“新连云港”轮与“EVER GAIN 碰撞事故调查报告

关于海上同类事故重复发生的思考(2012-05-24 20:35:09)转载▼分类：有感而发标签：钻石号建富星江永关镍矿粉泰坦尼克血染的命换的规章制度杂谈上个世纪的最后十年，我在远洋公司做安全管理工作。

如今，退休十多年了，还时常关注远洋安全问题，即使不是本公司的船出了事故，特别是船毁人亡的事故，令我很纠结很痛心。

2010年11月10日，我从网上突然发现一条消息，说一艘挂巴拿马旗的远洋船在冲绳附近海域倾覆沉没。

我跟踪一星期，才知道原来是我国某地方公司的远洋船“钻石”号，从南通装载5.7万吨镍矿粉去连云港，途中，因船舶震动、风浪颠簸，矿粉中超标的水分溢出，在大舱内产生“自由液面”，严重地破坏了船舶稳性，导致该轮倾覆，25名船员中3人生还，2人丧生，20人失踪。

在网上我还得知，就在“钻石”号发生重大事故前13天，10月27日，印尼世纪航运公司所属的“建富星”轮，从印尼装运4.5万吨镍矿粉，航行在台湾南部鹅銮鼻海域，也因同样原因倾覆，外派在该轮工作的25名中国船员，12人获救，13人死亡或失踪。

同样的事故早在十五年前就曾发生过。

1995年11月29日，某远洋公司的“江永关”轮装运5087吨精矿粉去日本，途中，也是因为矿粉中含水量超标，产生自由液面而倾覆。

弃船逃生时，大副和三副不慎落水而失踪，其余27名船员被救生还。

这起海事发生后，各远洋、航运公司、海事局都针对船运精矿粉制定了明确规定:矿粉中含水量超过百分之十二不能装。

据说，一些海运院校关于货运管理的教科书内容都做了相应的修订。

应该说装运这种不是“危险品”的危险货物的案例、知识、教训、规定都有了，起码各轮船长、大副都应该知道并引起重视。

然而，同类事故却重复发生，我们不得不思考究竟原因何在？发生在海上的事故原因很复杂，自然因素、通航环境、货物位移、机械设备故障、人员操作失误等等都可能引发事故。

大多数事故都是可以预防的。

也有不可抗拒的灾害，但并不多。

前面提到的三起海难事故都是可控的，控制的方法很简单：拒装含水量超标的矿粉！对装船前堆放在露天的矿粉，一定要认真地查验。

“惠荣”轮与“鹏延”轮碰撞事故调查报告一、事故概况2007年3月17日2251时左右，中国天津天惠船务有限公司管理的香港籍货船“惠荣”轮从天津驶往泰国曼谷途中，在中国浙江舟山浪岗山列岛海域（概位30°32'.5N/123°15'.6E）与香港航运公司管理的“鹏延”轮发生碰撞。

“鹏延”轮船首吃水13.2米处有一宽度约1米，左侧7米深，右侧4米深的破口，球鼻首严重破裂；“惠荣”轮第3、4货舱严重破损后进水沉没，29名船员中，9名船员死亡，8名船员失踪。

二、调查简况事故发生后，交通部海事局成立了事故调查组，对事故“鹏原因展开了全面调查。

调查组共制作调查询问笔录25份，延”轮现场勘察报告及现场照片等1套。

“鹏延”轮航海日志、轮机日志、电台日志、电子海图日志、事故海域航用海图、舱容图、装货清单，以及船舶证书、船员适任证书等复印件各1份。

“惠荣”轮装货清单、总布置图、船舶注册证明书等书证复印件各1份。

“鹏延”轮事故前后电子海图数据1份。

事故前后事发水域AIS数据1份。

调查组对事故证据进行了综合分析，逐一对事故相关要素进行了核定，查清了事故发生的原因和事故双方的过失,依法判明了双方的行政责任。

三、船舶概况（一）“惠荣”轮。

船 名：惠荣； 英文名：HUI RONG；船籍港：香港； 登记号: HK－0722；船舶种类：杂货船； IMO编号：7525748；船体材料:钢质； 船舶呼号：VRXD7；总长：154.48米； 型宽: 22.36米；型深: 14.00米； 总吨: 14417；净吨: 8065； 主机种类:柴油机；主机功率：8616.3千瓦；雷达2台：一台为ARPA雷达，一台为普通雷达；造船厂及地址: MHI KOBE SHIPYARD & ENGINE，JAPAN；建造日期: 1977年2月7日；（二）“鹏延”轮。

船 名：鹏延; 曾用名：MARICOBBER;船籍港：深圳; 登记号: 140006000029;船舶种类：散货船; IMO编号：8020563；船体材料: 钢质； 船舶呼号：BQAG；总长：223.0米； 型宽:32.2米；型深:17.8米； 总吨: 34886；净吨:18916； 主机类型: 内燃机主机功率：14400千瓦；雷达2台：FAR2825型1台，JMA7252-6型1台；造船地点: 台湾 CHINA SHIPBUIDING CORP.,KAOHSIUNGSHIPYAD;建造日期:1981年10月1日；四、船员概况（一）“惠荣”轮。

连云港化工车间爆炸事故原因分析(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除连云港化工车间爆炸事故2017.12.092017年12月9日凌晨2时20分左右，连云港聚鑫生物科技有限公司（以下简称聚鑫公司）年产3000吨间二氯苯装置发生爆炸事故，造成4人死亡，1人受伤，6人被困，间二氯苯装置与其东侧相邻的3-苯甲酸装置整体坍塌，部分厂房坍塌、建筑物受损严重。

1、事故企业基本情况聚鑫公司成立于2009年5月，注册资本4600万元，位于连云港化学工业园区（灌南县堆沟港镇），占地面积98516平方米。

公司法定代表人许星民，员工398人，主要产品为3000吨/年硝基苯、10000吨/年间二硝基苯、3000吨/年间二氯苯等，企业构成二级重大危险源。

2、事故装置基本情况装置建设情况：事故装置为年产3000吨间二氯苯装置，2012年6月取得投资项目备案通知书， 2015年4月取得危险化学品建设项目安全审查意见书。

项目设计单位是江苏中建工程设计研究院有限公司，施工单位是山东齐阳石化有限公司，监理单位是灌南县建筑设计有限公司。

该事故装置2015年3月启动建设，2015年10月安装结束， 2016年10月试生产，2017年6月通过安全设施竣工验收。

装置工艺情况：固体间二硝基苯真空脱水后，与氯气发生反应，生成粗品间二氯苯，经水洗、精馏等得到成品间二氯苯，同时生成副产品盐酸、1，2，4-三氯苯、硝化酸混合物、间硝基氯苯。

生产过程涉及氯化工艺，且使用剧毒化学品液氯，对氯化反应工艺设置了DCS和安全仪表控制系统。

3、事故简要经过及初步原因分析2017年12月9日1时40分左右，聚鑫公司四车间间二氯苯装置当班操作人员开始压料操作，将二楼保温釜（R0103B）中经脱水后的间二硝基苯用压缩空气压到高位糟（V0103B）。

2时2分47秒，操作人员对保温釜排空卸压，结束压料。

MAIR010*********上海“4·18”“皖四航158”轮与“新锦程21”轮碰撞事故调查报告一、事故简况（一）事故简况。

2014年4月18日0018时左右，安徽凤台县孙某某所有、凤台县第四航运公司经营的“皖四航158”轮（满载H型钢1837.3104吨，上海至江阴）与泉州市锦程海运有限责任公司所有并经营的“新锦程21”轮（空载，江阴至秦皇岛）在长江上海段68号灯浮下游发生碰撞，事故导致“皖四航158”轮沉没，3名船员落江后被救；“新锦程21”轮球鼻艏破损，构成水上交通一般事故。

二、事故船舶、船员、公司概况（一）船舶概况。

1.“皖四航158”轮船舶基本数据。

船名：皖四航158 船籍港：淮南船舶种类：干货船 船体材料：钢质总吨：975 净吨：546 总载重吨：2110总长：62.8米 船宽：12.0米 型深：4.3米主机类型：柴油机 型号：X6170ZC350-05主机功率：220×2千瓦货舱数：1个造船厂家：江都市长荣造船厂建成日期：2011-11-02船舶所有人：孙某某船舶经营人：凤台县第四航运公司船舶所有人地址：安徽凤台县船舶经营人地址：凤台县城关镇2.“新锦程21”轮船舶基本数据。

船名：新锦程21 船籍港：泉州船舶种类：干货船 船体材料：钢质总吨：6604 净吨：3698 载重吨：10030 总长：128.8米 船宽：18.2米 型深：9.6米 主机类型：柴油机 型号：8DM-28主机功率：2500千瓦货舱数：3造船厂家：乐清市七里港船厂建成日期：2011-08-21船舶所有人/经营人：泉州市锦程海运有限责任公司船舶所有人/经营人地址：泉州市丰泽区前坂新村6号楼2楼图一、“新锦程21”轮（二）船员情况。

1.“皖四航158”轮船员配备情况。

该轮事故航次配员3人，分别是船长、轮机长和三副。

该轮《船舶最低安全配员证书》要求配备6人，事故航次缺员3人。

2.“新锦程21”轮船员配备情况。

“7.17”海损事故处理小结2006年7月17日，受恶劣天气影响，在东营港扩建工程施工水域发生了“华勇”6#起重船的侧倾事故。

为了调查事故原因和相关责任，省政府组织了“7.17重大未遂伤亡事故”调查小组，调查组由省安检局、海事局、纪委等相关部门的负责人组成，调查组内设三个小组，分别是：1.技术管理原因调查组，调查对象是船只所有单位以及承包商。

2.行政管理原因调查组，调查对象是工程的建设方以及建设单位委托的监理方，当地行政主管部门。

3.综合组，负责对上述两个调查小组的调查结果进行综合整理，出具调查报告。

7月26日上午，调查组进驻现场，上午8：30分行政管理原因调查组在建港办会议室对业主和监理项目部负责人进行了询问，并进行了全过程笔录。

建港办陈安军主任介绍本工程的安全管理工作已经通过招标的形式全部委托山东港通工程管理咨询有限公司进行，由此，调查小组对监理单位展开了询问和调查,记录如下：问题：监理受业主委托，在安全管理方面主要有哪些职责？答：我项目部根据国务院2004年2月1日发布的《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，全面履行了条例中规定的监理单位的责任和义务，主要是“审查施工组织设计中的安全措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

施工单位拒不整改或者不停止施工的，建立单位应及时向有关主管部门报告。

监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程起安全生产承担监理责任。

”同时，在此基础上，协助业主完成“条例”中规定的业主应履行的责任。

问题：你们是如何保证安全管理工作的质量的。

答：首先、我项目部是港通工程管理咨询有限公司派驻东营港扩建工程的驻外监理机构，公司是省内为数不多地具有甲级水运监理资质的监理企业，从企业能力上来讲，完全具备对大型港口工程进行安全管理的资质和经验。

“新连云港”轮与“EVER GAIN”轮碰撞事故调查报告2006年10月25日0529时，中海集装箱运输股份有限公司所属的“新连云港”轮与巴拿马籍“EVER GAIN”轮在东海海域（概位26°53′N/121°26′E）发生碰撞，造成“EVER GAIN”轮当场沉没，船上21名船员，11人获救，10人失踪的重大水上交通事故。

一、船舶基本情况（一）“新连云港”轮。

1．船舶概况。

船 名：新连云港 IMO NO：9234355国 籍：中国 船籍港：上海船舶呼号：BPAT 总 吨：66433净 吨：37567 总 长：279.9米船 宽：40.3米 型 深：24.1米满载吃水：14.02米 航速：25.7节船舶种类：集装箱船 船舶材料：钢质主机功率：54720千瓦 主机种类：内燃机 建造时间：2002年10月23日 建造地点：中国大连船舶所有人/经营人/管理公司：中海集装箱运输股份有限公司船舶所有人/经营人/管理公司地址：上海市浦东新区福山路450号27层A、B、C、D室经查，该船船舶证书齐备有效。

2．船员情况。

本航次船员共有22人。

经查，船员配备满足该船《船舶最低安全配员证书》的要求。

3．船舶安全管理公司情况。

经查，中海集装箱运输股份有限公司的安全管理体系运行正常，特别是“新连云港”轮发生碰撞事故后，能够按照体系文件的有关规定迅速地组织相关的船岸应急行动。

但在对“新连云港”轮船上安全管理体系运行情况进行调查中，发现在船员值班制度等方面未能做到有效的执行，制定的操作规程在船上存在执行不到位等现象。

船公司已对在船舶安全管理体系运行中出现的问题进行了整改。

4．PSC检查情况。

最近一次PSC检查，是2006年6月8日在南韩釜山港进行，PSC检查报告显示无缺陷。

（二）“EVER GAIN”轮。

1．船舶概况。

船 名：EVER GAIN IMO NO：8209092国 籍：巴拿马 船籍港：巴拿马船舶呼号：H3NP 总 吨：5360净 吨：3170 总 长：105.09米船 宽：18.6米 型 深：9.8米满载吃水：7.62米 航 速：11节船舶种类：干货船 船舶材料：钢质主机功率：3270.75千瓦 主机种类：柴油机 建造时间：1981年12月17日建造地点：日本Imabari船舶所有人：Ever Gain Shipping Co.,Ltd.S.A.所有人地址：RM1S03 WING PUER COMM.CENTRE，177-183WEKIDOX STREET，HONGKONG经营人：青岛远东国际海运船舶有限公司经营人地址：青岛市东海西路43号凯旋大厦东塔17层船舶管理公司：QINGDAO PAN OCEAN SHIPPING MANAGEMENT COMPANY LTD.,CO.船舶管理公司地址：青岛市东海西路43号凯旋大厦东塔17层经查，该船船舶证书齐备有效。

浙江宁波“2·28”“TIANLONG SPIRIT”轮与“EPISKOPI”轮碰撞事故调查报告一、事故概况（一）事故概况2019年2月28日0127时左右，巴哈马籍油轮“TIANLONG SPIRIT”轮（总吨：85037、船长：266.01米、主机功率：1 6860KW、航区等级：无限）从舟山册子岛装载69937吨原油驶往广东水东途中，与从舟山空载驶往新加坡的利比里亚籍油轮“EPISKOPI”轮（总吨：79812、船长：270米、主机功率：15372KW、船舶种类：油轮、航区等级：无限）在宁波象山北渔山岛东偏南约44海里处（概位28°46′.5N/123°0 5′.5E）发生碰撞，事故造成“TIANLONG SPIRIT”轮船体左舷局部凹陷、“EPISKOPI”轮船体右舷局部凹陷，构成一般等级水上交通事故。

（二）报告中英文缩写AIS（Automatic Identification System）：自动识别系统VDR（Voyage Data Recorder）：船载航行数据记录仪VHF（Very High Frequency）：甚高频无线电话CPA（Closest Point of Approach）:最近会遇点MMSI（Maritime Mobile Service Identify）：海上移动通信业务识别码二、船舶、船员和船公司概况2.船舶持证情况（1）“TIANLONG SPIRIT”轮持有船舶登记证书、船舶最低安全配员证书、符合证明、安全管理证书、海上船舶吨位证书、海上船舶载重线证书、海上船舶防止油污证书、海上船舶防污底系统证书等,以上证书均在有效期内。

（2）“EPISKOPI”轮持有船舶登记证书、船舶最低安全配员证书、符合证明、安全管理证书、海上船舶吨位证书、海上船舶载重线证书、海上船舶防止油污证书、海上船舶防污底系统证书等,以上证书均在有效期内。

（二）船员情况1.“TIANLONG SPIRIT”轮该轮本航次共配备各等级职务船员24名，船员配备符合《船舶最低安全配员证书》要求。

A轮与B、C、D、E等四轮碰撞事故调查报告一、事故简况及调查情况（一）事故简况。

2011年5月2日约1755时， A轮满载煤炭顶落水进口航行至董家渡弯头江面，因操作不当，船舶向左偏离进口航道，驶入主航道的出口航道，船舶立即采取应急措施，但在余速和水流作用下，船艏左舷与停泊在中华北栈码头的B 轮，船尾左侧与E轮发生触碰，触碰发生后，B轮又与同泊位里档的C轮及D轮发生挤压。

事故造成上述五轮船体结构不同程度受损，未造成人员伤亡和水域污染，事故直接经济损失肆拾贰万伍仟元，构成水上交通小事故。

（二）事故调查情况。

事故发生后，董家渡海事处海事调查人员立即前往事故现场进行海事调查。

调查人员通过调查询问当事船舶船长、轮机长以及相关人员，勘查船舶和事故现场等途径，共获得：1）询问笔录10份；2）AIS轨迹回放资料1 份； 3）有关船舶证书和资料复印件10 份；4）水上交通事故报告书 4 份；5）水上交通事故现场勘查记录1 份；6）CCTV视频监控资料3份。

调查表明，这是一起由于船舶驾驶人员操纵船舶不当，在紧急情况下未能采取充分而有效的应急措施而引发的水上交通责任事故。

二、船舶、船员概况（一）船舶概况1.A轮的基础数据船舶种类：散货船船籍港：大连总长：147.36米船宽：21.00米型深：11.20米总吨位：10158净吨位：5688 参考载货量：15186吨主机类型：内燃机额定功率：2970千瓦建造年月：2009年1月7日2.B轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：蚌埠总长：54.4米船宽：10.6米型深：4.2米总吨位：757净吨位：423 参考载货量：1100吨主机类型：内燃机额定功率：328.0千瓦建造年月：1994年5月15日改建日期：2005年4月12日3.C轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：淮南总长：59.95米船宽：10.3米型深：3.6米总吨位：741净吨位：414 参考载货量：1150吨主机类型：内燃机额定功率：300.0千瓦建造年月：2002年4月20日4.D轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：淮南总长：63.8米船宽：11.6米型深：5.0米总吨位：1119净吨位：626 参考载货量：1900吨主机类型：内燃机额定功率：440.0千瓦建造年月：2003年1月18日5.E轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：蚌埠总长：58.8米船宽：11.46米型深：5.25米总吨位：1117净吨位：625 参考载货量：1900吨主机类型：内燃机额定功率：404.0千瓦建造年月：2004年6月2日（二）A轮船员情况据调查，A轮最低安全配员要求为13人，实际在船人数18人，其中持证人员14人，其配员情况符合其最低配员证书的要求。

一起重大船舶碰撞事故启示一起重大船舶碰撞事故的启示来源: 作者：陈华平日期：10-02-05XX年x月x日19：00，能见度6海里一艘由海门至宁波北仑港的北上空载货船(简称：Z轮)，在东矶列岛的半边山处与另一艘渔船(简称：L轮)发生碰撞，L轮即刻翻沉，船上 8名渔民全部落水，造成七人死亡，一人失踪的重大事故这是一起典型的交叉相遇局面下，渔船习惯性“抢船头”行为及货船了望疏忽、避碰措施不力造成的人为重大责任事故分析事故原因，探讨不同船种间的避让问题，提出相应的防范措施，防止类似事故的发生，有其广泛的实际意义事故经过XX年x月x日16：50时，Z轮从海门港台州电厂码头卸空煤炭后，按计划航线空放到宁波北仑港装煤炭，开启雷达协助了望18：47时，Z轮用雷达测得头门岛东南咀灯桩方位，发现左舷约距离海里处，有一艘显示绿灯和桅灯的在航小船(L轮)，Z轮以常速约节航行18：57时，Z轮发现小渔船(L轮)在左舷接近船首的左前方横距海里时，用一长声气笛警告，并采取减速(前进一)、改航向航行的避让措施这时，半边山在Z 轮的右舷正横距海里18：59时，Z轮发现L轮在自己船的左前方、距船首30m左右，并有碰撞危险，立即采用右舵10罕苋茫艚幼庞叶?0海⑼崩岩欢躺5盳轮船首开始右转时，L轮突然大幅度向右改向欲横越Z轮船首，Z轮紧急停车约于19：00时，Z轮船首以接近直角的角度碰上L轮尾部驾驶台附近，尔后立即发现L轮在Z轮右舷翻沉，船底朝上飘移而过碰撞后，Z轮船长立即赶上驾驶台，指挥掉头，组织施救但由于附近岛礁众多，加上天黑，最终L轮8名渔民全部落水，7人死亡，1人失踪责任分析本次重大碰撞事故发生在夜间，能见度良好，有一定的风、流影响，两船在岛礁区的狭水道航行，形成交叉相遇局面因此是特定条件下，复杂航区内交叉相遇，L轮严重违章抢越Z轮船头状态下，发生的重大碰撞责任事故现分别分析两船应负责任：轮的过失和责任L轮与Z轮一经相见便是交叉相遇局面Z轮始终都在L轮的右舷，两船交角约60—70，作为让路船的L轮不仅没有履行让路船的职责，未采取任何避让措施，反而在接近Z轮船头时，强行横越Z轮船头因此，L轮严重违反了本条规定(1)违反《避碰规则》第十六条“让路船的行动：须给他船让路的船舶，应尽可能及早采取大幅度的避让行动，宽裕地让清他船”显然，L轮根本没有执行这一条规定(2)违反《避碰规则》第九条第四款“狭水道：船舶不应穿越狭水道或航道，如果这种穿越会妨碍只能在这种水道或航道以内安全航行的船舶通行”Z轮是多吨的货船，而碰撞附近航道只有海里宽，L轮在这样的水道内企图横越Z轮船头，则严重违反了该条款(3)L轮的责任因L轮全船渔民没有一人生还，对于违反其他有关条款不再作详细表述简明提一下，如：违反《避碰规则》第五条“了望”、第六条“安全航速”、第七条“碰撞危险”等，而最严重的还是违反了第十五条“交叉相遇局面”，是造成本次事故的主要和直接原因，负主要责任是合理的轮的过失和责任Z轮理应严格按《XX年国际海上避碰规则》操作，但该轮驾驶员自18：47时发现L 轮，至18：57时的10分钟时间内，自认为是直航船，一直未采取适合当时环境和情况的有效避让措施，来主动防止碰撞危险和紧迫局面的发生(1)违反《避碰规则》第五条“了望：每一船舶经常用视觉、听觉以及适合当时环境和情况下一切有效的手段保持正规的了望，以便对局面和碰撞危险作出充分的估计” 由于违反了该条款，没有保持正规的了望，致使对局面和碰撞危险没有作出充分的估计随之接连违反了《规则》的第六条“安全航速”、第七条“碰撞危险”、第八条“避免碰撞的行动”(2)违反《避碰规则》第十七条第一款第二条“直航船的行动：然而，当保持航向和航速的船一经发觉规定的让路船显然没有遵照本规则各条采取适当行动时，该船即可独自采取避让操纵行动，以避免碰撞”、第二款“直航船的行动：当规定保持航向和航速的船，发觉本船不论由于何种原因逼近到单凭让路船的行动不能避免碰撞时，也应采取最有助于避碰的行动”(3)违反《避碰规则》第三十四条第四款“操纵和警告信号：当互见中的船舶正在互相驶近，并且不论何种原因，任何一船无法了解他船的意图或行动，或者怀疑他船是否正在采取足够的行动以避免碰撞时，存在怀疑的船应立即用号笛鸣放至少五声短而急的声号以表示这种怀疑”Z轮发现自己的船头与L轮距离海里时，用号笛一长声警告;距船头30m时，又使用一短声;显然与该条款所要求的声号不符应吸取的教训和建议在岛礁区的狭窄水道航行，其可航水域受到严重限制，甚至于发生商、渔船航路交叉情况，且船舶的通航密度大，极易发生船舶碰撞事故因此，借鉴本次的事故分析，希望从中吸取如下的经验教训：1渔船抢船头的习惯做法极具危害性在台州沿海，商船的航线一般为南北走向，而渔船从港口--渔场的航线多为东西走向，南北走向和东西走向形成了航线的交叉，客观上容易引发碰撞 2渔船各种设施不规范急需改正由于沿海渔业资源的日渐减少，为了尽快收回投资，他们不顾安全，经常是远距离作业，或在大风浪里作业许多船主缺乏船舶载货技术，往往在甲板上放置很多货物，渔船重心上移，在突遇风浪时，就容易倾斜一些船主在甲板或船舱里建造了规模庞大的水箱，而未考虑水的自由液面作用，进而影响了船舶的稳定性，容易发生倾斜一些渔船的主要航行信号灯配备不够规范，未采用标准信号灯具，安装达不到相关要求，航行信号灯的高度、亮度、角度甚至信号灯的数量，与有关要求相差甚远某些船舶存在着灯具残缺破损的情况，有的灯具产品虽有船检标志，但产品质量低劣另外，一些渔船没有按要求配备烟火信号，消防设施也经常处于不齐全状态 3岛礁区狭窄水道航行，需高度重视在岛礁区的狭窄水道航行，其可航水域受到严重限制，甚至于发生商、渔船航路交叉情况，且船舶的通航密度大，极易发生船舶碰撞事故在航线设计时，要顺应船舶的总流向行驶，避免过多的对遇、交叉局面驾驶员要特别认真仔细地研读海图，了解岛礁区狭窄水道的潮汐等水文资料、航道及助航标志、各转向点距离、航向及航行时间、转向点固定物标的方位距离、灯塔串视线、开关门等任何时候对船位、航向做到心中有数，保持船舶在计划航线附近航行要特别警惕在岛礁区狭窄水道内，一些渔船、小船从事捕鱼和其他作业，可能不是顺着船舶的总流向行驶，在商船靠近时可能突然转向、调头、加减速行驶商船除要按章避让外，还要特别戒备他船的违章操作而引发的紧迫局面和危险渔汛期间，渔业船舶出海航行、作业，往往编队成组商船应充分认识其集群性特点，易给有效避让带来困难 4商、渔船间存在的通讯问题。

交通运输部明传电报签批：徐祖远 等级： 交海明电〔2010〕0932关于“深能1”轮搁浅事故的情况通报各省、自治区、直辖市交通运输厅，上海市港口管理局，各直属海事局、救助局，中远、中海、中外运长航、招商、中交集团：2010年4月3日1705时许，深圳市能源运输有限公司所属、天津基马克斯国际船舶管理有限公司管理的中国籍散货船“深能1”轮在从澳大利亚格拉斯通港装载68，052吨煤开往中国鲅鱼圈途中误入澳大利亚大堡礁国家公园禁航区，在概位23°06′ .0S/151°39 ′ .6E处搁浅，该起事故造成该轮底部不同程度受损，无人员伤亡，部分燃油泄露，部分珊瑚礁受损。

事故发生后，中国海事局向澳大利亚派出海上事故安全调查官，履行船旗国海事调查的责任和义务，现将有关情况予以通报，望各有关单位引起高度重视，结合《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号），加强企业安全管理，认真排查航运企业存在的事故隐患，确保安全生产。

一、事故调查分析（一）船舶驾驶人员存在的不安全行为。

“深能1”轮大副在接班后，未能认真核实船舶航速、风流速度和方向以及风流对船舶航速、航向的影响，虽然查看了画在海图上的新航线，但并没有核对船舶到该转向点的准确距离和准确时间。

并且航行半小时后，仍未核实上述情况以及船舶所处位置，做好转向准备工作。

最终导致船舶驶过转向点，搁浅在道格拉斯浅滩上。

（二）影响上述不安全行为的因素。

1．临时改变航行计划、更改航线，而没有分析更改航线对航行安全的影响。

通常情况下，二副制定航行计划，设定航线后，需要请示船长同意。

船长要认真研究航行计划，对航经水域附近的浅礁、浅点、狭水道、通航密集区等做出标注，并提醒驾驶人员注意。

本次事故前，二副对航线进行了更改，但船长未对新航线可能造成航行安全方面的后果，即新航线直接对着浅礁航行可能发生搁浅事故进行分析，提请驾驶员以引起足够重视。

2.大副接班后未认真核算到达新转向点的时间和距离。