医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医院安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
□ I级事件□□级事件口川级事件口W级事件
E.事件发生后及时处理与分析* 立即通知的人员（医生、护士、家属等）：
导致事件的可能原因:
事件处理情况（采取的补救措施和处理结果）
F.异常事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：
G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H.选择性填写项目（i、n级事件必填* ,川、w级事件建议填写）
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
1异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜在危险的事件）。

2、报告范围：在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围。

3、I级事件（警告事件）：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。

严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。

4、n级事件（异常后果事件）：造成机体与功能损害的事件。

5、川级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。

6、W级事件（接近错误事件）：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。

医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

8、把选择的项目前☐变成☑。

江西广济医院
医疗安全（不良）事件报告表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：
附：
1.医疗不良事件（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人
的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.医疗不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗质量安全（不良）【2 】事宜报告表报告日期：年月日时分事宜产诞辰期：年月日时分
备注：
1.本表A.B.C.D项和G项最后一栏由报告人填写, 其余项目由相干本能机能科室填写.
2.不良事宜界说（medical adverse event）是指在临床诊疗运动中以及病院运行进程中, 任何可能影响病人的诊疗成果. 增长病人的苦楚和累赘并可能激发医疗胶葛或医疗变乱,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的身分和事宜.不良事宜包括可预防的和不可预防的两种.
3.报告规模：凡在病院内产生的或在院外转运病人时产生的不良事宜均属自动报告的规模.
4.Ⅰ级事宜（警告事宜）：非预期的逝世亡,或长短疾病天然进展进程中造成永远性功效损掉.
5.Ⅱ级事宜（不良效果事宜）：在疾病医疗进程中是因诊疗运动而非疾病本身造成的病人机体与功效伤害.
6.Ⅲ级事宜（未造成效果事宜）：固然产生的错误事实,但未给病人机体与功效造成任何伤害,或有稍微效果而不需任何处理可完整康复.
7.Ⅳ级事宜（隐患事宜）：因为实时发明错误,但未形成事实.。

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断：B．不良事件情况事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它不良后果： 无 有（请写出）事件经过(可另加附页):C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件D.事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：E. 不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）：不良事件的等级： Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件导致事件的可能原因：主管部门意见陈述:F.持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）G．选择性填写项目报告人：医师 技师 护理人员 其他当事人的类别：本院 进修生 研究生 学生 不详职称：高级 中级 初级报告人签名：科室：联系电话：备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

医疗安全不良事件报告表
__医院医疗安全（不良）事件报告表
1.不良事件定义：(medicaladverseevent)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人
的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需要任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

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医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

8、把选择的项目前¨变成。

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院进修生研究生学生不详职称：高级中级初级报告人签名：科室：联系电话：备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。