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2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）摘要CT检查在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的术前、术后评估中起着重要作用。
CT图像可提供主动脉根窦部的详细解剖信息，包括瓣叶类型的评估、内径的准确测量及钙化的程度及分布，这对选择合适的人工瓣膜、增加手术的成功率具有重要意义。
此外，CT检查还提供了外周通路血管的评估，便于制定手术入路方案。
该共识旨在为TAVR患者的CT图像标准化评估提供建议。
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的替代。
TAVR至今已有20多年的历史，其安全性和有效性已取得大量循证医学证据的支持［ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ］，目前已成为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗手段。
TAVR作为一种介入治疗手段，术中无法对主动脉根窦部直视观察，需要术前进行准确的影像学评估以指导手术操作，CT检查因其便捷的操作、较高的图像空间分辨率及多平面重组测量成为目前指南推荐的TAVR术前影像评估金标准［ 9 ］，是指导患者筛选、手术策略制定及保证手术效果的核心步骤。
同时CT检查在TAVR术后效果评估及随访方面也具有重要作用［ 10 ］。
目前TAVR的CT评估存在地区发展不均衡、专业影像评估人员不足、图像评估不全面、测量方法不规范等问题，在一定程度上限制了TAVR 技术在全国的普及和发展。
提高影像分析的专业性和准确度，实现TAVR CT评估技术的普及和分析能力的提升，促进TAVR在我国规范、快速发展是目前急需解决的问题。
国际心血管CT协会及欧洲心血管影像协会先后发布了TAVR术前CT评估的专家共识［ 10 , 11 ］，但我国在这一领域仍属空白，因此本专家组综合国内影像及心内、心外科专家意见，制定此专家共识。
ACC经导管主动脉瓣置换术《TAVR专家临床路径专家共识》解读经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是当前医疗领域发展最迅速的技术之一。
TAVR是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。
目前，它已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，而且很可能被逐步用于低手术风险患者。
随着人口老龄化，患有严重主动脉瓣狭窄(AS)的患者越来越多。
因此，有必要制定一份文件来指导TAVR的实施，为患者提供最佳治疗。
2017年1月4日，由美国心脏病学会(ACC)临床专家共识文件工作组制定的2017版“”发表于J Am Coll Cardiol。
该路径基于“2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南”制定了TAVR治疗流程和检查清单。
从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术(AVR)适应证开始，这份决策路径为TAVR的实施提供了详细的实践指导，将现场检查清单和流程分成四个部分：1)术前评估;2)影像学检查和测量——选择哪种检查方法，何时检查;3)流程实施中的关键问题——包括手术和并发症管理等;4)TAVR术后患者随访的建议——术后短期管理和长期随访。
图1 TAVR决策路径概览1、文件中的假定前提(1)考虑TAVR治疗的患者应该患有严重的症状性AS(D期瓣膜病)，2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南对其做出了定义。
(2)考虑TAVR治疗的患者应该是患有钙化性AS的成人。
(3)考虑TAVR治疗时有必要根据2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南中的风险分层方法对外科手术AVR(SAVR)潜在风险进行综合评估，包括STS－PROM评分(低危[<4％]，中危[4－8％]，高危[>8％])、虚弱、器官系统功能障碍以及手术特异的障碍。
(4)心脏瓣膜团队将参与TAVR这一复杂技术的决策和实施的所有方面。
2、TAVR术前选择和评估图2 TAVR前心脏瓣膜团队的考虑共享决策(1)：考虑TAVR治疗的患者最好由多学科协作的心脏瓣膜团队来管理，包括具有心脏瓣膜病专业知识的心脏病专家、结构介入心脏病专家、影像学专家、心血管外科医生、心血管麻醉师和心血管护理专业人员。
520203962021401经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ）经过近20年的不断发展，目前已经成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis ，AS ）患者的一线治疗方案。
2010年3月，我国首例TAVR 手术在上海中山医院成功开展，标志着我国结构性心脏病的介入治疗进入了全新阶段。
近10年来，我国TAVR 手术开展数量及人工瓣膜研发都进入了迅速发展阶段。
2015年，中国医师协会、心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会及中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学共同发布了我国首个TAVR 指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[1]（以下简称“2015版专家共识”），从我国AS 流行病学特点、TAVR 手术的适应证及禁忌证、术前筛查及操作要点、并发症的防治DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.1.2020-4205作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心血管内科通信作者：王建安，E-mail ：《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》解读党梦秋范嘉祺朱齐丰郭宇超刘先宝王建安[摘要]经导管主动脉瓣置换术（TAVR ）目前已经成为老年主动脉瓣狭窄（AS ）患者的主要治疗方式。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》在2015年《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》的基础上，对TAVR 手术的术前筛查、术中操作及术后患者的管理等方面进行了更为详细的补充和阐述，为我国TAVR 手术的规范开展提供强有力的依据。
本文将结合TAVR 的最新研究进展从以下方面对该专家共识进行解读：（1）我国AS 的流行病学特点不同于西方国家，风湿性心脏瓣膜病及二叶式主动脉瓣（BAV ）是我国AS 的主要病因；（2）将外科手术中低危AS 患者（年龄≥70岁）纳入TAVR 术相对适应证；（3）对TAVR 术中球囊扩张、快速起搏频率及瓣膜置入深度进行更加详细及明确的阐释；（4）增加了关于TAVR 术后抗栓方案的建议；（5）增加了针对合并冠心病、肾功能不全等情况以及急诊TAVR 术的处理意见。
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（最全版）经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1－2]。
2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。
为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。
所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55％; 监测麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占调查病例的44％; 单纯采用局部麻醉仅1％。
中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。
本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。
1 适应证与禁忌证经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》（2018）要点时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。
我国自2010年开始进行该领域实践，目前已经积累了1 000余例TAVR经验，随着新器械的研发上市，多家中心陆续参与，中国的TAVR即将进入飞速提升阶段。
1 经导管主动脉瓣置换术患者的临床评估1.1 心脏团队的建立心脏团队对于TAVR的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。
完备的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。
同时该团队还需要有随时安装临时起搏器以及对于脑血管事件和急性肾功能损伤等并发症的处置能力。
1.2 临床评估要点临床评估主要步骤为判断患者的主动脉瓣疾病严重程度，TAV的适应证、禁忌证以及外科手术风险。
现在并没有专门针对TAVR预测风险的评分系统，需主要进行心血管系统及非心血管系统评估（多采用STS评分、Euroscore评分）、虚弱及营养状态评估、运动功能评估（六分钟步行试验）及认知功能评估（MMSE 量表），无效性评估（预期寿命及生活质量改善可能）等，最终通过综合评定结果进行治疗方式的选择。
1.1 适应证及禁忌证绝对适应证：（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg,或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上。
【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。
我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。
这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。
目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。
大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。
在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。
同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。
既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。
近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。
目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。
同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。
因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（完整版）经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。
目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。
1 适应证和禁忌证I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。
外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。
现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2。
（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。
不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。
目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。
1 适应证和禁忌证I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。
外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。
现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm²/m²。
（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。
不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。
