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烧伤休克期补液的护理及常见并发症2015年4月烧伤科护士分层培训一、休克期概念：也叫急性体液渗出期。
烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，导致有效循环血容量不足及细胞急性缺氧。
体液渗出在伤后2-3h 最为急剧。
8h 达高峰，随后逐渐减缓。
上述病理过程一般持续48h ，大面积>48h ，中、小面积<48h 。
Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上均有发生休克的可能。
烧伤性休克的表现：◇ 尿量减少：成人<30ml/h ，小儿<1ml/(kg.h ）◇ 心率>120次/min ，脉搏细速无力◇ 口渴◇ 烦躁不安，神志淡漠◇ 恶心呕吐，应激性溃疡◇ 末梢循环不良，指端发绀◇ 血压和脉压差的变化：血压下降，脉压差<4KPa◇ 血氧饱和度下降二、补液量的计算（1）II 0、III °烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg ）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需水量）每成人儿童第一个中、60-第一个24小时内第二个24小时内1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）1.5ml 1.8ml 婴儿2.0ml 24小时的1/2 晶体液：胶体液重度2:1 2:1 2:1 同左特重1:1 1:11:1同左基础需水量2000ml 80ml/kg 100ml/kg同左（2）有额外水分丧失时，如气管切开患者，应酌情增加补液量。
（3）公示不足时根据补液的速度追加电解质和交体，比例为1:1—2。
水分可不增加，如至伤后24h 的时间较长，可按以下公式增加水。
平均补入2000ml ×（1—伤后时间/24）。
三、补液的种类（1）晶体：首选乳酸钠林格氏液、平衡盐溶液（含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠），次选等渗盐水等。
（2）胶体：首选血浆，也可用血浆代用品（包括右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽）、白蛋白或全血，Ⅲ°烧伤应输新鲜血。
烧伤病人休克期的护理及如何补液大面积烧伤由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，一般维持36－48小时，至48小时逐渐恢复，临床以48－72小时为休克期。
表现口渴，尿量减少，烦躁不安，心率增快，休克早期血压往往表现为脉压减小，随后血压下降，呼吸浅快，末梢循环不良，病人诉畏冷。
此期患者病情严重，变化迅速，故应严密观察，加强护理。
1.床单位的准备氧气，负压吸引，监护仪，输液泵，气管切开包，一次性尿垫及大棉垫，烤灯等。
2安置患者于烧伤重症监护病房（1）保温冬季室温30－32度，夏季28－30度，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，给予烤灯照射等。
（2）体位平卧位，左或右侧卧位，每2－4小时翻身一次，至休克期平稳度过。
（3）了解病情 a.保持呼吸道通畅：b.保持静脉输液通畅：c.测生命体征并记录：d.留置导尿，保持鸟管通畅。
（4）防止休克期患者发生坠床等意外。
（5）备好急救药品及物品。
3.密切监测生命体征休克期（48小时）内每2小时测体温.脉搏.呼吸.血压1次，必要时应随时怎加测试次数，并准确纪录。
（1）体温体温早期可正常，38度以上位早期感染或伤前有炎症。
如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。
（2）脉搏可用听诊器挺听心率一分钟，成人120次/分以上，儿童140次/分以上为休克的表现之一，应及时报告医生。
（3）呼吸正常成人呼吸18－20次/分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是注意头面部烧伤护着尤应注意观察有无呼吸困难发生。
（4）血压收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降30－40mmHg应注意已有休克发生。
如双上肢深度烧伤可测量下肢血压，四肢深度烧伤可结合尿量、心率等观察休克情况。
4 密切观察精神状态（1）口渴较早出现的症状，但不可无原则地满足患者要求。
烧伤病人的护理措施烧伤是日常生活中比较常见的一种损伤，每年我国因烧伤造成死亡的病例也不在少数，其一般好发生于老人、幼儿以及劳动者等群体，烧伤一般最常见于居事单发，但社会场所意外事故也有可能会导致群体烧伤，一旦出现烧伤轻则会给伤者带来伤痛，严重的话会导致伤者失去生命，而做好烧伤患者的各项护理工作对于其治疗和预后有着非常重要的作用。
1住院前护理工作①在接触到伤者后要第一时间迅速检查烧伤者的呼吸道是否畅通，对于呼吸急促并合并一氧化碳中毒患者，要迅速的将其移动到通风的地方，如条件允许的话立即给予吸氧，确保伤者的呼吸道畅通。
②如患者烧伤面积较大的话不可撕脱贴身衣物，避免将创面皮肤粘连下来。
③在送伤者前往医院的途中一定要做好对其生命体征的监护工作，要调整好伤者的体位，确保患者的创面不受到压挤，此外还要做好对患者创面的防尘、防寒工作。
2住院护理工作如小儿和老人烧伤的程度在中度以上的话就应当立即住院治疗，并要做好对其的护理工作。
①吸入性损伤护理。
医护人员要仔细观察伤者是否有鼻毛烧焦、咳血痰、吞咽疼痛等吸入性损伤的表现；监护好伤者的呼吸情况，一旦出现呼吸困难等症状立即做好插管或切管准备；做好对伤者的气道湿化工作，对于一氧化碳中毒者要立即给予吸氧，并辅助其翻身，鼓励伤者咳痰和深呼吸；做好对烧伤患者的血氧分压以及血氧饱和度监测工作。
②抗肾衰和休克护理。
烧伤患者可能会出现肾衰或休克等现象，因此医护人员一定要掌握正确的补液疗法。
在烧伤后的24个小时之内要根据伤者的年龄、体重、烧伤程度等，严格的按照通用补液方案对伤者进行补液治疗。
在补液治疗的过程当中要坚持先快后慢、先盐后糖、先晶后胶的补液原则。
在此过程当中要密切的对伤者生命体征和意识进行监测，做好伤者每小时尿量的记录，通过留置针进行静脉输液通路的建立，做好对伤者可利用血管的保护工作。
一般在烧伤后的一个小时之内会进行补液，合理的补液能够有效的预防脑水肿、肺水肿。
③创面护理。
烧伤休克期的观察与护理烧伤后除损伤外的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。
一般烧伤后48小时内，由于热力作用，毛细血管通透性增加导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，从而发生低血容量性休克。
休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因，休克期不平稳极易发生感染和器官功能衰竭，对预后的影响很大，因此，休克期的护理十分重要。
1 临床观察烧伤后立即发生体液渗出，一般持续36-48h，严重烧伤可延至72h。
此期主要威胁是休克。
烧伤创面大量液体渗出，烧伤局部反应性水肿。
脉搏增速；尿量减少，休克期正常尿量应维持在每小时每公斤体重1ml；烦躁不安，神志恍惚或表情淡漠，这都是脑部缺血、缺氧的表现。
口喝常是血容量不足的表现，饮水常不能使之缓解，饮水过量，反而易引起恶心呕吐；可出现体温过高、过低表现；脉压差变小，严重者则下降；周围动脉搏动是否有力，肢端是否温暖，皮肤色泽是否正常，有无花斑，指趾甲床有无发绀等。
2 护理2.1 保持室温冬季室温30-32℃，夏季室温28-30℃，相对湿度40%。
以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，大型远红外线烤灯照射等。
采用去平卧位，左右侧卧位，每2-4小时翻身1次，至休克期平稳渡过。
伴有吸入性损伤，肺部感染、胸部并发症，呼吸困难取半卧位，利于呼吸。
伴有颅脑损伤、脑水肿者抬高床头15°-30°。
2.2 密切观察患者生命体征休克期(48小时)内每2小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，必要时，应随时增加测试次数，并准确记录。
心率增快，严重烧伤患者有心肌损害、血容量不足及应激反应，这些都会使心率加快，甚至心律失常。
血压下降，血容量不足是血压下降的主要原因，复苏好的患者当日或次日可以恢复血压。
呼吸增快，常见的原因有吸入性损伤、ARDS，休克引起的代谢性酸中毒也可代偿性的呼吸增快。
2.3 密切观察精神状态较早出现口渴的症状，表明血容量不足，但不可无原则地满足病人烦渴欲饮的要求，否则可造成体夜低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，应给少量糖盐水。
第七章静脉输液及其护理在严重烧伤治疗中，早期静脉输液是抗休克的重要措施，在体液渗出期后，则是补充营养和输入药物的重要时期。
因此，严重烧伤伤员在整个治疗过程中，静脉输液量大，品种多，持续时间长，任何疏忽都可能给病员带来痛苦或加重病情。
大面积烧伤病人，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多，所以无论是躯干头部及四肢等部位的每一根深浅静脉都是非常珍贵的，怎样选择，充分利用，保护好静脉，是在烧伤护理工作中值得注意和研究的问题。
一、静脉补液的目的及输入液体的种类休克期补液的主要目的除补充血容量外，改善微循环，维持血压，还在于纠正低钠血症，酸中毒及低蛋白血症等。
后期补液的主要目的是补充营养的需要。
(一)胶体的补充通过补充胶体颗粒，增加胶体渗透压，以维持血浆容量，常用的胶体溶液主要是全血、血浆人体白蛋白以及血浆代用品等，烧伤水肿液和水泡液的电解浓度与血浆相近，蛋白浓度低于血浆或为血浆的一半，血浆是目前广泛应用的较理想的胶体，能较有效地恢复胶体渗透压，维持有效循环血溶量，也可用中分子、低分子右旋糖酐或代血浆等。
早期一般不必补充全血, 因为烧伤后的低血容量休克主要是血浆成分丢失，一般红细胞丧失量不大，且全血对改善血液浓缩不及血浆，但在血容量不足伴有贫血时输入全血为宜。
(二)电解质溶液的补充当水电平衡失调胃肠道摄入有一定困难时，如严重腹泻呕吐，伴有酸碱和水电解质紊乱者，可考虑静脉补入电解质液体。
常用溶液电解质的含量(见表1)。
烧伤休克期电解质的补充一般可按2份等渗盐水与1份等渗碱性溶液1.25%碳酸氢钠或1/6m0l/L补充，或选用乳酸钠、生理盐水、碳酸氢钠、林格氏液及平衡盐溶液，其钠与氯离子的含量较接近正常血浆的水平。
有缺钾时可在溶液内加入氯化钾，静脉输入氯化钾的每日剂量一般为3g，这个剂量应平均分配在全日补液量内缓慢输入。
•对于代谢性酸中毒的病例，一般常用碳酸氢钠及乳酸钠溶液纠正。
表7 各种溶液的电解质含量(三)水分的补充胃肠功能不全、吸收不良时，如烧伤败血症及烧伤休克伴有胃肠麻痹的病例，每日所需水量只能从静脉输入，常用5%葡萄糖、10%葡萄糖溶液作为基础水分补充，通常情况下成人每天基础水分补充量2000ML，遇有气温或体温过高、气管切开、腹泻等情况时，应适当增加水分补充量，烧伤病人使用悬浮床治疗时，创面水分蒸发量明显增多，应额外补充水分1000-1500ML。
烧伤休克期补液的护理及常见并发症2015年4月烧伤科护士分层培训一、休克期概念：也叫急性体液渗出期。
烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，导致有效循环血容量不足及细胞急性缺氧。
体液渗出在伤后2-3h 最为急剧。
8h 达高峰，随后逐渐减缓。
上述病理过程一般持续48h ，大面积>48h ，中、小面积<48h 。
Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上均有发生休克的可能。
烧伤性休克的表现：◇ 尿量减少：成人<30ml/h ，小儿<1ml/(kg.h ）◇ 心率>120次/min ，脉搏细速无力◇ 口渴◇ 烦躁不安，神志淡漠◇ 恶心呕吐，应激性溃疡◇ 末梢循环不良，指端发绀◇ 血压和脉压差的变化：血压下降，脉压差<4KPa◇ 血氧饱和度下降二、补液量的计算（1）II 0、III °烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg ）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需水量）每成人儿童第一个中、60-第一个24小时内第二个24小时内1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）1.5ml 1.8ml 婴儿2.0ml 24小时的1/2 晶体液：胶体液重度2:1 2:1 2:1 同左特重1:1 1:11:1同左基础需水量2000ml 80ml/kg 100ml/kg同左（2）有额外水分丧失时，如气管切开患者，应酌情增加补液量。
（3）公示不足时根据补液的速度追加电解质和交体，比例为1:1—2。
水分可不增加，如至伤后24h 的时间较长，可按以下公式增加水。
平均补入2000ml ×（1—伤后时间/24）。
三、补液的种类（1）晶体：首选乳酸钠林格氏液、平衡盐溶液（含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠），次选等渗盐水等。
（2）胶体：首选血浆，也可用血浆代用品（包括右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽）、白蛋白或全血，Ⅲ°烧伤应输新鲜血。
（3）水：常用5%GS（等渗）、10%GS（高渗）、转化糖电解质注射液。
四、补液的目的：复苏“终极目标”概念：●尽快恢复、维护良好的血液灌流，●提供组织充足、有效的氧供，●清除氧债，纠正酸中毒，●恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
五、补液的护理1 、入院后评估对患者的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据。
烧伤面积越大、深度越深、治疗越晚，休克发生率越早，程度越重。
及时处理好休克期，关系到患者预后的好坏。
2 、快速建立有效静脉通道一般采用静脉留置针，选择体表大静脉（头v 、贵要v 、大隐v 等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。
大面积烧伤及外周静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。
休克期内要保证有2 条以上静脉通路，三路液体分别同时输入长期液和水分、晶体、胶体，以保证三种成分的液体同时进入患者体内，液体24h维持。
3 补液速度和方法（1）遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。
（2）过去认为，伤后6-8h为渗出高峰，故应在伤后第1个8h输入晶体及胶体总量的1/2，后16h输入余量的1/2量，基础水分每8h各输入1/3。
伤后第2个24h补给第1个24h晶体+胶体总量的一半，水分量同第1个24h。
目前证实，渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h，因此入院后即应尽快输液，烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体液，在伤后3-4h内输入胶晶总量的30%，伤后第一个8h输人总量的60-65%可能更符合实际需要。
水分平均输给。
（3）延迟复苏的患者常规的复苏方案进行补液治疗远不能满足需要，须于入院后1-2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克，休克纠正前不补水。
尿量达到100ml/h后，调慢补液速度。
当开始复苏时间在伤后6h或之后的，常需在2-3小时内补足第一个24h计划输液量的1/2.。
部分烧伤患者由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。
在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以均速滴入。
若第1个24h因补液量偏少，休克渡过不平稳的病员，则在第2个24h酌情增加补液量。
（4）注意液种交替，特别注意不要在一段时间内输入大量水分，以免造成细胞外液稀释性低渗致脑水肿或急性胃扩张。
对于小儿烧伤患者休克期使用输液泵泵点液体控制输液速度。
.补液时要根据各种监测指标调整输液速度，对快速补液，应在严密观察下进行，有条件者需连续测定CVP、肺动脉契压和血压，防止补液不足或过量。
注意不可将液体在白天全部输注完毕，以免夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。
4.观察要点（1）尿量。
监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一。
应每小时观察记录1次，观察尿液的颜色、PH值、尿比重的变化。
排除尿管因素外，少尿或尿量过多又是鉴别补液量不够或过量的重要指标。
如肾功能正常，尿量间接反映血容量的情况，尿量减少常出现在血压下降之前，因此，尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠，也是比较敏感的指标。
一般情况下，补液复苏至少要维持尿量在50ml/h 左右，最好达到80-100ml/h 。
小儿尿量每公斤体重每小时1毫升左右。
大多数患者能维持血容量且平稳渡过休克期。
每小时尿量低于此水平者说明血容量不足，时间延长会引起休克、肾功能衰竭，必须加快胶体和晶体溶液的输入速度，使尿量维持在要求的水平。
超过这一水平时表示补液过量，须减慢补液速度, 可减少胶体和晶体溶液的输入量。
强调患者休克严重或病情不平稳的情况下，要10 —30min 观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。
利尿剂要在充分扩容的前提下使用。
老年人、伤前有心脏疾患、合并呼吸道烧伤、肺感染或颅脑损伤的病员，尿量维持成人30ml/h。
有血红蛋白尿时尿量应偏高。
如果尿色在伤后24h突然变清，尿量突然减少，提示并发急性肾功能衰竭。
（2）神志、精神状况。
神志的变化反映脑部的血流灌注情况和缺氧程度。
烦躁往往是休克或脑缺血、缺氧的表现，此时使用镇静剂效果不明显。
应给予保护性约束，防止坠床及碰伤。
当缺氧加深，出现表情淡漠、感觉迟钝时，应加快补液速度，警惕休克加重。
若经过补液治疗患者从烦躁转为安静合作，说明休克好转、脑循环得到改善。
（3）脉搏/心率。
给予心电监护，动态监测心率、心律变化。
烧伤早期均有心率增速，成人120次/min以下，儿童140次/min以下，心音强劲有力，表示补液较好。
患儿休克期一般心率可达140~200次/分。
但血容量补足情况下一般虽然心率偏快，但心音有力，足背动脉搏动明显，毛细血管充盈良好，四肢温暖，肤色红润。
如脉率过快、脉搏不规则或过于细弱而摸不清时，提示病情继续恶化，须注意心电图变化，及时发现心律失常，警惕心功能不全。
如果尿量减少，心率加快，说明补液量不足，应加快输液速度。
（4）呼吸。
注意呼吸的次数和节律，如呼吸增快、变浅、不规则为病情恶化，当成人呼吸>24次/min，小儿>30次/min或<8次/min为病情危重。
SpO2下降、声嘶、咳嗽、咳痰带黑色颗粒，应考虑有呼吸道烧伤，输液速度应减慢。
（5）血压、脉压差和中心静脉压。
血压的变化不是烧伤早期诊断的可靠指标。
血压低于90/60mmHg说明血容量不足，要加快输液速度。
原有高血压者收缩压如低于110mmHg，要注意是否生休克，脉压差要维持25--30 mmHg，CVP在5—12cmH2O，与血压值参考作为补液的依据，CVP过高而BP正常提示血容量超标，应控制补液，给与强心、利尿处理；CVP和BP都低，提示血容量不足，应快速补液。
对上肢烧伤不能测量血压的患者或既往高血压病史，血压波动较大的患者，应监测有创动脉血压。
CVP 要测量上腔静脉的压力。
（6）皮肤色泽和肢端温度。
肢端温度、毛细血管充盈情况，反映组织灌注的情况。
烧伤早期患者正常皮肤发白、畏寒、肢凉。
如果肢端湿冷，皮肤由苍白转入发绀，表示从休克前期进入休克期。
若从发绀又出现皮下瘀点、瘀斑，则提示有了弥散性血管内凝血。
经补液后，若发绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖、毛细血管充盈较好，说明微循环好转，休克得到控制。
（7）口渴。
一般失水2%出现口渴，如口渴明显表示血容量不足，此时口服液体难以止渴，不能为满足患者饮水要求而无限制饮水。
以免过量饮水后急性胃扩张或水中毒。
主要通过快速补液纠正，减轻口渴症状。
护士应做好患者及家属的饮食指导，告知休克期禁食水的必要性，配合治疗。
（8）恶心、呕吐。
恶心、呕吐也是烧伤性休克早期的症状之一，频繁呕吐预示休克较重，呕吐物常为胃内容物，咖啡色或血色呕吐物常提示有消化道黏膜严重充血水肿或糜烂。
呕吐量过大应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。
如患者神志清楚、安静，外周静脉充盈良好，肢端温暖，成人脉率在120次/分以下，收缩压在90mmHg（12kPa）以上、脉压差在30mmHg（4kPa）以上，呼吸20～24次/min，中心静脉压在正常范围，尿量80-100ml/h，血细胞压积50%以下，SpO2>95%，无明显消化道症状(烦渴、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血)，说明补液满意。
5.严格无菌操作静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换1 次；深静脉穿刺处每日更换敷料1--2 次；在创周或经创面穿刺时，局部敷盖纳米银抗菌敷料，并定时更换。
6、严密观察，正确记录，确保输液的通畅。
休克期需要连续补液，输液量多、种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物的不良反应,。
要做到认真细致，有条不紊、准确无误地按照医嘱执行输液计划，并要准确而详细地记录各时间段的出入液量，填写烧伤特别护理记录单，认真交接班。
每8h小结一次，分别计算患者输入的晶体、胶体及水的量，及其尿量和平均每小时的尿量，24h总结及48h再总结一次。
记录各监测指标，以便根据病情及时调整补液方案。
7.注意保持创面清洁，防止交叉感染。
要严格注意隔离，限制室内人员数，保持创面干燥，烧伤垫等浸湿后要及时更换，有头面部及呼吸道烧伤要密切观察呼吸道梗阻初期症状，以便采取必要应急措施。
并要注意保暖，室温保持在32℃~34℃。
8.健康教育。
1.入院宣教及安全劝告。
2.住院宣教，并制定个体化的护理计划，加以实施。
3.出院指导。
总结：患者入院后我们迅速建立静脉通道，合理安排输液量及液体种类，及时的调整补液方案，迅速恢复血容量，维持水、电解质平衡，使患者休克期平稳过渡。
在此值得一提的是，尿量是非常重要的监测指标，教科学书上的尿量20-30 ml/h 已不能满足休克复苏要求，近年来救治大面积烧伤的成功经验证明，尿量应达到80-100 ml/h 。
