心衰治疗中利尿剂使用方法

心衰治疗药物，呋塞米与托拉塞米能同时使用吗？
提起来呋塞米，想必大家并不陌生。

它是一种袢类利尿剂，通过抑制肾小管髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-转运系统，进而提高肾脏排出水和电解质的能力。

无独有偶，呋塞米还有一个孪生的“兄弟”托拉塞米，它与呋塞米具有相同的作用机制和药理作用。

而且因其较强的利尿作用和较低的不良反应发生率，近年来备受临床的推崇。

但最近到临床查房的过程中，主任问了这样一个问题，就是呋塞米能否和托拉塞米同时使用呢？如果呋塞米和托拉塞米同时使用，那就是我们常说的联合用药，而联合用药通常指的是为了达到治疗目的而将两种或者两种以上的药物同时或者先后使用。

比如我们临床中常见的结核病的治疗过程中，由于结核病治疗疗程较长，一般持续6-12个月时间，这个过程中结核菌就很容易对所用的抗菌药物产生耐药性。

因此，为了减少耐药性的发生，往往会联合多种抗结核药物使用。

回到最初的问题，就是呋塞米否和托拉塞米联合使用呢？从药学角度来看，二者具有相同的作用机制和相似的药理作用，并且都会产生水和电解质紊乱等副作用。

因此，从这个角度来看，呋塞米和托拉塞米联合使用会增加不良反应的发生率和程度，是没有必要联合使用的。

然而，事实并非如此。

因为和硝酸酯类药物相同的是，呋塞米在治疗心力衰竭的过程中，存在药物抵抗，为了避免或者延缓药物抵抗的出现，往往采用呋塞米和托拉塞米交替使用的方法，需要间隔1-4小时。

因而，有适应时，呋塞米和托拉塞米的联合使用是合理的。

慢性心衰治疗要点利尿剂应用要点◆利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。

是标准治疗中必不可少的组成部分。

◆所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。

阶段B患者因从无液体潴留。

不需应用利尿剂。

◆利尿剂必须最早应用。

因利尿剂缓解症状最迅速。

数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、p受体阻滞剂则需数周或数月。

◆利尿剂应与ACEI和p受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。

◆襻利尿剂应作为首选。

噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。

◆利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg／d。

呋塞米20 mg／d，托塞米10 mg／d)，逐渐加量。

氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。

一旦病情控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

◆长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。

◆在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。

如患者有持续液体潴留。

则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。

◆出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10—40 mg／h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 v曙／min)。

ACEI应用要点◆全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。

阶段A人群也可应用。

◆ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。

2023心囊患者利原剂的合理使用及电解质筐理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的皇帝和难点。

利原剂是心衰治疗的基否，75%的心衰患者出院后口服利原剂，和j原剂量常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低何、低攘会显著蜡8日致命性心律失常发生率和猝死的凤险。

而非问甲、补镶可有效降低心力衰竭或使用利原剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡凤险．因此心衰患者应合理使用利原剂并关注佣攘的补充。

临床常用的门鲁氨酸仰镶片等药物补充佣楼离子。

利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激洁。

这些因素可导致肾血流灌注和尿纳排出减少、估算胃小球滤过率( eGFR）下降。

利尿剂可促进尿纳排泄，肖除水纳滞留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。

《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有窑量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。

《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于高液体溜宙的心衰患者，利尿剂是仅高能充分控制和高效消除液体溜留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。

在具体适应证上，有液体滞留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。

数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用拌利尿剂，约85%的慢性心衰患者高长期口服映塞米的情况。

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心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。

急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。

急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。

以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。

1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。

利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。

常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。

袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。

噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。

2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。

缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。

常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。

3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。

血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。

硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。

ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。

4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。

常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。

多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。

多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。

5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。

然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。

β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。

41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。

临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。

保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。

应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。

另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。

此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。

除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。

研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。

那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。

选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。

心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。

注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。

每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。

按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。

戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。

肥胖者控制体重。

适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。

运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。

急性左心衰竭治疗中的吗啡和快速利尿剂的应用。

一、急性左心衰竭治疗—吗啡的应用：吗啡是用于急性左心衰竭治疗对肺水肿的最有效的药物。

其主要机制：①通过抑制中枢交感神经，反射性降低周围血管张力，扩张周围容量血管，减少静脉回心血量，降低肺循环压力，从而降低了过高的左房压及左室舒张末压，使心脏前负荷减低；同时还扩张动脉，减轻后负荷，有利于改善心功能；②镇静作用，可减轻或消除焦虑和烦躁，降低机体氧耗量，其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利；③抑制呼吸和肺反射，从而减轻患者的呼吸窘迫，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。

直接松弛支气管平滑肌，改善通气。

急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或肌内注射后，吸收情况无法预测，现多主张静脉给药。

3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次；老年人急性肺水肿时，可将吗啡溶于生理盐水10ml内，先静推2～3mg，20min 后酌情重复比较安全。

二、急性左心衰竭治疗—快速利尿剂的应用：急性左心衰竭治疗可选用高效利尿剂。

如呋塞米(速尿)不仅可以利尿，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压，并改善缓解症状。

静注5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。

一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg静脉注射。

但要注意，对于慢性充血性心衰，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。

而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等不良反应，特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人，更应谨慎应用此药。

必要亦可与多巴胺合用。

伴有低血容量或低血压休克或PCWP<2～2.4kPa(15～18mmHg)者禁用。

另外，在利尿过程中，应注意补钾，除常用的氯化钾外，还可静脉滴注或口服门冬氨酸钾镁，最主要的是在于钾、镁离子兼补，有助于防止心律失常。

心衰治疗，利尿剂该怎么用对于心衰患者而言，及时进行合理的治疗与干预可以帮助其有效实现对于心脏组织功能的恢复与缓解，其对于患者病情的控制与生命安全的保障具有重要的促进意义。

在心衰治疗期间，作为常用的治疗药物之一，利尿剂的科学应用对于患者治疗目标的达成很有帮助。

然而，由于对相关知识缺乏足够的了解，很多人对于利尿剂的使用方法缺乏清晰认识，这一点对于患者治疗工作埋下了一定的隐患。

本文对于心衰治疗期间利尿剂的使用方法进行了介绍和梳理，希望引导读者全面实现对于有关知识的进一步了解。

一、心衰的解读心衰在临床过程中又被称为心力衰竭，其实本质是由于多种原因导致的心脏泵血功能受损问题。

基于此，患者心脏排血量往往无法充分满足身体组织基本代谢，对患者身体各个系统的功能造成了一定的影响与侵害。

在临床过程中，导致心衰的因素相对较为繁多，其中，心肌炎、心肌病以及心肌梗死等问题均有可能诱发这一疾病的出现。

在临床过程中，该病可导致患者出现胸闷、气促、乏力、头晕以及双下肢水肿等一系列问题，若不能及时进行合理干预，则其可导致患者身体各个脏器功能受到影响，继而危及患者生命安全。

在临床过程中，该病的致死率相对较高，因此积极做好对于患者治疗方式的研究与拓展显得至关重要。

二、心衰治疗期间利尿剂的使用（一）常用的利尿剂种类在心衰患者治疗期间使用利尿剂治疗，可以帮助患者有效实现对于病情的控制其对于患者健康的恢复具有重要的促进意义。

就目前而言，较为常见的利尿剂包括保钾利尿剂、袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂等三种，其均有助于帮助患者实现对于肾脏钠水重吸收问题的抑制，从而促进患者心脏负荷的缓解与改善。

1.保钾利尿剂此类利尿剂的代表药物为螺内酯，其通常与其他利尿剂进行联合应用。

在治疗期间，该利尿剂应用过程中可能诱发的不良反应包括嗜睡、头晕以及高钾血症，因此，在治疗期间，应及时做好对于患者肾功能和血钾问题的密切监测。

2.袢利尿剂此类利尿剂属于排钾利尿剂，具有较强的利尿效果。

心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。

急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。

速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。

但大剂量时（>1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。

故速尿的使用避免过大剂量。

速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。

还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。

口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。

主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。

个体差异较大。

治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。

还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。

用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。

总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。

如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。

对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。

可见，用药量方面还是很杂乱的。

具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。

5.4高血压的药物治疗药物治疗目标落低血压使其到达相应病人的目标水平，通过落压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险落低。

5.4.2高血压药物治疗的根底近40多年来落压药不断咨询世，成为高血压治疗的要紧措施。

对各种落压药的临床应用来自科学的评估，要紧是随机临床试验。

通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。

在临床试验中将一种落压药与抚慰剂比立以了解该药的疗效与平安性，或进行不同落压药的比立以了解不同治疗方法的收益。

受试人群数量大、随访时刻长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。

此外，以中间终点〔如：左室胖厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病〕为根底的临床试验也提供了有价值的信息。

5.4.2.1以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关落压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。

与抚慰剂比立组比立，落压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42%，冠脉事件减少14%，总死亡减少14%。

落压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分不减少30%，23%和13%。

近期完成的SCOPE和LIFE研究等讲明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕可落低非致命性脑卒中危险。

有些试验讲明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。

落压治疗协作组汇总分析讲明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的落低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。

但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统落压药。

落压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益要紧取决于血压水平的落低。

因此，落低高血压患者血压水平是高血压治疗的要害。

90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，进选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用根底上，随机用非洛地平或抚慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下落；进一步证实落压目标应小于140.90mmHg。