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肾流输尿管成形术
一、手术用物：开腹包敷布中单手术外套盆剖被三联勾无损伤锻F4.8
双J管4/0、5/0的可汲取缝合线斑马导丝
二、手术体位：侧卧位
三、麻醉方法：全身麻醉
四、手术协作：
1、病人取健侧卧位，术区常规消毒，铺巾。
2、递手术刀，切皮纱布垫取第12肋下斜切口，电刀止血，依次切开进入腹
膜外间隙，递护皮垫、小开胸器爱护切口边缘皮肤，充分暴露术野。
3、递无损伤锻帮助，电刀切开肾周筋膜，显露肾盂及输尿管上端，暴露狭窄
段，游离肾盂及输尿管上端。
4、递胸科钳钳夹狭窄部远端正常输尿管处，长弯剪断，4号丝线结扎。
5、递电刀纵行劈开输尿管约1.5cm,切除扩张的肾盂至距肾窦边缘约2cm, 递
输尿管导丝经输尿管进入膀胱，F4.8双J管沿导丝放入膀胱内。
6、4/0可汲取线缝合肾盂切口，5/0可汲取线吻合肾盂切口下端与输尿管断端o
7、查看肾盂输尿管吻合口无张力，无漏尿。
8、递电刀术野止血，湿纱布试血，于肾盂输尿管连接部四周留置引流管一根。
9、清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
肾盂输尿管连接处梗阻狭窄是小儿泌尿外科常见的畸形，Anderson-Hynes离断式肾盂输尿管成形术是最佳治疗方案[1]。
随着近年来外科手术趋向于损伤最小化，腹腔镜在小儿外科中的应用也越来越广泛，临床上行腹腔镜肾盂输尿管成形已取得良好效果。
本院从2010年3月至2011年6月对32例肾积水患儿腹腔镜下经结肠系膜入路行Anderson-Hynes肾盂输尿管成形，效果满意，现将手术配合报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患儿32例，男18例，女14例。
年龄8个月至16岁，平均5.5岁。
术前B超、膀胱镜检查、逆行输尿管肾盂造影明确诊断。
左侧17例，右侧11例，双侧4例，共36侧。
轻度积水12侧，中度积水18侧，重度积水6侧，无手术禁忌均在腹腔镜下完成手术。
1.2方法本组32例患儿麻醉方式均为全麻加气管内插管，45°健侧卧位。
脐窝上缘切开5mm皮肤，插入气腹针注入二氧化碳，气腹压力8～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）[2]（＜3岁，8~10mmHg，＞3岁，10~14mmHg）。
在气腹针处放置第1个观察镜鞘，放入30°观察镜。
在脐部与剑突中点，腹直肌外侧缘放置第2个管鞘，脐部与髂前上棘连线中点置入第3个鞘。
推开结肠，切开肾盂表面的肾周筋膜，显露积水肾盂及输尿管连接处，从肾盂下极距肾实质约1～1.5cm处剪开肾盂至上极，从输尿管外侧缘剪开狭窄段并切除，剪开正常段约1.5～2cm。
5-0可吸收线间断缝合肾盂下极与剪开的输尿管一侧，经肾盂输尿管放置F6硅胶尿管或J型输尿管支架管入膀胱，间断缝合另一侧肾盂输尿管，连续缝合余下的肾盂。
肾盂周围放置F10硅胶引流管，缝合后腹膜及腹部皮肤。
1.3手术配合1.3.1术前配合1.3.1.1术前访视术前1d到病房了解患儿及家属的心理状况，为其解答手术相关知识，尤其讲解腹腔镜下肾盂输尿管成形的优点，消除其紧张恐惧心理[3]。
1.3.1.2用物准备准备腹腔镜手术常规要用的腹腔镜摄像系统、气腹系统、电刀、超声刀以及腹腔镜特殊器械，分别是5mm Trocar3套，30°5mm镜1个，操作钳2把、剪刀1把、针持1把、抓钳1把、超声剪1把、电凝勾1个、气腹针1个、二氧化碳气源接头1个。
后腹腔镜肾盂成形术治疗少儿UPJO的临床价值摘要目的:探讨后腹腔镜肾盂成形术治疗少儿肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的适应证、手术技巧及临床应用价值。
方法:回顾性分析经后腹腔镜治疗的16例UPJO患者的临床资料。
结果:16例手术均获成功。
手术时间120～200分钟,平均155分钟;出血量50～110ml,平均75ml。
术后平均住院时间85天(6～11天)。
围手术期无并发症。
随访6～18个月,UPJ吻合口无狭窄、肾积水,肾功能均得到改善。
结论:后腹腔镜肾盂成形术是治疗少儿UPJO有效、微创、安全、术后恢复快、住院时间短的一种手术方法,可望做为少儿UPJO治疗的首选手术方法,值得临床推广。
关键词肾盂输尿管连接部梗阻后腹腔镜AbstractObjective:To evaluate the choice of indications and clinical effects of retroperitoneoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction(UPJO)in children,and to review its technical details.Methods:Clinical data of 16 casespatients with UPJO treated by the post-laparoscopicwere retrospectively analysed.Results:Retroperitoneoscopicy pyeloplast was performed successfully in all 16 cases.The operative time ranged from 120 to 200min(mean,155min).The blood loss ranged from 50 to110ml(mean,75ml).The mean postoperative hospital stay was 8.5d(range,6～11d).There was no perioperative complication.During the follow-up of 6～18 months,no anastomotic stoma stricture of UPJ developed;hydronephrosis resolved and renal function improved.Conclusion:Retroperitoneal pyeloplasty is mini-invasive,reliable,safe,faster recover from operation,shorter hospitolized days for the treatment of UPJO.It may be used as the first choice for treatment of UPJO in children and extremely deserve the clinical expansion.Key WordsUreteropelvic junction obstruction;Retroperitoneal pyeloplast资料与方法2003年5月～2009年6月收治肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)患者16例,男9例,女7例;年龄7～14岁,平均11岁;左侧8例,右侧8例。
腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄摘要：腹腔镜下肾盂成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部狭窄的主要方法，成功率可达90%以上。
但该技术对于手术人员的操作技能和吻合技术要求极高，且完全腹腔镜肾盂成形术手术时间较长，尽管机械缝合逐渐进入手术治疗中，但完全腹腔镜肾盂成形术还是需要完善。
本文通过分析21例UPJO患者离断式肾盂成形术，得出此方式能够安全、有效的治疗患者肾盂输尿管狭窄。
对于原发性和继发性UPJ手术成功率分别为98%和88%。
本手术操作简便、安全，减少麻醉时间和费用，减少患者风险，增加耐受性，易于临床推广和应用。
关键词：腹腔镜手术；肾盂输尿管连接部狭窄肾盂输尿管狭窄是“复杂且头痛”的临床问题，由各种原因引起，尿液引流不畅导致患者出现各种症状、体征及肾功能改变的输尿管异常。
肾盂输尿管狭窄具体情况复杂，处理一定要个体化，解除狭窄的方法各有利弊、且要坚持随访和多种方式评价。
选取2014年10月到2017年10月在我院进行治疗的UPJO患者21例，对其进行腹腔镜经腹膜路径间断式输尿管成形术，临床效果满意。
一、资料和方法一般资料：选取我院收治的UPJO患者21例，其中男性患者12例，女性患者9例。
年龄在17到56岁不等，平均年龄27岁。
所有患者入院前均有不同程度的腰部胀痛，病程3-21月，平均病程9月。
对这21例患者进行B超检查，发现均有不同程度的肾积水，肾盂分离20-47mm，平均28mm。
其中重度患者5例、中度患者12例、轻度患者4例。
KUB联合IVU检查，显影良好者14例，延迟显影者7例，时间45-240min，平均90min。
逆行造影均提示UPJO，狭窄段以下输尿管正常，肾盂扩张明显。
有3例患者合并肾盂结石。
21例患者，输尿管连接部狭窄症状和肾盂扩张明显，均无既往肾盂输尿管手术史。
方法：行气管插管麻醉，取健侧卧位，腰部抬高。
在腋后线12肋缘下做2.5cm左右切口，并穿入10mm的Trocar，用血管钳分离基层肌肉到腰背筋膜处，注入空气，维持3-5min，放气去囊。
单孔腹腔镜技术，也称为单孔腹腔镜手术或单孔腔镜手术，是一种微创手术技术，用于进行泌尿外科手术。
它与传统的多孔腹腔镜手术相比，通过一个较小的切口进行操作，减少了对患者的创伤和疼痛，同时提供了更好的美容效果。
以下是单孔腹腔镜技术的介绍：
手术入路：单孔腹腔镜手术通常通过脐部进行切口。
通过一个5-15毫米的切口，插入一个特殊设计的单孔腹腔镜器械，包括摄像头和操作工具。
操作器械：单孔腹腔镜手术使用的器械与传统的腹腔镜手术器械相似，但它们经过了特殊设计，可以在一个切口中进行多项操作。
器械通常具有灵活性和可调节性，以适应手术操作的需求。
操作技术：在单孔腹腔镜手术中，外科医生通过摄像头观察手术区域，同时使用操作器械进行必要的操作。
由于仅有一个切口，外科医生需要熟练地进行器械的交替和协调，以完成手术操作。
适应症：单孔腹腔镜技术可用于多种泌尿外科手术，包括肾脏手术（如肾切除、肾囊肿去顶术）、膀胱手术（如膀胱切除术、膀胱息肉切除术）和前列腺手术（如前列腺切除术）等。
适应症需要根据患者的具体情况和手术要求来决定。
优势和注意事项：相比传统的腹腔镜手术，单孔腹腔镜技术具有以下优势：减少术后疼痛、创伤更小、恢复时间更短、美容效果更好。
然而，单孔腹腔镜手术也具有一些挑战和注意事项，包括手术难度较大、操作器械的特殊需求、器械的冲突和干扰等。
需要注意的是，单孔腹腔镜技术在泌尿外科领域还处于发展阶段，技术的成熟度和应用范围可能因医院和医生的经验而有所不同。
因此，在决定是否使用单孔腹腔镜技术时，应与医生进行详细的咨询和讨论，并综合考虑患者的具体情况。
自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾切除术及医护配合的临床研究目的：探讨自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾炎切除术的安全性及疗效，总结手术配合方法。
方法：对2015年1月-2016年1月110例急性阑尾炎病例按随机数字表法分为SSLA组50例，CLA组60例，比较两组临床疗效及总结手术配合经验。
结果：全部患者均镜下完成，无中转开腹或增加穿刺孔，SSLA组患者术后肠道功能恢复早于CLA组，两组比较差异有统计学意义（P=0.0002）。
但两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用及术中术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后随访1～6个月，均未发现阑尾残株炎、阑尾残端瘘、肠粘连梗阻等远期并发症。
结论：自制无菌手套软性Trocar经脐单孔腹腔镜阑尾切除术安全、有效，美容效果好，具有可行性，其临床应用价值仍需进一步的临床研究证实，良好的医护配合起到重要作用。
急性闌尾炎是外科最常见急腹症，三孔腹腔镜阑尾切除术（CLA）已成为常规术式。
单孔腹腔镜阑尾切除术（SSLA）利用从脐部入路，把瘢痕隐藏，有经自然腔道手术特点，然而对器械和技术的较高要求制约了其在临床的广泛应用[1-2]。
本研究使用无菌手套及常规腔镜器械制作等手术通道开展SSLA，为评估该手术方法的安全性及疗效，与同期进行的CLA进行比较，以期对本手术进一步开展提供帮助[3-4]。
本研究中提出“软性Trocar装置”，为腹腔镜器械发展方向提出宝贵意见，并总结术中医护配合方法，使护士的手术配合规范化，使其掌握手术步骤，更加重视对手术的细节的培训，从而主动性配合，使手术规范安全顺利进行[5-9]，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取广州市番禺区中医院2015年1月-2016年1月急性阑尾炎患者110例，均为同一时期。
由经过培训合格医师实施手术，分为单孔组（SSLA 组）50例与常规组（CLA组）60例，两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、就诊时间、术后病理类型等基线资料比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性，见表1。
常规器械经自制手套port单孔腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻范登信;梁朝朝;潮敏;张殷;李道龙;蒋加斌;方向;张开平【摘要】探讨常规器械经自制手套port单孔腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的可行性和安全性,评估其临床应用价值.回顾性分析40例肾盂输尿管连接部梗阻患儿,其中左侧33例,右侧7例.所有病例由同一术者完成经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术,取环脐缘皱褶处1.5～2 cm切口,置入自制手套port,双手常规器械操作.术后3个月超声提示肾盂前后径明显减少,肾皮质厚度明显增加.静脉尿路造影可见吻合口通畅,脐周无明显手术瘢痕.采用常规器械经自制手套port单孔腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻,效果确切,安全性好,术后美容效果满意,值得推广.【期刊名称】《安徽医科大学学报》【年(卷),期】2018(053)004【总页数】4页(P635-638)【关键词】常规器械;自制手套port;单孔腹腔镜;肾盂成形术【作者】范登信;梁朝朝;潮敏;张殷;李道龙;蒋加斌;方向;张开平【作者单位】安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,合肥230022;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051;安徽省儿童医院泌尿外科,合肥230051【正文语种】中文【中图分类】R692.2;R726.9肾盂输尿管连接处梗阻是小儿肾积水常见的原因，腹腔镜离断式肾盂成形术已是被广泛认可的治疗方法。
随着医疗技术的发展，无瘢痕手术的理念越来越受到人们的重视，而单孔腹腔镜手术正是介于标准腹腔镜手术和经自然腔道手术之间的一种方法，因其创伤小、恢复快、效果确切、美容效果好，符合医学伦理规范，目前被国内外越来越多的外科医师所青睐。
该研究对40例肾盂输尿管连接部梗阻患儿，均采用常规器械联合自制手套port经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，效果满意，现报道如下。
1 材料与方法1.1 病例资料选取2015年1月～2017年6月安徽省儿童医院40例肾盂输尿管连接处梗阻患儿，均为单侧，没有手术史，其中左侧33例，右侧7例。
男32例，女8例。
年龄1～120个月，平均18.9个月。
脐孔直径1.5～2.3 cm，平均1.7 cm，体重指数11.8～22.9 kg/m2，平均14.8 kg/m2。
所有患儿经术前IVU、CTU检查提示为UPJO(术中及病理证实为肾盂输尿管连接处狭窄)，依照美国胎儿泌尿外科学会(society for fetal urology，SFU)分级，SFU-3级6例，SFU-4级34例。
其中合并尿路感染4例，腹痛伴血尿2例。
40例UPJO患儿均经医院伦理委员会审查批准，并经患儿家属签字同意。
1.2 手术器械腹腔镜摄像系统(30° 5 mm)、分离钳、剪刀、持针器等传统腹腔镜操作器械为国内产品，超声刀为美国强生公司产品，单孔通道为自制手套port(7号无粉手套、5 cm和9 cm硅胶环制成)。
1.3 手术方法常规术前准备。
气管插管全身麻醉后取仰卧位，腰部垫高。
保留导尿，夹闭尿管。
取环脐缘皱褶处1.5～2 cm切口，置入自制手套Port，建立气腹，CO2气腹压0.8～1.7 kPa。
将患儿向健侧翻转45度，双手常规器械平行交叉混合操作。
经结肠旁沟途径(Told线)超声刀切开侧腹膜，将结肠向内侧推开。
透过薄弱的肾周脂肪囊观察肾脏的皮质和扩张的肾盂，沿肾盂输尿管连接处切开Gerota 筋膜和肾周脂肪囊,暴露肾盂输尿管，于预裁剪肾盂的最高点悬吊牵引线经腹壁穿出，斜行裁剪肾盂，于肾盂输尿管梗阻部位远侧1 cm处将输尿管后外侧纵行劈开2 cm，将肾盂输尿管最低位吻合，5-0可吸收线连续缝合肾盂输尿管后壁。
通过吸引器套管利用双J管尾端卷曲经吻合口顺行置入F4-F5双J管，按压膀胱区见有尿液自双J管反流出，证实双J管已入膀胱，开放导尿管。
再对位吻合肾盂输尿管前壁及肾盂。
5-0可吸收线关闭侧腹膜。
留置盆腔引流管，关闭脐部切口。
见图1。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以表示。
应用配对t 检验比较手术前后肾形态指标，P<0.05为差异有统计学意义。
图1 常规器械联合自制手套port经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术A：环脐缘皱褶处作一1.5～2cm切口；B：外部操作情况；C： Anderson-Hynes离断式肾盂成形；D：术毕脐部外观2 结果全部手术均完全在单孔腹腔镜下完成，无中转开放，无术中追加鞘卡。
手术时间55～115 min，平均85 min；出血量2～7 ml，平均4.5 ml。
术后盆腔引流2～3 d；术后住院时间3～5 d。
术后6周拔除双J管。
所有患儿随访时间3～6个月，尿路感染及腹痛症状消失。
术后3个月复查，超声提示肾实质厚度、肾盂前后径较术前明显改善，静脉尿路造影可见吻合口通畅，脐周无明显手术瘢痕。
见表1。
表1 手术前、后(3个月)超声参数比较(n=40)项目术前术后t值P值肾盂前后径(cm)3.85±2.251.05±0.7512.130.000肾实质厚度(cm)0.40±0.250.75±0.309.310.0003 讨论过去的几十年，随着微创技术的发展，腹腔镜Anderson-Hynes离断式肾盂成形术已成为治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的首选。
而基于更微创、美观的需求，单孔腹腔镜 (laparoendoscopic single-site,LESS)肾盂成形术也有了不同程度的发展。
单孔腹腔镜肾盂成形术属于重建手术，暴露、缝合、打结等都是难度较大的技术挑战，为了克服这些困难，许多研究者作了大量的努力[1-3]。
随着达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术(R-LESS )的开展，单孔腹腔镜机器人操作平台似乎缓解了技术难度，但仍存在机械臂碰撞、操作角度小、花费高等问题，限制了其推广[4-5]。
回顾了2008年至今部分研究者的LESS-P 或R-LESS-P的临床资料(表2)发现，这些研究者主要是从事成人泌尿外科的，患者手术年龄大，体重指数多在20kg/m2以上，这非常不利于单孔腹腔镜手术的实施。
而对于小儿来说，由于其纵径短，组织层次簿弱，使得单孔腹腔镜手术具备了良好的操作条件。
另外以上研究者多采用成品的单孔通道器，这在一定程度上影响了操作的灵活性，延长了手术时间。
表2 LESS-P应用报道记录一览表作者时间(年)n年龄(岁)BMI(kg/m2)手术方式平均手术时间(min)Desai[6]2009173922LESS-P236Tugcu[7]20101439LESS-P204Bi[8]2011224.7LESS-P198Zhou[9]2012241.2LESS-P145Cestari[10]201293222.5R-LESS-P166Ganpule[11]2012917.616.2LESS-P204Tobis[12]201382224.2R-LESS-P181Khambati[13]2015712.7LESS-P233Buffi[4]2015303722.7R-LESS-P160Yamada[14]2016216.5LESS-P240BenDhaou[3]2017103.2LESS-P160为了小儿单孔腹腔镜技术可行、有效发展，在大量标准腹腔镜手术经验积累的基础上，尝试了各种方法，并做了相关的技术、设备的改良。
早期采用双手可弯曲器械交叉操作行经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，取得了较好的效果，平均手术时间95 min，只是学习曲线偏长、花费偏高，不易于推广。
2015年以来，开展了常规器械经自制手套port经脐单孔腹腔镜肾盂成形技术，经统计学分析其效果好，学习曲线短，有如下体会。
病例的选择：一般对于脐孔直径<1.5 cm、BMI>25kg/m2的患儿，不勉强做单孔腹腔镜手术。
因为脐孔直径太小的话，要想隐藏切口，单孔通道就会因为过小不能够允许器械自如地进出，操作时碰撞明显。
过于肥胖的患儿也会出现类似的情况，同时会因为长臂作用而影响操作的精准性。
这类患儿多采用隐形腹腔镜技术(经脐单孔腹横纹辅助)。
至于肾积水的严重程度则不是病例选择条件。
器械的选择：单孔通道器用自制手套port。
手套廉价易得，充气后灵活性好，减少了操作时器械的抵抗。
手套较薄，一般不占据通道空间，同时由于有5个指套，可以随时增加通道。
采用标准腹腔镜器械，一般是5 mm、3 mm器械、长短器械混搭，尽量减少器械的碰撞。
手术技巧的运用：① 由于小儿的腹膜后及肾周脂肪较少，所以采取结肠旁沟途径入路时，将结肠向内侧翻开后，即可以看到肾盂输尿管连接部，沿此处暴露病变部位，其他部位无须分离，这样创伤小，而且明显缩短了手术时间。
② 裁剪肾盂无须太多，只须切除病变部位，裁剪肾盂前，让肾盂呈自然位置，预置斜行肾盂的最高位，并缝带牵引线悬吊标记固定。
完全离断输尿管，将输尿管拉向术者纵向劈开后外侧2 cm，通过观察肾盏了解肾轴方向，确定肾盂最低点，将肾盂输尿管对位连续缝合。
③ 缝合时注意动作要小，主要是靠腕部的旋转，减少器械的碰撞。
打结时注意左右手的配合，依靠双手的前后移动，腕部的旋转，多数可以顺利完成。
遇到脐孔直径小或BMI数值较大情况时，打结就会较难完成。
采用左手3 mm分离钳打结，或者右手持针钳打结时，张开持针钳钳齿，用钳齿像可弯曲器械样勾线旋转，打结则能很轻松完成。
采用自制手套port时，由于其灵活性非常好，所以有时在碰到非常难打结的情况时，会采用自创的标准器械正反C形交叉打结法，能够很好完成打结，只是这种方法学习曲线较长。
④ 单孔腹腔镜肾盂成形术采用标准器械操作时，因为空间角度小，放置双J管有时会很困难，将双J管通过吸引器套管利用其尾端卷曲经吻合口顺利置入膀胱，而不需要经皮另行穿刺针式器械放置双J管。
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