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口腔种植牙病历范文
患者主诉上前牙因撞击疼痛1小时，检查发现右上1牙冠完整轻度松动，龈缘少量出血，冷热反应迟钝，X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽，诊断为右上1牙震荡。
治疗计划为患牙调牙合，松动牙固定，该牙休息，定期复查，做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
诊断：右下6深龋。
鉴别诊断：1，牙髓炎，疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛；2，牙周病，有
牙周袋，牙槽骨吸收。
治疗计划：1，开髓，清除腐质，填充修复；2，必要时作根管治疗术。
口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
（一）患者信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：单位或地址：移动电话：固定电话：联系人姓名：与患者的关系：联系人地址：联系人电话：影像信息（二）缺牙区状况一、缺失牙位：（）二、缺牙时间：（）牙位+时间（满一年者，按年计算；零月者，分数表示），多个牙位者“分号分隔”。
三、缺牙原因：（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
1、外伤2、龋坏3、牙周病4、慢性根尖周炎5、治疗需要6、其他四、附着龈：（）（种植牙位+颊、唇侧实际附着龈高度mm）五、颌龈高度: （）（种植牙位+实际高度mm）六、牙龈厚度: （）（种植牙位+实际牙龈厚度mm）七、上颌牙槽骨分类（）1、缺隙的近远中距离正常，邻牙健康，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于10mm。
2、缺隙区域有进行的骨吸收，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于6mm，小于10mm。
3、缺隙的牙槽骨有广泛性吸收，只有少数余留牙，尚稳固。
上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶的距离小于4mm。
4、上颌总义齿，并戴用数年，上颌前牙区骨质严重吸收，有过多的浮动松软的粘膜组织。
八、下颌牙槽骨分类（）1、年轻患者，新近缺牙，在下颌N管以上的牙槽骨高度大于12mm。
2、后牙缺失数年，牙槽骨吸收，前牙仍然存在；或新近前牙缺失，牙槽骨致密且丰满，有一定高度。
3、失牙10年以上，曾做过多副义齿，个别牙存在，在下颌N管以上的牙槽骨高度小于10mm。
4、牙槽骨广泛性吸收，残留部分牙槽嵴；且伴有全身系统疾病。
九、牙槽骨区域质量等级（）1、下颌前牙区和上颌尖牙区2、下颌后牙区和上颌前牙区3、上颌后牙区十、骨质密度等级（）牙位+密度等级D1：区域平均CT 值大于1500；D2：区域平均CT 值大于1000 小于1500；D3：区域平均CT 值大于500 小于1000；D4：区域平均CT 值小于500。
（三）关系一、类型（） 1、中性 2、远中 3、近中 4、其他二、咬合类型（）1、尖牙保护2、双侧平衡3、单侧平衡4、铰链型5、其他三、个别牙错（）（牙位+类型）0、无1、近中2、远中3、唇向4、舌向5、扭转6、斜轴7、伸长8、低位四、牙弓关系（）1、正常2、前牙反3、前牙深覆盖4、前牙深覆5、后牙反6、对刃7、锁（四）术前修复情况一、修复分类（）0、无修复1、固定修复2、活动修复3、不良修复体4、其他二、义齿固位（）1、好2、中3、差三、义齿功能（）1、好2、中3、差四、义齿美观（）1、好2、中3、差五、患者满意度（）1、好2、中3、差（五）相关口腔情况一、余留病灶牙（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
口腔种植病历
一、病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、口腔种植病历号、主诊医生姓名、科室名称等信息。
二、病史记录
询问患者基本情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史等。
询问患者既往病史，包括系统性疾病、口腔疾病、牙周病等。
询问患者主诉，包括牙齿缺失、缺牙时间、治疗经过等。
询问患者全身情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。
三、口腔检查记录
检查患者口腔情况，包括缺牙区情况、牙槽骨情况、邻牙情况等。
检查患者口腔卫生情况，包括牙菌斑、牙结石等。
检查患者牙龈情况，包括牙龈炎、牙周炎等。
检查患者咬合关系，包括上下牙列咬合关系、左右咬合关系等。
四、影像学检查记录
提供X线片或CT图像，显示患者牙槽骨情况、邻牙情况等信息。
提供口腔全景片或锥形束CT图像，显示患者口腔整体
情况等信息。
五、诊断结论
根据病史记录和口腔检查记录，对患者的口腔种植问题进行诊断，确定治疗方案。
六、治疗计划
根据诊断结论，制定相应的治疗计划，包括术前准备、手术治疗方案、术后护理等。
七、随访记录
记录患者治疗过程中的随访情况，包括随访时间、患者情况、治疗效果等。
口腔种植病历摘要：一、口腔种植病历的定义与作用二、口腔种植病历的内容与结构三、口腔种植病历的书写规范与要求四、口腔种植病历在临床实践中的应用价值正文：口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，对于医生评估患者病情、制定治疗方案以及跟踪观察患者康复情况具有重要意义。
随着口腔种植技术的不断发展，种植病历的撰写也愈发规范和严谨。
一、口腔种植病历的定义与作用口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
它具有以下作用：1.记录患者的基本信息和口腔种植诊疗过程，便于医生评估病情和制定治疗方案。
2.帮助医生了解患者的口腔健康状况，减少误诊和漏诊的风险。
3.为患者提供个体化的治疗建议，提高治疗效果和患者满意度。
4.作为法律依据，保障医患双方的权益。
二、口腔种植病历的内容与结构口腔种植病历主要包括以下几个部分：1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和主要症状。
3.现病史：描述患者口腔种植诊疗过程，包括病程、病情发展、治疗经过等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物史等。
5.家族史：患者家族遗传性疾病史。
6.口腔检查：包括口腔卫生状况、牙齿情况、种植部位等。
7.辅助检查：如X 光片、CT、MRI 等检查结果。
8.诊断：根据病历资料，明确患者的病情和种植适应症。
9.治疗计划：根据患者病情，制定具体的治疗方案和预期效果。
三、口腔种植病历的书写规范与要求1.语言表述清晰、简洁、准确，避免使用模糊、夸张或贬低患者病情的词汇。
2.内容完整、详实，确保病历资料真实可靠。
3.字迹清晰、工整，遵循病历书写的格式要求。
4.注重患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
5.及时更新病历，确保病历资料与患者的实际诊疗情况相符。
四、口腔种植病历在临床实践中的应用价值口腔种植病历是医生评估患者病情、制定治疗方案的重要依据，也是患者了解自身口腔健康状况、选择治疗方案的重要参考。
术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：_________________________________________________________________ _______夜磨牙：【】1.无 2.轻微 3.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图摄片时间：读片内容：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
种植手术病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 职业：[具体职业，如教师、程序员等]这个患者啊，是个特别有趣的人。
一进门就带着那种特阳光的笑容，感觉充满活力，就是因为牙齿有点小问题，才来找咱解决的。
二、病史采集。
1. 现病史。
患者自述啊，前面这颗牙已经坏了有一阵子了。
最开始就是有点小疼，他也没太当回事儿，以为就是上火啥的，过几天就好了。
结果呢，这疼痛越来越厉害，就像个小恶魔在牙齿里捣乱似的。
而且啊，这颗牙慢慢就开始松动，咬东西都不敢用力，稍微一使劲儿就疼得龇牙咧嘴的。
他还跟我讲，这颗牙坏了之后，他都不敢在朋友面前大笑了，就怕露出那一口“坏牙”，感觉特别影响形象呢。
2. 既往史。
身体还算比较健康的，没有什么特别严重的疾病。
就是以前小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么药物过敏史，这一点倒是让我省了不少心。
他说自己平时有点小感冒啥的，吃点药就好了，身体还挺皮实的。
3. 家族史。
家族里也没有什么遗传性的口腔疾病。
他还打趣说，自己这个牙坏了，可不能怪家族基因，纯粹是自己小时候太爱吃糖，又不好好刷牙造成的。
三、口腔检查。
1. 口外检查。
面部左右基本对称，没有什么明显的肿胀或者畸形。
这张脸看起来还是很帅气/漂亮的，就是牙齿有点小瑕疵。
颞下颌关节呢，活动也比较正常，没有弹响或者疼痛的情况。
我让他张张嘴、闭闭嘴，做了几个简单的动作，都很顺畅。
2. 口内检查。
坏牙是上颌右侧的侧切牙，这颗牙可真是惨不忍睹。
龋坏已经很严重了，牙冠大部分都已经被破坏掉了，就剩下一点点残冠在那儿勉强支撑着。
而且周围的牙龈还有点红肿，就像受了委屈的小脸蛋一样，红红的。
用探针轻轻一探，龋洞内那是软软的，还有不少腐质呢。
这牙齿的松动度已经达到了Ⅱ度，就像个摇摇欲坠的小房子，稍微来点外力可能就倒了。
邻牙情况还不错，不过也得小心保护，可不能让这颗坏牙把邻牙也给带坏了。
种植牙书写病历范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]职业：[具体职业]这个患者啊，是个挺有趣的人。
一进门就透着一股爽朗劲儿，说话声音那叫一个洪亮。
他说他是做[职业相关工作]的，每天忙得像个陀螺似的，但是再忙也得顾好自己这口牙啊。
二、初诊日期。
[具体日期]那天天气还不错呢，阳光透过窗户照进来，患者就带着他那一口有点糟糕的牙齿来了。
三、主诉。
患者自述多颗牙齿缺失，严重影响进食和美观。
他那个表情啊，特别无奈，说每次和朋友出去吃饭，看着满桌的好菜，自己却只能挑软乎的吃，硬一点的东西根本不敢碰，就像个没牙的小老头儿（他自己打趣说的）。
而且他还说，现在笑都不敢大笑了，就怕露出那几个大豁口，怪难看的。
四、现病史。
患者多颗牙齿缺失已有[X]年。
一开始就掉了一两颗，他也没太当回事儿，觉得反正还有别的牙呢。
可是随着时间推移啊，旁边的牙也开始跟着“闹情绪”，不是松动就是疼痛，结果就陆陆续续又掉了好几颗。
他回忆说，这中间也有过牙疼得厉害的时候，自己就吃点止疼药对付一下，现在想想真是后悔没早点来治。
五、既往史。
否认系统性疾病史。
他身体一直还挺硬朗的，平时感冒都很少得，就这牙齿让他头疼。
无药物过敏史。
他还开玩笑说自己皮糙肉厚的，啥药都能吃。
六、口腔检查。
1. 口外检查。
面部对称，无明显肿胀或畸形。
他的脸看起来还挺周正的，就是一张嘴，里面的情况就有点“惨不忍睹”了。
颞下颌关节无压痛，开口度和开口型正常。
这个关节还挺健康的，至少没在这方面给他添乱。
2. 口内检查。
上颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴有不同程度的吸收，黏膜色泽正常，无红肿、破溃。
就那几个缺牙的地方，牙槽骨有点瘪下去了，不过黏膜倒是还挺正常的。
下颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙间隙存在，邻牙有不同程度的倾斜移位。
下面的牙齿也是缺了好几颗，旁边的牙都歪歪扭扭的，像没站好队的小兵。
余留牙：牙石（++），牙龈红肿，探诊出血。
【病历编号】：________【患者姓名】：________【性别】：________【年龄】：________【就诊日期】：________【就诊科室】：口腔科【主诉】：牙齿缺失，要求种植修复【现病史】：患者主诉因牙齿缺失，影响咀嚼功能和美观，故要求进行种植修复。
患者自述牙齿缺失已有半年时间，期间未进行任何治疗。
患者否认有相关家族病史，无全身系统性疾病史。
【既往史】：患者既往体健，无手术史，无药物过敏史。
【个人史】：患者吸烟史10年，每日约10支，已戒烟2年。
无饮酒史。
【体格检查】：一般情况良好，全身各系统检查未见明显异常。
口腔检查：1. 口腔卫生状况良好，牙龈无红肿、出血。
2. 咬合关系正常，无反颌、错颌。
3. 颌骨无明显畸形，无压痛。
4. 需种植部位牙槽骨密度良好，无明显吸收。
【辅助检查】：1. X线片：显示需种植部位牙槽骨高度、宽度符合种植要求。
2. CBCT：显示需种植部位牙槽骨形态良好，无异常。
【诊断】：1. 牙齿缺失2. 符合种植修复适应症【治疗方案】：1. 在患者知情同意下，选择合适的种植体植入。
2. 术前进行口腔卫生指导，确保口腔卫生状况良好。
3. 术后进行定期复查，确保种植体稳定。
【手术过程】：1. 术前对患者进行全身及口腔检查，确保无手术禁忌症。
2. 术前30分钟给予抗生素预防感染。
3. 麻醉方式：局部麻醉。
4. 手术时间：约30分钟。
5. 术中严格无菌操作，避免感染。
6. 种植体植入成功，无出血、感染等并发症。
【术后护理】：1. 术后24小时内避免刷牙、漱口，以免影响创口愈合。
2. 术后使用抗生素预防感染，按时换药。
3. 术后2周复查，观察创口愈合情况。
4. 术后3个月、6个月、1年分别进行复查，确保种植体稳定。
【疗效评价】：患者术后恢复良好，种植体稳定，咀嚼功能恢复，美观度满意。
【总结】：本病例患者因牙齿缺失，经口腔科医生诊断，符合种植修复适应症。
经过种植体植入手术，患者恢复良好，咀嚼功能和美观度均得到改善。
种植病历模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 职业：[患者职业，比如上班族、教师之类的]这老哥/老姐啊，一进门就感觉挺有活力的。
跟他/她一聊，发现是个[患者职业]呢，这职业听起来就很厉害。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙缺了好长时间了，吃东西不得劲，说话还漏风，可愁死我了。
”患者指着自己缺牙的地方，一脸无奈地说。
三、现病史。
患者说那颗牙大概是在[具体时间，比如半年前或者几年前]掉的。
当时可能是因为咬了个硬东西，“咔嚓”一下就感觉不对劲了，后来慢慢就松动，最后就掉了。
掉了之后呢，一开始没太在意，寻思着不就少颗牙嘛。
可谁知道啊，这时间一长，问题就来了。
吃饭的时候，嚼东西老是使不上劲，只能用另一边嚼，现在另一边的牙都累得够呛。
而且说话的时候，稍微不注意，就像个小风箱似的，呼呼漏风，可搞笑又可气呢。
四、既往史。
患者身体还算不错，没什么大病。
就是以前有过几次感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，患者提到自己血压有点高，一直在吃降压药控制着。
“大夫啊，我这血压高，不会影响种牙吧？”患者有点担心地问。
我就安慰他/她说：“您只要把血压控制平稳了，问题不大。
”五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴，就看到了那颗缺失的牙位，就像战场上少了个小士兵似的，孤零零的。
周围的牙龈看起来有点萎缩，颜色也不是那种健康的粉红色，有点发白。
邻牙倒是还比较健康，不过因为长期承担了缺失牙那部分的咀嚼压力，看起来有点“疲惫”，牙面上有一些轻微的磨损痕迹。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探缺失牙周围的牙槽骨，感觉牙槽骨的高度和宽度都有一定程度的减少。
患者还一个劲地喊：“轻点，大夫，有点疼呢。
”我就一边安慰他/她，一边继续检查。
邻牙的牙周袋深度基本正常，但是在与缺失牙相邻的部位，牙龈有点炎症，探诊的时候有点出血。
3. 咬合检查。
让患者咬了咬咬合纸，发现咬合关系有点紊乱。
