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中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
4.血小板计数低于100×XXX。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评价可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的办法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓请求在有条件的医院举行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入医治结合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失利的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包孕补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓忌讳证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的根蒂根基上，可零丁使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A 级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%，3个月时病死率9%-9.6%，致死/残疾率为34.5%-37.1%，1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的较大进展，国内外指南也随之进行更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015年9月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑卒中早期诊治指南更新》；2018年1月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3. 推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
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2015 AHA/ASA 卒中血管内治疗指南推荐要点血管内治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的重要手段之一，2013 年美国 AHA 和 ASA 在发布的急性缺血性卒中早期管理指南中对血管内治疗有过推荐。
自 2013 年以来，有多项大型血管内治疗研究结果发布，故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基础上对血管内治疗进行了更新，纳入了 8 项最新 RCT 研究结果，明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。
指南具体推荐如下：血管内治疗1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南）；2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）：（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致；（d）年龄≥ 18 岁；（e）NIHSS 评分≥ 6 分；（f）ASPECTS 评分≥ 6 分；（g）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。
3. 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗（I 类推荐；B-R 级证据，对 2013 版指南进行了修订）；4. 对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；5. 对于特定的前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者，发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的（IIa 类推荐；C 级证据）；对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分（新推荐）；6. 尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的，包括大脑中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；7. 对于部分年龄＜18 岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据（ IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的：可在发病 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分＞1 分、ASPECTS 评分＜6 分或 NIHSS 评分＜6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；9. 不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好预后（III 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；10. 支架取栓器优于 MERCI 装置（I 类推荐；A 级证据），在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的（IIb 类推荐；B-NR 级证据，新推荐）；11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的（ IIa 类推荐；C 级证据）；未来研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低（新推荐）；12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级，以尽可能达到最好的功能预后（I 类推荐；A 级证据）；如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；13. 近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗，但其有效性未知（IIb 类推荐；C 级证据）；14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的：发病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者（I 类推荐；B-R 级证据）；然而，这些临床试的数据不能反映当前实践情况。
可编辑修改精选全文完整版《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》解读（全文版）北京天坛医院收治了1例患者，男性，45岁。
既往有高血压、糖尿病病史及长期吸烟史。
本次由于出现了头晕、视物不清，吞咽困难，双侧肢体无力3 h到医院就诊。
在急诊医生用最短时间完成了患者的查体、化验及影像检查，认为他符合静脉溶栓的条件，在发病后约3 h 40 min给予了静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(t－PA)治疗。
患者症状一过性好转后(约15 min)再次加重，主要表现是出现了意识障碍，不能被叫醒。
再次评估后认为需要完成脑血管造影，必要时给予血管内治疗。
造影显示基底动脉中段闭塞，后给予了取栓、球囊扩张及支架植入。
术后即刻造影显示基底动脉前向血流恢复良好，患者意识障碍减轻。
术后回NCU给予常规的镇静、控制血压、抗栓等治疗，监测生命体征、脑血流及影像等。
术后第7天患者再次出现意识障碍加重，呈深昏迷，呼吸急促需呼吸机辅助。
紧急复查头CT后未见到颅内出血，经过第二次造影显示基底动脉原部位再次闭塞。
虽然经过努力但患者临床结局不良。
从这例患者的诊治过程中可以看出，急性脑血管病发病突然，迅速出现肢体活动、语言、认知及反应等功能障碍，严重者甚至出现昏迷。
这例患者病情恶化的原因是由于基底动脉在支架置入之后再次闭塞，针对这样的患者应该如何有效地维护血流，避免血管的再次闭塞？血管再通治疗是目前证实最有效的缺血性卒中治疗方法，且需要经过高度组织化的临床流程管理才能达到有效的血管再通治疗效果。
这个过程需要多学科的高技能的专业人员通力合作。
快速的血管再通治疗能够明显改善急性缺血性卒中患者的最终结局。
缺血性卒中发病4.5 h内给予静脉注射rt－PA溶栓可以获益，而且治疗开始的时间越早，获益越多，已经被纳入最新的各家国际国内的指南推荐。
近几年以来由于国际上大型的多中心临床研究结果的发布及新型血管内治疗技术设备的更新，同时得到了有力的神经影像技术支持，使符合血管再通治疗的适宜人群不断扩大，血管再通率及临床改善明显提高，显示了非常有效的治疗效果。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015【关键词】 缺血性卒中，急性；血管内治疗；动脉溶栓；机械取栓【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2015.07.011中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组课题支持十二五国家科技支撑计划“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”（2011BAI08B02）国家神经系统疾病临床研究中心脑肿瘤和脑血管病临床诊疗关键技术的研发、应用和推广（2013BAI09B03）通信作者单位1100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科，国家神经疾病临床医学研究中心2首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所，脑血管病转化医学北京市重点实验室通信作者缪中荣1 zhongrongm@王拥军2y o n g j u n w a n g1962@ 引 言卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（acute ischemicstroke，AIS）约占全部卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。
目前，被证实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogenactivator，rt-PA）溶栓[1-3]。
最新发表的9大溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血性卒中发病4.5 h内静脉注射rt-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多[4]。
但由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，仍高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾[4]，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。
因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。
2013年初发表的3项多中心、前瞻性、随机对照试验（random controlled trial，RCT）均未能显示血管内治疗相比静脉溶栓具有优越性[6-8]，分析也各有不同的原因。
自2014年9月开始，一系列研究相继公布了较为一致的研究结果：在特殊筛选的AIS患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益[9-13]。
基于这些最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组2014年发表的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[14]，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，旨在总结目前有关AIS的血管内治疗的最新研究证据，提出适合我国对AIS临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医生在参照本指南内容的基础上，结合具体情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗管理策略。
1 血管内治疗AIS的循证医学证据1.1 动脉内溶栓治疗AIS AIS动脉溶栓的证据主要来自于2个试验，A IS动脉内治疗的急性脑栓塞Prolys e溶栓试验（Prolys ein Acute Cerebral ThromboembolismⅡ，PROACT-Ⅱ）和大脑中动脉（m idd lecerebral artery，MCA）栓塞局部纤溶干预试验（Middle Cerebral Artery EmbolismLocal Fibrinolytic Intervention Trial，M ELT）。
PROACT-Ⅱ是一项多中心前瞻性随机对照试验，共纳入180例发病6 h内的MCA（M1或M2）闭塞患者，比较重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓（试验组）与单纯肝素动脉注射（对照组）的安全及有效性[15]。
意向治疗（intention to treat，ITT）的分析结果显示，其主要终点——3个月良好神经功能预后［改良Rankin量表（modified RankinS c a le，m RS）0～2分］的发生率试验组高·指南与共识·于对照组（40% vs25%，P=0.04）；66%的试验组患者MCA实现再通，而对照组仅为18%（P<0.001）；24 h内症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）发生率，试验组为10%，对照组为2%（P=0.06）；两组病死率无显著差异。
MELT 试验比较了6 h内保守治疗与动脉使用尿激酶12万～60万IU治疗的疗效，治疗组的主要终点3个月良好神经功能预后（mRS 0～2分）比例较对照组高（49.1% vs36.8%，P=0.35），但无统计学意义，总体治疗效果及sICH发生率与PROACT-Ⅱ试验一致[16]。
前期的小样本探索性研究评估了静脉使用小剂量rt-PA联合动脉溶栓的疗效。
卒中急诊管理（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治疗（Interventional Management Study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究结果显示联合治疗组的神经功能预后显著优于对照组[17-19]。
EMS试验旨在验证发病3 h内静脉溶栓联合动脉局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性。
结果显示尽管静脉联合动脉溶栓不能改善临床预后，但其具有可行性且更容易达到再通。
IMS Ⅰ试验探讨了静脉联合动脉溶栓的可行性和安全性，结果显示联合溶栓组3个月死亡率较对照组低，但无统计学意义，sICH与单纯静脉溶栓相似[17]。
IMS Ⅱ试验比较了注射导管低剂量静脉注射rt-PA溶栓（0.6 mg/kg）和动脉注射rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并与美国国立神经疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究结果对比[18]。
在3个月时mRS 0～2分的患者更多（46% vs NINDS rt-PA组39%），然而有较高的sICH，但死亡率较低。
IMS Ⅱ的完全再通率［心肌梗死溶栓分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）3级］仅为4%，部分再通（TIMI 2或3级）为60%。
上述研究均为前循环AIS的试验研究，目前尚缺乏针对后循环及急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）的前瞻性随机对照研究。
Lindsberg等报道了使用静脉或动脉溶栓治疗420例基底动脉闭塞患者的疗效，结果显示动脉溶栓再通率更高（65% vs53%，P=0.05），但死亡率和致残率与静脉溶栓无差异[20]。
基底动脉国际合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一项回顾性研究，分析了619例急性起病的基底动脉闭塞患者的临床治疗效果，其中592例患者资料被最终纳入分析，使用抗栓治疗（183例）、静脉溶栓（121例）或动脉溶栓（288例），未显示出各种治疗方案有显著差异[21]。
1.2 非支架机械取栓治疗AIS 机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点而获得了广泛的关注：快速再通，更低的出血转化率及卒中介入时间窗可延长[22]。
美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了Merci Retrieval TM（2004年）和Penumbra Stroke Systems TM（2008年）作为第一代机械取栓装置。
Merci T M是一个螺旋形的装置，经特别设计的螺旋形镍钛环用于放置到血栓远端进行整块的血栓移除。
其目标血管为近端脑血管，主要为MCA的M1段及椎基底动脉。
位于更远端的血栓不能使用Merci TM移除。
Penumbra TM 血栓碎吸装置对血栓的作用大致与Merci TM取栓装置一样。
其在再灌注导管中使用机械血栓分离器结合血栓抽吸。
2013年，3项评估血管内机械取栓治疗AIS 的试验IMS Ⅲ、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和AIS局部相比较全身溶栓治疗（Best Fast-track Endovascular Treatment vs StandardIntravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESISI EXPANSION）均报道了阴性结果[6-8]，但由于对学术界的贡献均发表在《新英格兰医学杂志》上，受到广泛关注IMS Ⅲ试验是一项3期临床的多中心随机试验，比较静脉溶栓联合血管内治疗（包括机械取栓技术）与单纯静脉溶栓的安全性及有效性，预期入组900例合并有大血管闭塞表现或证据的患者，主要终点为3个月临床预后、死亡率及sICH。
该研究设定了如果有10%的差异提示有利于其中一组，则终止研究。
研究在入组656例患者时（静脉溶栓联合血管内治疗组434例，单纯静脉溶栓组222例），因为主要终点事件（3个月临床预后）无法显示出两组的显著差异（血管内治疗组mRS 0～2分为40.8%，静脉治疗组为38.7%，P=0.25），提前终止了研究[23]。
IMS Ⅲ亚组分析表明，当颈内动脉（internal carotid artery，ICA）和MCA M1段闭塞后再通达到脑梗死溶栓分级（Thrombolysis In Cerebral Ischemia scale，TICI）为2b级或3级时，患者mRS 0～2分的比率为48.2%（其中ICA为37%～42%，M1为44%）[6]，这提示近端血管闭塞再通的可能性及重要性。
此外，IMS Ⅲ研究发现再灌注时间的延误与临床不良预后相关[24]，血管内再通间隔每增加30 min，获得90 d良好预后可能性下降12%。
MR RESCUE试验是一项前瞻性研究，入组8 h内多模式影像证实大血管卒中的118例患者，比较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带患者使用血管内治疗与标准治疗的有效性。
研究使用的是先前一代的Merci TM或Penumbra TM 设备，血管内治疗的修正脑梗死溶栓分级（modified TICI，mTICI）2b级或3级的再通率达到了67%[25]。
该研究未发现治疗组间在90 d 神经功能预后上存在差异，存在适合的缺血半暗带并使用取栓术的患者也未显示预后的差异性[7]。
