医疗不良事件RCA报告2017模板

院内发生压力性损伤RCA分析报告患者姓名：XXX发生地点： EICU一、事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。

本案例进行RCA 的判定与理由：1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。

不应进行RCA。

2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。

3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。

二、事件描述三、差异分析四、近端原因问题：院内压力性损伤1.床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详。

2.未q2h行翻身。

3.护理记录描述不准确，过于笼统。

.4.气垫床充气不充盈，未及时上报处理。

五、根本原因1.交接班内容不明，缺乏专业培训。

2.医嘱执行观念不强，监督力度不足。

3.医疗器械故障，未及时报修附件：一、原因树分析1.交接班内容不明Why惯性思维，以为对方了解Why态度不严谨，未主动找寻问题Why相关制度职责培训不到位2. 医嘱执行观念不强Why病人较多，工作人员少Why翻身需耗费较大体力Why监督力度不足，未引起重视.【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】3. 器械故障，未及时上报维修未以患者为中心主人翁意识不强相关机器故障频发，未引起重视WhyWhyWhy。

护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。

患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。

1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。

该护士负责该病房的护理工作，包括给药。

2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。

在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。

但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。

2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。

3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。

长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。

3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。

3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。

3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。

3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。

3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。

3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。

医疗安全（不良）事件管理分析总结2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

事件分析1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事件发生后补签了知情同意书。

2、其他事件、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉，自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。

3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请高年资医师复查该患者，出具正确报告。

三、整改意见综合分析各项事件，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每年不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、3、健康教育制度，加强院科两级督导；4、加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。

5、加强医生责任心教育。

6、加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平。

医疗不良事件整改报告范文一、事件概述自XX年XX月XX日起，我院发生了一起医疗不良事件。

XX岁的患者王某，在接受我院进行的XXXX治疗过程中，发生了XXXX等不良反应。

事后经专家组调查确认，此次事件系医疗不良引起。

二、事件原因分析经过对此次事件的深入调查和分析，发现事件的发生与以下原因密切相关：1.不合理的治疗方案：患者王某的XXXX治疗方案未经深入讨论和评估，医生只是根据常规操作而未充分考虑患者的具体情况。

导致治疗方案不合理，增加了患者发生不良反应的风险。

2.不规范的操作和技术操作：治疗过程中，医生在操作过程中存在操作不规范、技术操作不规范等问题，导致了患者在治疗中的不良反应产生。

3.对患者信息不了解：治疗过程中，医生未充分了解患者的病史、过敏史等重要信息，以及患者其他与治疗有关的特殊情况。

这对于化验、药物配伍等环节都有重要影响，易造成医疗不良事件的发生。

三、整改措施针对此次医疗不良事件的发生，为了保证患者的安全和医疗质量的提升，我院制定了以下整改措施：1.加强医疗团队建设：组建专门的医疗团队，加强医生与护士之间的沟通和协作。

每位医护人员都要接受相关培训，提升专业知识和技能水平。

2.完善治疗方案制定流程：严格按照制定治疗方案的流程进行，确保方案经过充分讨论和评估，充分了解患者的具体情况，并考虑各种不良反应可能性的预防措施。

3.规范操作和技术操作：严格按照相关操作规范和技术流程进行操作，充分考虑患者的特殊情况，保证操作的规范性和安全性。

4.加强患者信息了解：建立患者信息收集和整理的机制，确保医生充分了解患者的病史、过敏史等重要信息，以及其他与治疗相关的特殊情况。

并将患者信息记录在病历中，方便医生使用。

四、整改效果评估为了监督整改措施的落实情况和效果，我院将建立完善的评估机制。

每个月对医疗团队进行例行检查和督导，对于出现问题的医疗团队，将进行针对性的补充培训和指导。

同时，还将定期查阅病历和记录，确保患者信息的及时更新和准确性。

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

医疗不良事件的报告模板1. 事件概述此处需描述医疗不良事件的基本情况，包括事件发生的时间、地点、涉及的医疗机构和人员等。

2. 事件描述此处详细描述医疗不良事件的过程和相关细节，可以按时间顺序进行叙述。

具体内容包括但不限于以下几个方面：2.1. 事件起因描述医疗不良事件的起因，可能的原因如医疗操作不规范、操作失误、药物不良反应、设备故障等。

2.2. 事件经过详细描述医疗不良事件的发展过程，包括医疗机构及医务人员的行为、患者的反应等。

可以根据事件的重要节点进行分段。

2.3. 事件结果描述医疗不良事件造成的后果，包括患者的身体伤害、财产损失、心理影响等。

3. 患者信息此处列举与事件相关的患者信息，包括患者个人身份信息、病历号、年龄、性别等。

4. 医疗机构及人员信息此处列举涉及的医疗机构和医务人员信息，包括医疗机构名称、医务人员姓名及职务等。

5. 监测和记录此处描述医疗不良事件的监测和记录情况，包括医疗机构内部的监测和记录机制、医疗工作者的记录行为等。

可以提供医疗记录的相关材料。

6. 事件分析此处对医疗不良事件进行分析，重点包括以下几个方面：6.1. 原因分析分析医疗不良事件发生的原因，可以从医疗机构管理、医务人员知识与技能、工作环境等方面进行考量。

6.2. 责任认定对医疗不良事件中可能存在的责任进行认定，包括医疗机构、医务人员及患者自身等。

6.3. 教训与改进措施总结医疗不良事件中的教训，提出改进的方案和措施，以避免类似事件再次发生。

7. 处理和跟进此处描述医疗不良事件的处理和跟进情况，包括医疗机构的处理措施、对患者的赔偿及后续监测等。

8. 反馈和信息公开此处描述医疗机构向相关方面进行反馈和信息公开的情况，包括向患者及其家属的解释说明、向相关部门的报告、向公众的信息公开等。

9. 结论此处总结医疗不良事件的相关情况，强调追究责任、加强改进并确保类似事件不再发生的重要性。

10. 参考资料此处列出本报告所参考的相关资料和文献。