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呼吸与危重症医学科护理查房记录时间：2020 年1月 30日16:30地点：内一科电教室主持：XXX护士长主查:XXXXX参加人员：题目：肺脓肿病人的护理查房XXX护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，查房的主要内容是肺脓肿病人的护理和健康教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，下面请责任护士汇报病史。
责任护士介绍病情:病员安XX，女，75岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、咯痰10+年、活动后呼吸困难9+年，加重7天”于2019年11月24日22:42入院，扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院时:T：36.2℃ P:102次/分 R:21次/分 BP:140/90mmHg 氧饱和度87%，随机血糖6.7mmol/L。
查体：胸廓对称呈桶状，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肢水肿。
辅助检查：血气分析（吸氧33%）：PH7.382，二氧化碳分压53.7mmHg，氧分压78.2mmHg，碳酸氢根离子32.21mmol/L，血常规：血红蛋白178g/L↑，红细胞压积：59.50%↑。
现病史：入院前10+年患者受凉后出现咳嗽、咯白色粘痰，伴活动后呼吸困难、下肢水肿，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺心病？”，经治疗后好转出院。
期间偶有以上症状出现，诉自服止咳药、感冒药等后缓解。
7天前患者受凉后上述症状复发加重，咳嗽，咳白色粘痰，活动后呼吸困难，日常活动受限，伴喘息，给予多索茶碱、氨溴索等治疗病情无改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病失代偿期”收入我科，患者患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：（10+年前行白内障手术。
7+年发现高血压，最高160？/85mmhg，自服药物治疗（具体不想）自诉血压控制稳定。
否认肝炎，结核、无输血史、否认食物，药物过敏史）主要诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺源性心脏病失代偿期？3.高血压2级高危层诊疗经过：入院后遵医嘱予一级护理、普通饮食，吸氧、动态监测血氧饱和度、血压等，拟完善心脏彩超、胸部CT、肺功能等检查，建立静脉通道予派拉西林舒巴坦3.0g ivgtt q8h抗感染、注射用二羟丙茶碱0.75g ivgtt qd扩张支气管；予吸入用布地奈德混悬液（进口）2mg+异丙托溴铵250ug雾化吸入bid抗炎、舒张支气管；氨溴索口服液10ml p.o. tid止咳化痰，孟鲁司特钠片 0.01g p.o. qn减轻气道反应，螺内酯片20mg p.o. qd、氢氯噻嗪片25mg p.o. qd利尿消肿。
肺脓肿患者护理查房（经典模板）一、患者基本信息患者丁某，男，35岁，因“咳嗽，咳痰，胸闷”来我院就诊，门诊以“肺脓肿”收入我科。
（一）主诉：咳嗽，咳痰，胸闷四个月（二）查体：体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸：18次/分，血压124/59㎜Hg。
患者一般状态欠佳，意识清楚，口唇发绀，双肺听诊呼吸音减弱。
（三）既往史：四个月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰伴发热，咳嗽为间断性，夜间加重，痰黄白色，粘性，伴腥臭味，最高体温达38.5℃。
伴畏寒，寒颤，服用退热药后可降至正常，伴胸痛。
五天前咳出大量脓臭痰后，体温高峰下降，病程中饮食睡眠欠佳。
（四）心理评估：患者情绪焦虑，不喜与人沟通，缺乏疾病相关知识。
（五）社会评估：患者青年工人，大专学历，有医疗保险，经济条件尚可，家属关心，积极配合治疗，向患者说明负责医生及负责护士。
（六）异常化验检查凝血项分析：D-2聚体定量3625ng/mL肾功离子血糖：总二氧化碳CO2CP34.19mmol/L,血糖3.9mm/L肺CT:提示肺脓肿二、治疗原则抗炎，平喘，补充营养，提高免疫力，雾化吸入等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液100毫升+强林坦2.5bid ivgtt ,0.9%氯化钠注射液100毫升+多索茶碱0.2bidivgtt果糖250毫升+水溶性复合维生素3500IU qdivgtt, 胸腺法新1.6㎎ qd ih三、主要护理诊断及相关因素1.体温过高：与感染引起的发热有关。
2.低效型呼吸形态：与胸痛有关。
3.清理呼吸道无效：与痰液较粘稠，不易咳出有关。
4.营养失调低于机体需要量：与患者厌食，高热有关。
5.睡眠形态紊乱：与患者夜间咳嗽频繁，影响睡眠有关。
6.潜在并发症：菌血症引起的感染性休克。
四、预期目标1.体温恢复正常。
2.气体交换正常，血二氧化碳值下降至正常。
3.呼吸顺畅平稳，咳痰减少。
4.体重无明显下降，营养均衡，能满足机体需要。
5.病人睡眠情况好转，入睡容易，无间断睡眠，晨起体力充沛。
护理查房姓名：易宏年龄：67岁入院时间：2012.2.15因高热、咳嗽、咳大量脓臭痰并加重3天入院入院时医生诊断：肺脓肿护理诊断：1 体温过高与肺组织炎症坏死有关2 清理呼吸道无效与脓痰聚集有关3 营养失调：低于机体有需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关4 气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关5 潜在并发症：咯血、窒息、脓气胸、支气管胸膜瘘护理目标病人能保持呼吸道通畅。
病人能进行有效的排痰。
护理措施1 密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。
2 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，同时注意保暖。
3 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-70%。
4 根据病变部位，指导病人采取不同的体位引流，每日2-3次，每次15-30min，餐前1h进行。
对年老体弱者慎用。
5 给病人讲解排痰的意义，指导病人进行有效的排痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
6 遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管扩张剂，以保持排痰通畅。
7 嘱病人多饮水，1500-2000ml/d ,吸烟者劝其戒烟，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物。
协助做好口腔护理，以清除口臭，促进食欲。
8 遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰，必要时吸痰。
9 病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。
10 需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量。
11 心理护理及时向病人及家属介绍病情，解释各种症状和不适的原因，说明各项诊疗、护理操作程序和配合要点，教育病人家属配合医务人员做好病人的心理指导，帮助病人树立治愈疾病的信心，易促进疾病早日康复。
12 健康指导疾病知识指导：指导病人及家属熟悉肺脓肿的发生、发展、治疗和有效方面的知识。
急性肺脓肿病人的护理查房姜章珍护士长（主管护师）：肺脓肿也称为肺化脓症。
本病是由化脓性细菌感染引起的肺组织的炎性坏死，继而形成脓肿。
临床上以高热、咳嗽、咯大量脓性腥臭痰为主要特征。
这种病在我们科还是第一次见到，为了使大家都能对这个病有进一步认识，今天我们组织一次肺脓肿病人的护理查房，来指导责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实，从而提升护理质量。
下面请查房人介绍病人的病情及护理情况。
胡中桂（主管护师）:患者孙克霞，女性，61岁，退休人员，住院号：1200560，患者“发现血糖高15年，发热2天”以2型糖尿病、上呼吸道感染急诊收住我科。
体格检查：T:38.8℃，P:90次/分，R:22次/分，BP:130/60mm Hg，神志清楚，发育正常，营养中等，急性病容，表情自如，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿。
无浅表淋巴结肿大。
双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm ，口唇正常，口角无歪斜，伸舌居中，扁桃体正常，充血。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺正常。
胸廓无畸形，两肺呼吸运动正常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏相对浊音界正常，心率90次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。
全腹柔软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅检:入院随机指尖血糖13.1mmol/l；入院急诊查血常规示WBC:14.4*109/l，N79%；电解质示Na+129.8mmol/l，。
遵医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，少量多餐，多饮水，注意休息；左氧氟沙星抗感染治疗；完善相关检查，明确发热原因。
因患者前几天病情不稳定，故简单介绍下病情演变过程：2012.01.11 11:48患者夜间仍有发热，体温最高39.3℃，予以复方氨基比林2ml肌注后体温无明显下降，今晨体温:39.0℃，P:94次/分，R:21次/分，BP:140/80mmHg,血糖13.9 mmol/L，精神差，咽充血，两肺呼吸音粗，晨急诊查尿常规示蛋白（±），酮体（±）；全胸片示右上肺占位性病变，立即予以肺部CT检查考虑为肺脓肿可能，进一步诊断为：1.2型糖尿病 2.肺脓肿。
