌：嗜鉻细胞瘤瘤体较大，边缘光滑，回声稍高，内部常有囊变，多有儿茶酚胺升高，皮质腺瘤或癌大多有醛固酮增多症及性征异常。
2、腹膜后实性及囊实性肿瘤：发现时均较大，深呼吸时与肾上腺及肾脏不一致运动。
二、肾上腺皮质腺瘤和腺癌
（一）临床概述
良性的皮质腺瘤多为单侧单个，一侧发生腺瘤，另一侧则萎缩，瘤体有完整的包膜，呈圆形，因大多有分泌功能，可引起库兴综合征、原发性醛固酮增多症、肾上腺性征异常等，亦有无分泌功能的腺瘤或腺癌无临床症状，不易发现。
腺癌少见，生长快，可有坏死、出血和钙化。
无分泌的腺癌可仅有腹痛、乏力、食欲不振等症状。
（二）超声表现
1、腺瘤呈圆形或椭圆形低回声团，边界清晰、规整，一般直径约2-4cm。
2、腺癌早期发现时可体积小，晚期瘤体直径可达6-8cm，呈圆形或椭圆形或分叶状，边界欠清，不规整，内部回声不均匀，如有坏死、液化或出血，可呈现不规则无回声暗区，亦可出现钙化灶，散在分布，多呈强回声，可伴有声影。
（三）鉴别诊断
小于3cm的皮质腺瘤和皮质癌几乎无法区别，但癌多大于3cm，边界不整齐，内部回声不均。
皮质腺增生：多为双侧受累，且为腺体弥漫增大。
肾上极肿瘤：多个切面扫查均与肾脏无分界，而与肾上腺不连接。
三、肾上腺囊肿
（一）临床概述：本病少见，多为内皮性，起源于淋巴管瘤或血管内皮。
一般无症状，多在体检时发现。
（二）声像图表现
肾上腺区可见圆形无回声区，边界清，壁薄，其内透声好，大小一般3-5cm，有时液性暗区内可见散在光点，或囊壁回声增强等钙化征象。
（三）鉴别诊断
小囊肿易确诊，如病变过大易误诊为肾囊肿、胰尾囊肿
或脾囊肿，可多个切面扫查，加用深呼吸法，可发现囊肿随原发脏器活动。
四、肾上腺皮质增生
（一）临床概述
本病病因复杂，可为原发，也可为继发。
继发者多为脑垂体病变分泌促肾上腺皮质激素过多，致双侧受累，腺体增大1倍以上，但也可在正常范围，增生多为小结节样，呈圆形或椭圆形，直径为数毫米，很少超过1.5cm。
由于增生的皮质细胞分泌功能不同，可导致不同的疾病。
最多见的是皮质醇增多症（库兴综合征），临床表现为向心性肥胖，皮肤紫纹、多毛等。
其次为肾上腺性征异常症（早熟、第二性征异性化）。
再次为醛固酮症（周期性麻痹、高血压、多尿及水电紊乱）。
（二）声像图表现
轻度增生超声难以显示，少数增生较明显的可显示为均匀中等回声，结节性增生可见到等回声小结节，多数直径为毫米。
一般无明显包膜。
（三）鉴别诊断
1、肾上腺皮质小肿瘤：此病可引起皮质功能亢进，当肾上腺呈结节样增生时易误诊为皮质小腺瘤，鉴别点为肿瘤为单侧、瘤体呈低回声，未长瘤一侧的肾上腺萎缩。
2、肾上腺浸润性病变：某些肿瘤（如淋巴瘤、支气管癌、肾细胞癌）或感染（如结核、组织胞浆菌病）可波及肾
上腺，使其增大，回声增强，易被误认为增生时的高回声髓质，但这些病无皮质亢进。
3、曲张的肾上腺静脉：其内显示为血流。
五、肾上腺皮质功能不全
（一）临床概述
本病可由多种原因引起，如皮质萎缩不全、肾上腺结核、组织胞浆菌病及转移癌等。
临床表现有色素沉着、低血压等。
（二）声像图表现
1、肾上腺结核：常为双侧患病，表现为不规则低回声区，有的伴液化（干酪样坏死）及钙化，后方有声影。
2、转移癌：也多为双侧受累，呈圆形、椭圆形或分叶状低回声。
（三）鉴别诊断
1、早期肾上腺结核及组织胞浆菌病酷似肿瘤与肿瘤很难鉴别，中晚期结核及组织胞浆菌病可出现液化及钙化。
转移瘤多有原发病灶易与原发瘤鉴别。
2、与邻近脏器的肿瘤鉴别：
a.胰腺癌：体积较大，发生在胰腺尾部的肿瘤浸润肾上腺时，有时易与肾上腺肿瘤相混淆。
一般情况下前者因瘤体推压，患侧肾多向前外侧移位，而后者患侧肾受压主要向后外侧移位。
胰尾部肿瘤均位于脾静脉的前方，而肾上腺肿瘤常位于脾静脉的后方。
此外，仔细观察可见前者瘤体与胰腺连为一体，且主要向前下方浸润，而肾上腺恶性肿瘤则多向
外上方蔓延。
b.肾上极肿瘤：位于肾上极并向外突出生长占据肾上腺区域的肾肿瘤，有时易误诊为肾上腺肿瘤。
对此采取肾长轴断面扫查，可见肾肿瘤下部位于肾包膜内，肿瘤边界与肾实质乃至肾窦回声分界不清，但两侧可见有部分肾实质包绕，形成锐角关系，其自身的解剖移位则不太明显；若肿瘤来自肾上腺，肿瘤周围虽难以显示肾上腺组织，然而肿瘤下部或侧部与肾包膜为紧邻界面关系。
同时嘱病人深呼吸仔细观察，若肿瘤来自肾上腺可见肾包膜与肿瘤下缘有界面摩擦感。
c.肝肿瘤：对于右肝后下偏内侧向外生长，占据肾上腺位置的肝肿瘤，其本身肝内回声结构常常受到肿瘤组织的破坏而表现不完整，可采用与肾上极肿瘤类似的鉴别方法，同时嘱患者深呼吸或探头加压，若显示肿瘤与肝上下动度一致，则考虑肝肿瘤，相反若肿瘤与肝表面有摩擦感，则考虑为肾上腺肿瘤的可能；另外，肝肿瘤常位于下腔静脉的前方，并将下腔静脉向左后方挤压；而肾上腺肿瘤可压迫肝右后叶并导致肝局部变形，肝包膜内陷，肿瘤突入其中。
六、特殊类型肾上腺肿瘤声像图表现
1、神经节细胞瘤：起源于交感神经细胞的良性肿瘤，多见于成人，多见于颈部至盆腔的交感神经节，发生于肾上腺者较少见，一般为无功能性肾上腺肿瘤。
超声表现为包膜完整的圆形或类圆形肿块，边界清楚，内部为均匀的低回声，有时内部可见散在增强光点，如肿块内部出血，可出现无回
声区。
2、肾上腺髓样脂肪瘤：是一种少见的良性无功能性肿瘤，多无临床症状。
超声表现为肾上腺区高回声肿块，边界清楚，包膜完整，内部回声细密均匀，也可呈网状结构，少数因内部出血出现无回声区。
3、肾上腺神经母细胞瘤：多见于儿童，恶性程度高，常为多发性，转移范围广，以眼部和肝脏较多。
临床上多表现为腹部包块。
超声表现为体积较大的实质性肿块，形态不规则，可呈分叶状，肿块内部回声不均匀，以实性低回声为主，内见大小不等的强回声及片状无回声，周边及内部见短条状血流信号。
