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外科手术治疗胃十二指肠溃疡大出血的疗效分析[摘要]目的探讨外科手术治疗胃十二指肠溃疡大出血的临床疗效。
方法选取2009年3月～2012年3月笔者所在医院收治的30例胃十二指肠溃疡大出血患者，随机分为两组，对照组进行常规治疗，研究组在对照组治疗方法的基础上实施早期急诊手术或择期进行手术治疗。
结果治疗结束后，研究组和对照组的总有效率分别为93.33%、73.33%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（p0.05），具有可比性。
1.2?治疗方法对照组在患者入院后立即进行常规治疗，包括止血、供氧、镇静、抗补充血容量、抗休克、使用抑酸剂等。
研究组在对照组治疗方法的基础上实施早期急诊手术或择期进行手术治疗。
手术具体步骤：在行气管插管全麻的前提下，给予患者鼻部供氧，补充血容量纤维，以及静脉滴注肾上腺素。
在此基础上，通过内镜探视患者的胃及十二指肠是否存在明显的出血部位，并严格按照解剖顺序进行关于胃底、幽门部、十二指肠后壁、球部的全方位探视，并及时采用冷盐水清洗，尽可能地将将积血清除干净。
如果出血病灶位于胃十二指肠内，则行胃壁纵切处止血，如果出血病灶位于十二指肠球后壁，则行十二指肠球部前壁纵切止血，并立即缝合相应溃疡处止血后的切口处。
缝合完毕，将胃管置引流管插入，并开展胃大部分切除术以及迷走神经切除术。
对于病情危重或者老年患者可以结扎止血后单纯择期行使胃大部切除术。
对于无法切除溃疡病灶的患者，要先进行溃疡底出血动脉结扎或胰十二指肠上动脉以及胃十二指肠动脉结扎后溃疡旷置。
1.3?疗效评价标准[2]疗效标准划分为以下3个等级：治愈：临床症状完全消失，成功止血；有效：临床症状明显减轻，出血现象得到有效控制；无效：临床症状没有任何好转，出血现象没有得到有效控制或有加重迹象。
总有效率为治愈率与有效率之和。
1.4?统计学方法数据采用spss13.0统计学软件分析，计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2?结果治疗结束后，研究组和对照组的总有效率分别为93.33%、73.33%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
手术治疗胃、十二指肠溃疡的护理体会消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。
是指黏膜的局限性圆形或椭圆形全层缺损，临床常见，发病率约为10％，男性多于女性。
胃溃疡发病年龄一般较十二指肠溃疡高，十二指肠溃疡发病率与胃溃疡比例为3～4：1，尤以男性青壮年多见，溃疡多发生于十二指肠球部附近。
胃、十二指肠溃疡大部分病人经内科治疗可以痊愈，但部分病人仍需要手术治疗。
溃疡急性穿孔；溃疡大出血；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变及内科治疗无效的顽固性溃疡需行外科治疗。
1 临床资料1.1 一般资料胃、十二指肠溃疡患者65例中，男46例、女19例，年龄23～71岁，平均46岁。
胃溃疡穿孔28例，十二指肠溃疡穿孔37例。
其中穿孔修补术36例，胃大部切除29例。
1.2 临床表现急性穿孔主要表现为急性腹膜炎。
发病突然，为剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样，难以忍受，伴有面色苍白，出冷汗，脉细速等，疼痛很快波及全腹。
急性大出血主要症状是突然大量呕血或解柏油样大便。
幽门梗阻表现主要是腹痛和呕吐，腹痛的特点是伴随梗阻发生，腹胀逐渐转变为上腹膨胀不适及阵发性痛。
胃溃疡癌变多见于年龄较大的胃溃疡病人。
病人往往有原有的溃疡疼痛性质改变，由有规律的疼痛变为持续性疼痛并加重，用制酸药物不能减轻。
常出现体重下降，纳差，呕吐或黑便等。
X射线钡餐和胃镜检查可确诊。
1.3 治疗根据具体情况可选择胃大部切除术、穿孔修补术、或十二指肠穿孔修补加迷走神经切断术。
2 护理2.1 术前观察与护理因患者可能长期治疗效果不佳，应耐心说明手术方式及有关注意事项，消除患者紧张、焦虑情绪，增强患者对手术治疗的信心。
择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物，必要时输液改善身体营养状况；按时给于抑制胃酸分泌、解痉及抗酸药并观察其疗效；充分休息，减少应激因素。
术前3天给予少渣饮食，术前晚清洁灌肠，术前留置胃管并吸尽胃内容物。
胃、十二指肠溃疡合并大出血手术治疗体会
目的探讨胃、十二指肠溃疡合并大出血的治疗方法及疗效。
方法回顾性分析本院近年来收治的胃、十二指肠溃疡合并大出血患者42例的临床资料，总结其治疗方法及疗效。
结果42例患者中41例治愈出院，治愈率为97.62%，住院时间12~33 d，平均16.4 d；死亡1例。
发生并发症4例，占9.52%，其中切口感染2例，吻合口瘘2例。
结论尽早手术是治疗胃、十二指肠溃疡合并大出血的首选方法，可有效止血，防止失血性休克的发生或进一步发展，提高患者的生存率。
[Abstract] Objective To investigate the treatment methods and efficacy of the patients with gastric and duodenal ulcer combined with massive hemorrhage. Methods Data of 42 cases of patients with gastric and duodenal ulcer combined with massive hemorrhage treated in our hospital in recent years were retrospectively analyzed, and the treatment methods and efficacy were summed up. Results Forty one cases of the 42 patients recovered and discharged, the cure rate was 97.62%; 1 case died; complications occurred in 4 cases of patients, occupied 9.52%, 2 cases occurred incision infection, and 2 cases occurred anastomotic leakage. Conclusion Operation be taken as early as possible is the first choice to treat to the patients with gastric and duodenal ulcer combined with massive hemorrhage, it can get hemostasis effectively, and can prevent the occurrence and development of the hemorrhagic shock, increase the survival rate of the patients.
[Key words] Gastric and duodenal ulcer; Massive hemorrhage; Surgery; Complex ulcer; Duodenal posterior wall ulcer
胃、十二指肠溃疡是临床常见疾病，如溃疡侵蚀大血管，可造成大出血，胃、十二指肠溃疡患者一旦发生大出血，病情紧急、危重，甚至会危及生命[1]，故胃、十二指肠溃疡患者一经诊断，应立即手术治疗。
本院近年来收治胃、十二指肠溃疡合并大出血患者42例，现将其临床资料回顾性分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2003年1月~2011年6月共收治胃、十二指肠溃疡合并大出血患者42例，其中，男29例，女13例，患者年龄35~62岁，平均（45.3±11.7）岁。
其中，胃溃疡患者12例，十二指肠溃疡患者26例，复合性溃疡患者4例，其中2例原有出血史。
40例患者具有典型的消化道溃疡病史，病程为21 d~23年，平均（10.2±2.5）年；2例患者无典型溃疡病史。
40例患者均排柏油样大便，42例患者均出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色或血性为内容物，同时伴有心悸、乏力、头昏、多汗等症状。
患者出血至入院时间为1~3 d。
失血量>1 000 mL者9例，500~1 000 ml者33例。
入院时，出现失血性休克3例。
1.2 诊断标准
胃、十二指肠溃疡合并大出血诊断标准如下[2]：突然出现呕血或柏油样便，多有消化道溃疡病史；查体上腹部压痛，听诊肠鸣音活跃；血常规检查红细胞及血红蛋白均降低；胃部钡餐造影可见龛影；胃镜检查可明确溃疡及出血部位，并活检排除恶性肿瘤。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前治疗患者入院后，立即进行心电监护，吸氧，建立静脉通路，患者禁食水，并行持续胃肠减压，抽血配型、检测出凝血时间、肝肾功能，出现失血性休克者输血补充血容量，静脉点滴抑酸治疗。
由鼻饲管注射凝血酶原入胃内止血。
同时行心电图检查。
1.3.2 手术方法患者全部进行连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，仰卧于手术台，常规消毒，铺无菌巾，取右上腹纵切口，逐层切开进入腹腔内。
于胃窦前壁处切开，进入胃内，探查十二指肠，将胃内积血进行清除，明确溃疡及出血部位。
后将胃窦前壁缝闭，进行胃大部切除术。
如术中发现溃疡出血为十二指肠后壁穿透性，无法一并切除，则需将溃疡部位进行旷置，则需将出血动脉贯穿缝扎，术中摆放胃管位置，术毕于吻合口下放置引流管一根，清洁腹腔后，于腹腔最低点放置引流管一根，探查无活动性出血后逐层关闭腹腔，引流管接引流袋。
1.3.3 术后处理患者术后监测生命体征，禁食水，持续胃肠减压，静脉滴注抗生素控制感染，并行止血、营养支持治疗。
术后定期换药，防止切口感染，观察各引流管引流液性状及引流量。
2 结果
42例患者中41例治愈出院，治愈率为97.62%，住院时间12~33 d，平均16.4 d；死亡1例，死亡率为2.38%。
死亡原因为术前大量出血导致严重失血性休克，抢救无效。
本组患者发生并发症4例，占9.52%，其中切口感染2例，吻合口瘘2例，经处理后痊愈。
3 讨论
胃、十二指肠溃疡在临床上极为常见，而溃疡合并出血是其较为严重的并发症，出血量大可导致失血性休克，如不及时治疗，可危及生命[1]。
所以本病应注意选择合适的手术时机以及正确的手术方法。
患者入院后，应立即进行必要的临床检查以迅速明确诊断，诊断明确后，立即补充血容量，做好术前准备，抽血配型必要时输血，严密监测患者生命体征[2]，监测电解质，维持水、电解质平衡。
观察出血量和出血速度，尽量进行纤维胃镜检查以明确出血性质及部位，排除胃癌等恶性肿瘤引发的出血[3]。
在手术前尽
量采取保守的止血措施，患者进行持续胃肠减压后，可于胃管注入凝血酶原进行止血，在此基础上，符合手术指征的患者应尽快手术[4]。
出血量小，出血速度慢且保守治疗有效者，可于1周内进行手术。
而保守治疗无效，出血不止者，应在48 h内急诊手术。
如患者已出现失血性休克，应在纠正休克的同时紧急手术[5]。
术前应尽快明确患者出血性质及部位，可于术前即做好准备，决定术式的选择。
手术原则应以彻底止血为基础，尽量保证将病灶完全切除。
将病灶彻底切除是有效止血和防止复发的最有效手段。
目前胃大部切除术是其最广泛采用的术式，此术式需将包括溃疡在内的胃大部进行切除。
但是对于十二指肠后壁穿透性溃疡，胃大部切除术可能无法将其完全切除，则可将溃疡部位进行旷置，但是必须进行彻底止血[6]。
本组患者经治疗后虽发生吻合口瘘2例，但未发生出血，说明在止血时，操作得当。
总之，尽早手术是治疗胃、十二指肠溃疡合并大出血的首选方法，可有效止血，防止失血性休克的发生或进一步发展，提高患者的生存率。
[参考文献]
[1] 黄厚森.胃十二指肠溃疡大出血的外科手术疗效[J].河南外科学杂志，2011，1（1）：16-17.
[2] 吴文溪.胃十二指肠溃疡大出血[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：450-451.
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