中国脑出血诊疗指导规范2016.7.18

中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。

ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。

二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。

原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。

继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。

原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。

在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。

而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。

本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。

三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。

CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

中国脑出血诊治指南脑出血（intracerebral hemorrhage）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。

人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。

脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。

脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。

因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。

近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。

为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。

本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。

一、院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。

症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。

二、诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。

推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。

（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。

在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。

（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。

中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。

ICH1 个月死亡率髙达35%-52%，6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。

二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。

原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。

继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。

原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。

在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。

而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。

本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。

三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。

CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

脑出血诊疗规范脑出血是指非外伤性脑实质内出血。

在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。

一.诊断（一）一般性诊断1.临床特点(1)多在动态下急性起病；(2) 突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

2.辅助检查(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。

脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。

(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM 及动脉瘤。

(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI 检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。

(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。

在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。

对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。

(5)出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。

方法如下：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（二）各部位脑出血的临床诊断要点1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。

（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。

（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。

（3）对侧偏盲。

（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。

（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。

2.丘脑出血:约占20%(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。

(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。

(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。

脑出血诊疗规范脑出血是指脑血管自发性破裂，血液流入脑实质内，为急性脑血管病中常见的一个类型，约占全部急性脑血管病的20%～30%。

绝大部分由高血压脑动脉硬化引起，其他原因有颅内血管畸形、先天性动脉瘤等，少见原因有凝血机制障碍、脑瘤、动脉炎等。

【诊断标准】（一）临床表现1．起病年龄中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。

2．起病形式急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰。

3．病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。

4．症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍（嗜睡至昏迷）。

因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等。

5．体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。

（1）壳核出血表现为不同程度的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。

病灶在优势半球可有失语。

（2）丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。

血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。

（3）脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。

重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。

（4）小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大者颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。

（5）脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。

额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。

颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。

（二）辅助检查1．头颅CT：血肿一经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。

目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。

2．头颅MRI：对于后颅凹（脑干、小脑）出血，MRI显示病灶和监测脑出血的演进过程优于头颅CT。

3．脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤。

同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。

【治疗原则】（一）脱水降低颅内压1．20%甘露醇：125～250ml静脉滴注，每6～8～12小时一次，视病情严重程度而定。

中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。

ICH1 个月死亡率髙达35%-52%，6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。

二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。

原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。

继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。

原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。

在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。

而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。

本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。

三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。

CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

中国脑出血诊疗指导规范脑出血是指由于脑血管的破裂或异常血管形成而引起脑内出血的疾病。

在我国，脑出血的发病率高，致残率和死亡率也较高。

为了规范对脑出血的诊疗，中国医学会神经病学分会制定了《中国脑出血诊疗指导规范》。

诊疗流程诊断在对疑似脑出血的患者进行诊断时，需要进行详细的病史询问、体格检查和神经影像学检查，并综合各项检查结果做出诊断。

脑出血的早期症状包括头痛、恶心、呕吐、昏迷等，病情加重后常伴有一侧肢体无力、感觉障碍等症状。

神经影像学检查是确定脑出血诊断的关键，目前常用的检查方法有头颅CT、MRI等。

治疗脑出血的治疗包括保守治疗和手术治疗两种方式，根据病情不同而选择不同的治疗方式。

保守治疗保守治疗主要包括抗高血压、降颅压、抗凝治疗等。

在脑出血的早期阶段，应尽早进行降颅压治疗，避免加重脑组织水肿和颅内高压。

手术治疗手术治疗主要包括开颅手术和介入治疗。

开颅手术是指通过开颅将脑积血清除，同时进行修补和止血等操作。

介入治疗是指通过导管等介入器械进入体内治疗血管疾病。

诊疗指导诊断标准根据《中国脑出血诊疗指导规范》，脑出血的诊断标准为：1.起病急骤，体温升高，极度头痛，有头晕、呕吐、意识水平改变等脑膜刺激和颅内压增高症状者；2.一个或数个脑功能障碍如偏瘫、语言障碍、感觉运动障碍等。

随病程进展，颅内压可继续增高，意识障碍加重，昏迷；3.头颅CT等成像学检查提示脑出血。

治疗原则在治疗脑出血时，需要遵循以下原则：1.确定严密的治疗计划，选择合适的治疗方法；2.在加强对基础疾病的治疗同时，对症处理，减轻症状和病理生理反应，及时控制颅内压；3.在维持生命体征的同时，保障患者安全，积极防治并发症。

保守治疗1.抗高血压治疗：加速降低血压的高效、安全治疗策略是治疗脑出血的首要目标；2.降颅压治疗：降低颅内压具有重要意义。

治疗方法主要包括保持呼吸道通畅，头低体高位，使用渗透性利尿剂等措施；3.抗凝治疗：应根据患者的年龄、血凝状态、脑出血发生时间和部位等情况，权衡利弊，进行抗凝治疗。

脑出血诊疗规范诊断脑出血的规范脑出血是指非外伤性脑实质内出血。

其中，大脑半球出血约占80%，而脑干和小脑出血约占20%。

一、诊断一）一般性诊断1.临床特点1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

2.辅助检查1）头颅CT检查是诊断脑出血最有效最迅速的方法。

脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。

2）头颅MRI检查对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM 及动脉瘤。

3）脑血管造影在中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。

脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。

4）腰穿检查可见血性脑脊液。

在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。

对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。

5）出血量的估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。

二）各部位脑出血的临床诊断要点1.壳核出血是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。

1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。

2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。

3）对侧偏盲。

4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。

5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。

2.XXX约占20%。

1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。

2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。

3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。

4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。

5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。

3.脑干出血约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。