《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)

2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解2011年9月2日霍青主要内容☐《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。

☐第一章基本要求，11条☐第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条☐第三章住院病历书写内容及要求，15条☐第四章打印病历内容及要求，3条☐第五章其他，5条主要内容☐《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第五章知情同意书☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第八章中医专科病历书写重点要求☐第九章中医护理文书书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制主要内容☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制第一章病历书写基本要求☐病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

☐中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第一章病历书写基本要求☐病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

☐书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、

统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
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第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及 医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当 标注页码。
● ●
依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。
………….
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八、 医院评（价）审、检查
●
卫生部、卫生厅 ：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意
综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（2009年）
………..
●
范围：住院病历、 门诊病历、急诊留观病历
出院病历、运行病历
死亡、疑难危重、单病种、临床路径
造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
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三、《医疗事故处理条例》

医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
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第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
符合病历保存要求。
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3、文字：
■
使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

山东省病历书写基本规范（2010年版）病历质控项目汇总编号质控项目01 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成02 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成03 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成04 入院病历应于患者入院后24小时内完成05 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内死亡记录06 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时之内完成07 患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录08 首次病程记录在患者入院8小时内完成09 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次10 对病重患者，至少2天记录一次病程记录11 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录12 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录13 上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成14 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成15 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结16 记录抢救时间应具体到分钟17 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明18 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写19 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出24小时内完成20 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录21 择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成22 危机手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中23 术前讨论记录应在术前72小时内完成24 手术记录应当在术后24小时内完成25 手术记录应当另页书写26 手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名27 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写28 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录29 麻醉术前访视可另立单页30 麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成31 麻醉术后访视可另立单页，住院后患者离开PACU之后的48小时内至少随访一次32 出院记录要求另立专页，一式两份，原始页归入病例，复写页交患者或近亲属33 死亡记录在患者死后24小时内完成，记录时间应当具体到分钟，死亡记录另立一页34 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成35 每一死亡病例均要求有死亡病例记录，根据病情可简可繁36 死亡记录另立专页，主持人审阅签名37 病案首页由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
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4、修改：不许涂改。
修改方法： 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。 修改范围：
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5、权限（签名）:
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料， 导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
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● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
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五、《医疗机构病历管理规定》
第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急） 诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、 统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
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包文辉厅长：序 卫生厅发文：《关于印发山东省病历书写基本

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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照 规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医 疗机构应当提供。
第六十二条
医疗机构及其医务人员应当对
患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其 病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1 月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
医嘱上面的横线、取消、签名
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用 红笔书写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
• 删除： 一般患者护理记录
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二、病程记录 23项
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、 日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出 院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患 者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后 首次病程记录、麻醉术后访视记录

◼《山东省病历书写基本规范》(医疗部分)◼第一部分病历书写基本规范◼《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）◼《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字〔2010〕105号）◼《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录◼一、病历书写基本要求1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。

红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单重整医嘱◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。

3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

◼规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、修改：不许涂改。

◼修改方法：◼上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

◼修改范围：◼重要的地方要重新写。

5、权限（签名）:◼按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

◼实习医务人员、试用期医务人员◼进修医务人员◼手术记录、手术同意书……◼(模仿\代签名):◼6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式◆与医疗行为相符：入院时间与体温单时间一致。

◼7、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。

●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内8、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

卫生部印发《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关 病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。 （3）对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院 记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同 意书、出院记录等。 16. 增加了打印病历的内容及要求。
第二章
入院记录的书写要求及格式
（三）现病史： 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食 等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能 的原因或诱因。 2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变 发展情况。 3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互 关系。
入院记录的内容格式
（一）患者一般情况： 患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、 婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重 症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述 时应注明与患者的关系）。 （二）主诉： 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导 出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查 结果代替。 4.主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出， 一般不超过3个。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。 7.病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医 疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容 超过半行的，医师签名在下一行；未超过半行的，医师签名在 同一行。 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

● ●
依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。
………….
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八、 医院评（价）审、检查
●
卫生部、卫生厅 ：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意
综合医院评价标准及细则
三级综合医院病历质量专项评比（2009年）
………..
●
范围：住院病历、 门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历
死亡、疑难危重、单病种、临床路径
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第二十三条
医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业 活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有 关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第六十一条
医疗机构及其医务人员应当按照规定填
写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的 隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资
病案科病历管理规定 ……….
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
●
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签

第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时 限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
❖ 2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。取消 医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。（Murphy’ 征 、 Ashoff小体、Krohn氏 病、Babinski ’ 征 等）；
❖ 12．知情同意书： 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患 者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的代理人或者关系人签署同意 书。
2010版山东省中医病历书写基 本规范医疗文书书写要求理解
医务科 李继军副主任医师
2011年10月10日
前言
❖ 2010年2月，卫生部颁布了《病历书写规范》(卫医政发 〔2010〕11号) ，规定从2010年3月1日起执行。山东 省卫生厅在汇总了17个地市级医院专家的意见后，决定 从7月1日起执行。
❖ 2010年6月，国家中医药管理局印发了《中医病历书写 基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号 ）；决定从 7月1日起执行。
济南市卫生局于2010年10月举办了《病历书写规范》培 训班，我院李继军副主任医师参加；
山东省中医药管理局于2011年9月举办《山东省中医病历 书写规范源自培训班，我院李继军副主任医师参加。
第一章 病历书写基本要求-基本概念
❖ 病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
❖ 中医病历：是指中医药医务人员通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗活动记录的行为。

山东省病历书写基本规范———护理部分解读依据《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）指导思想1、简化不必要的书写，简单明了，重点突出2、护士有更多的时间和精力为患者服务3、保证患者安全，落实护理核心制度4、保持标准的连续性5、护士需要填写或书写的护理文书护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、危重患者记录、护理日夜交接班报告。

体温单（一）体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。

6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。

（2）降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

新增:
有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书

删除：
一般患者护理记录
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10
●第二十八条
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当
包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) …… 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号
2010年3月1日 ) 2002年9月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危
（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资志”更名为“入院记录”、

山东省病历书写基本规范（2010年版）鲁卫医字〔2010〕105号关于印发山东省病历书写基本规范（2010年版）的通知各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》，进一步规范我省医务人员病历书写，提高医疗机构病历管理水平，我厅组织专家编写了《山东省病历书写基本规范(2010年版)》，现印发给你们，请组织医务人员认真学习，抓好贯彻落实。

二〇一〇年七月十三日主题词：医政病历规范通知抄送：卫生部，山东大学，省医科院。

山东省卫生厅办公室2010年7月14日印发校对：谭成森打印：乔琳共印60份目录第一章病历书写基本要求 ....................................................................... 错误！未定义书签。

1第一节病历、病案的概念 (6)第二节病历的价值及书写意义 (6)第三节病历的分类及组成 (8)第四节病历书原则及基本要求 (9)第五节打印病历内容及要求 (11)第六节病历书写规范与既往要求不同之处 (12)第二章门（急）诊病历书写要求及格式 (14)第三章入院记录书写要求及格式 (19)第一节入院记录的内容要求及书写格式 (19)附一入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 (31)附二表格式入院记录书写要求及格式 (39)第二节再次或多次入院记录书写要求及格式 (59)第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 (62)第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 (65)第四章病程记录书写要求及格式 (68)第一节首次病程记录书写要求及格式 (68)第二节日常病程记录书写要求及格式 (70)第三节上级医师查房记录书写要求及格式 (72)第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式 (73)第五节交（接）班记录书写要求及格式 (76)第六节转科记录书写要求及格式 (79)第七节阶段小结书写要求及格式 (82)第八节抢救记录书写要求及格式 (83)第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式 (84)第十节会诊记录书写要求及格式 (85)第十一节术前小结书写要求及格式 (89)第十二节术前讨论记录书写要求及格式 (90)第十三节手术记录书写要求及格式 (93)第十四节术后首次病程记录书写要求及格式 (97)第十五节麻醉术前访视记录书写要求及格式 (97)第十六节麻醉记录书写格式及要求 (99)第十七节手术安全核查记录书写要求及格式 (101)第十八节手术清点记录书写要求及格式........................................... 第十九节麻醉术后访视记录.. (105)第二十节出院记录书写要求及格式 (107)第二十一节死亡记录书写要求及格式 (110)第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式 (113)第二十三节病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 (116)第五章知情同意书 (113)第一节概述 (113)第二节知情同意书履行的主体 (118)第三节知情同意书的种类和内容 (118)第四节知情同意书示例 (120)第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 (144)第一节处方书写要求及格式 (144)第二节医嘱书写要求及格式 (158)第三节辅助检查报告单书写与格式 (165)第四节体温单书写要求及格式 (167)第七章住院病案首页书写要求及格式 (170)第八章专科病历书写重点要求 (178)第一节内科病历书写重点要求 (178)第二节外科病历书写重点要求 (190)第三节妇产科病历书写的重点要求 (198)第九章病案（病历）管理与质量控制 (212)第一节概述 (212)第二节病案（病历）管理相关规章制度 (212)第三节住院病历质量评价标准 (226)第一节病历、病案的概念《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。