碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的防控

碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南碳青霉烯耐药的肠杆菌科（CRE）是一种抗生素耐药性高、对多种药物产生耐药并且很难治疗的细菌。

由于CRE的传播导致了感染控制的挑战，其已成为全球卫生领域的重要问题。

为了有效管理CRE感染和传播，制定一份科学的管理指南至关重要。

以下是一份关于碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南，以帮助医务人员更好地应对该问题。

1.预防和控制传播-健康教育：加强患者和医务人员的健康教育，提高对CRE的认识和了解，包括传播途径、预防措施等。

-隔离措施：对于已知或疑似感染CRE的患者，应采取严格的隔离措施，包括单间隔离、严格的手卫生和个人防护装备使用等。

-医疗器械的消毒和灭菌：确保所有医疗器械和设备都按照标准消毒和灭菌程序进行处理，以预防传播。

2.抗生素使用与控制-合理使用抗生素：严格按照治疗指南和建议，合理选择抗生素并限制广谱和过度使用，避免不必要的抗生素暴露。

-多学科团队合作：建立一个多学科的团队，包括医生、感染控制专家、微生物学家和药剂师等，共同制定并实施抗生素管理计划。

3.监测和报告-监测感染率：建立有效的监测系统，准确记录和报告CRE感染的发生率，并及时采取措施。

-分子流行病学研究：对CRE的分子流行病学进行研究，以了解其传播途径和机制，指导防控工作。

4.感染控制培训-增加医务人员的培训与教育：提供相关培训和持续教育，使医务人员了解CRE的传播途径、预防措施以及感染控制的方法。

-组织针对性的培训活动：根据医疗机构的特点和需求，组织针对性的培训活动，如手卫生培训、抗生素使用培训等。

5.患者和访客管理-访客筛查和限制：对于高危人群和已知感染者的访客，应进行筛查和限制，以减少传播风险。

-患者宣教：加强对患者和家属的宣教，提高个人卫生意识和行为，如手卫生、避免接触感染源等。

6.病例管理与随访-严格执行病例管理：对CRE感染患者进行严格的病例管理，包括临床诊断、治疗方案和用药监测等。

-随访和追踪：对已出院或转院的患者进行追踪和随访，以及相关的环境监测，以确保感染的控制和预防。

2020版：血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（完整版）碳青霉烯类药物是治疗细菌感染，特别是肠杆菌科细菌感染的最强效的β-内酰胺类药物[1]。

临床上此类菌株一旦对碳青霉烯类药物产生耐药，其治疗将面临极大困难。

近年来，碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率逐渐升高。

相较于碳青霉烯类药物敏感的肠杆菌科细菌（CSE），由于CRE感染的治疗方法有限、有效的抗感染治疗往往被延迟[2]，因此CRE感染患者的死亡率较高[2,3]。

由于CRE感染的高危害性，2013年美国疾病控制与预防中心（CDC）将CRE列为耐药细菌"紧急"级别的首位[4]。

血液肿瘤患者是发生CRE感染的高危人群[5,6]。

这些患者由于原发性免疫缺陷和接受化疗、放疗、造血干细胞移植（HSCT）等治疗措施导致中性粒细胞缺乏等免疫功能缺陷，其CRE感染的发生率和病死率较其他科室患者更高[7,8]。

在血液肿瘤患者中，分离出的CRE主要为大肠埃希菌、其次为肺炎克雷伯菌，这与ICU患者中主要为肺炎克雷伯菌、其次为大肠埃希菌不同[9,10]；不同的CRE菌株其碳青霉烯酶的分布也不同；而针对不同的碳青霉烯酶，抗生素的选择也不同[11]。

因此，针对血液肿瘤患者CRE感染的诊断、治疗和防控的共识是血液科医师在临床工作中的迫切需要。

本共识由国内血液、感染等相关的专家共同讨论制订，旨在为血液肿瘤患者CRE感染的诊治和防控提供参考意见。

一、CRE概述1．CRE的定义：满足以下任一条件的肠杆菌科细菌：①对任一碳青霉烯类药物耐药[亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L]；②产碳青霉烯酶；③如果是对亚胺培南天然耐药的细菌（如摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），必须对其他碳青霉烯类药物（如美罗培南、厄他培南、多利培南）耐药[12]。

碳青霉烯类耐药肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，简称CRE）是一类对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌。

CRE感染在临床上具有高致病性和传播性，且治疗难度较大，严重影响了公共卫生和感染控制。

因此，预防与控制CRE的传播至关重要。

本文将讨论CRE预防与控制的标准措施和策略。

1. CRE传播途径CRE主要通过医疗机构内的患者和医护人员传播。

其传播途径包括直接接触、空气传播和间接传播。

直接接触传播是指患者之间或患者与医护人员之间通过身体接触传播。

例如，患者之间的近距离接触、握手、抚摸等。

空气传播是指通过空气中的飞沫传播。

将呼吸道分泌物中的细菌悬浮在空气中，他人通过呼吸吸入而感染。

间接传播是指通过环境表面、医疗设备、床单、衣物等物品传播。

2. CRE预防与控制策略2.1 感染控制措施•严格的手卫生：医护人员和患者应经常洗手或使用合适的手消毒剂，尤其是在接触患者之前、之后以及进食前。

•隔离措施：对于已经感染或疑似感染CRE的患者，应实施隔离措施，包括单人间、单人使用个人物品和单独的医护人员。

•使用个人防护装备：医护人员在接触患者时应佩戴适当的个人防护装备，包括手套、口罩、防护面罩、隔离衣等。

2.2 抗生素使用和管理•合理使用抗生素：医疗机构应制定合理使用抗生素的政策，包括减少或避免不必要的抗生素使用，严禁滥用和乱用抗生素。

•监测抗生素耐药性：定期监测医疗机构内CRE的流行情况，包括抗生素敏感性测试和耐药基因检测。

•管理抗生素供应链：加强抗生素的采购、储存和分发管理，确保其质量和安全性。

2.3 环境清洁与消毒•定期清洁和消毒环境表面和设备：医护人员应定期清洁和消毒医疗设备、工作台面、门把手、开关等，以减少细菌在环境中的存活和传播。

•注意飞沫防护：在涉及含有CRE的患者的操作过程中，应采取相应的飞沫防护措施，如穿戴好防护面罩等。

2.4 患者教育和公众宣传•患者教育：医疗机构应加强患者对CRE的认知和预防措施的教育，如正确手卫生、适当使用个人防护装备等。

CDC与HICPAC发布关于对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆
菌科细菌感染预防控制指南
黄勋
【期刊名称】《中国感染控制杂志》
【年(卷),期】2009(8)3
【摘要】美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）在2006年针对医疗机构多重耐药菌株的管理指南基础上，于2009
年3月20日公布了《医疗机构对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染预防控制指南》。

该指南提出：1．应回顾过去6～12个月该医疗机构中CRE 的微生物学资料；2．如果发现有未确定的CRE感染，
【总页数】1页(P149-149)
【关键词】抗菌药物耐药;肠杆菌科细菌;碳青霉烯类;管理指南;细菌感染;预防控
制;CDC;疾病预防与控制中心
【作者】黄勋
【作者单位】中南大学湘雅医院
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1;R378.2
【相关文献】
1.医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介 [J], 胡付品; 朱德妹
2.我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染分布特点及耐药性分析 [J], 骆曦
3.我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染分布特点及耐药性分析 [J], 骆曦
4.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染治疗的研究进展 [J], 黄茹润;宋沧桑;赖泳;张阳;张函舒
5.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染/定植病人环境物体表面细菌培养情况分析 [J], 刘丽平;邬巧玲;李秀华
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碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌实验室检测的研究
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）
是一类耐药性较高的细菌，对抗菌药物的治疗效果较差。

近年来，CRE感染的发病率呈上
升趋势，引起了广泛的关注。

研究CRE的传播途径和检测方法对于制定有效的防控策略具
有重要的意义。

CRE的传播途径主要包括医疗机构内的交叉感染和社区获得性感染。

交叉感染是指在
医疗机构内，由患者、医护人员或环境中的污染源传播给其他患者。

社区获得性感染是指
在社区环境中通过接触污染源而感染。

建立有效的感染控制措施，如手卫生、环境清洁和
患者隔离等，可以有效地降低CRE的传播风险。

CRE的实验室检测是诊断和监测CRE感染的重要手段。

常用的CRE检测方法包括传统的培养和鉴定方法以及分子生物学方法。

培养和鉴定方法主要是利用培养基和药物敏感试验
来筛选出对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌，然后通过鉴定技术确认是否为CRE。

分子生物
学方法主要是通过PCR扩增和测序等技术来检测CRE特有的耐药基因，如blaNDM、blaKPC 等。

CRE的研究还包括了对其耐药机制和抗菌药物的开发。

CRE的耐药机制主要包括产生碳青霉烯酶、改变外膜通透性和增强泵机制等。

针对CRE的耐药机制，可以探索新的治疗策略，如开发靶向碳青霉烯酶的抗菌药物或使用联合疗法等。

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的实验室检测和研究是对其传播和防控具有重要意义的。

通过建立有效的检测方法和探索新的治疗策略，可以有效地应对CRE感染带来的挑战。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最重要的机制
肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的最重要机制通常涉及以下几个方面：
1. β-内酰胺酶产生：肠杆菌科细菌可以产生一种称为β-内酰胺酶的酶，它能够降解碳青霉烯类药物，使其失去抗菌活性。

这些酶的产生可以通过基因突变、水平传递或垂直传递等方式获得。

2. 碳青霉烯类药物的靶点变异：肠杆菌科细菌可以通过突变其外膜的脂多糖结构，从而降低碳青霉烯类药物通过外膜进入细胞的能力。

同时，它们还可以改变药物的结合位点，降低药物与靶点之间的亲和力。

3. 外膜通道变化：肠杆菌科细菌可以调节其外膜通道的表达和功能，从而限制碳青霉烯类药物通过外膜通道进入细胞的能力。

4. 外胞蛋白泵的表达：肠杆菌科细菌通过上调外胞蛋白泵（也称为泌尿系统）的表达来增加碳青霉烯类药物从细胞内的排出，从而减少药物在细胞内的积累和抗菌活性。

5. 外源酶的产生：肠杆菌科细菌可以产生其他酶，如磷酸二酯酶和碳酸酯酶等，这些酶可以降解碳青霉烯类药物，减少其在细胞内的浓度。

中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)感染预防与控制技术指引多重耐药菌(MiltiDrgRcsistcntOrganisms, MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中最需要关注碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(Carbap- enem-resistantOrganism,CRO), 主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae, CREE、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(Carbapcncmi-rcsistant Acieobce baumannii , CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 (Carbapcncm-rcsistant Pseudomonasaeruginosa,CR- PA)三种类型。

鉴于全球日益严峻的CRO防控形势，WHO和美国疾病控制中心 (CDC) 均把CRO 的危险级别确定为首要等级［1］,实施积极有效的 CRO 感染防控措施,保障患者安全。

过去十年,全球范围内 CRO 感染发病率呈急速上升趋势。

在我国，CRO感染情况也非常严峻，根据2017年全国耐药监测报告结果显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均超过20%,而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率分别接近 30% 和 70%,均比 2016 年有所上升［］。

患者发生CRO感染后，可供治疗使用的抗菌药物选择极少,病死率显著增高［3］。

目前认为，CRO耐药的产生和传播主要与三方面因素有关：首先，CRO具有的外膜的低通透性、金属伕内酰胺酶的水解和主动外排泵过度表达等分子生物学方面机制导致细菌耐药。

其次,不合理使用抗菌药物导致细菌耐药:包括临床抗菌药物滥用、患者未遵从医嘱或按疗程规范使用抗菌药物,以及在农牧业的畜牧和鱼类饲养过程中存在的过量使用抗菌药物等情况［4］。

最后,医疗机构感染预防与控制措施不当,导致 CRO 在医疗机构内交叉传播,产生更多的耐药菌株［5］。

中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识要点中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染是当前临床医学面临的重要问题之一、为了规范碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的诊治和防控工作，中国医学会感染病学分会组织了一次专家研讨会，制定了《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》。

该共识主要包括以下要点：一、诊断与监测1.临床诊断：对于可能感染碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的患者，应详细了解其病史、临床表现和检查结果，结合病原学、药敏学和分子流行病学等方面的证据进行诊断。

2.实验室诊断：优先使用标准方法进行菌株鉴定和药敏测定，快速培养和鉴定技术也可选择使用。

对于高度疑似的碳青霉烯耐药细菌肠杆菌科感染，应及时进行药敏测定。

二、治疗原则1.选择适当的抗生素：治疗碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染时，应根据药敏结果选用敏感抗生素，严禁盲目使用碳青霉烯类抗生素。

2.联合使用抗生素：对于严重感染或高危患者，可考虑联合使用不同机制的抗生素，以增强疗效。

3.个体化治疗：根据患者情况，个体化选择抗生素的剂量和给药方案，并根据临床反应及时调整治疗方案。

三、预防与控制1.规范使用抗生素：医疗机构应制定并执行合理的抗生素使用指南，合理使用抗生素，杜绝滥用和误用。

2.提高手卫生水平：医护人员应定期接受手卫生培训，加强手卫生意识，严格执行手卫生操作规范。

3.隔离措施：对于已经感染碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的患者，应进行单人间隔离，避免与其他患者交叉感染。

4.环境消毒：医疗机构应加强环境消毒工作，对可能存在碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的场所进行定期消毒。

四、科学研究与继续教育1.加强研究合作：各医疗机构和科研单位应加强合作，共同开展碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的研究，促进防控技术和治疗策略的创新。

2.继续教育与培训：各级医疗机构应加强对医生和护士的继续教育培训，提高对碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的诊治和防控水平。

共识及其要点的制定旨在指导医务人员在诊治和防控碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染时提供科学、规范和合理的服务。

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯及头孢菌素类抗生素耐药机制孙恒彪;陈佑明;尤旭;潘祖汉;肖刚;明月【摘要】目的研究碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)对碳青霉烯及头孢菌素类抗生素耐药机制,为临床治疗CRE感染及医院感染的控制提供分子流行病学依据.方法收集2014-2015年临床送检各类标本分离的细菌,使用Microscan Walkaway 40 plus进行细菌鉴定和药敏试验,对分离的CRE进行常见碳青霉烯酶的编码基因(blaNDM-1及blaKPC-2)和超广谱β-内酰胺酶编码基因(blaTEM、blaSHV、blaCTX-M-1-like、blaCTX-M-2-like、blaCTX-M-8-like及blaCTX-M-9-like)的检测,同时检测细菌多重耐药相关的I类整合子编码基因blainT-1.结果 2014-2015年共分离7株CRE,检出率为0.30%,1~6号菌株为肺炎克雷伯菌,7号菌株为弗劳地柠檬酸杆菌,7株菌株对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类抗生素均耐药,3株菌对阿米卡星及四环素敏感,2株菌对复方磺胺甲口恶唑敏感.3株菌检出blaNDM-1,2株检出blaKPC-2,5株检出blaTEM,7株均可检出blaSHV,1株检出blaCTX-M-1-like,4株检出blaCTX-M-9-like,5株检出blainT-1,未检出基因blaCTX-M-2-like及blaCTX-M-8-like.结论 blaNDM-1及blaKPC-2是导致7株CRE对碳青霉烯类抗生素耐药的重要机制,blaTEM、blaSHV及blaCTX-M-9-like是导致对头孢菌素类抗生素耐药的主要原因,blainT-1在CRE多重耐药及耐药基因传播中发挥着巨大的作用.%Objective To study the resistance mechanisms of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE) to carbapenems and cephalosporins, and provide molecular evidence for the treatment of CRE infection and control of healthcare-associated infection.Methods Clinically isolated bacteria in2014-2015 were identified and performed antimicrobial susceptibility testing by MicroScan Walkaway-40 plus system, encoding genes of carbapenems(blaNDM-1 and blaKPC-2) and encoding genes of extended-spectrum β-lactamases (blaTEM, blaSHV, blaCTX-M-1-like, blaCTX-M-2-like, blaCTX-M-8-like, and blaCTX-M-9-like)were detected, multidrug-resistance organism-related class I integron encoding gene blainT-1 was also detected.Results Seven CRE strains were isolated in 2014-2015, isolation rate was 0.30%, strain 1-6 was Klebsiella pneumoniae, strains 7 was Citrobacter freundii, all 7 strains were resistant to β-lactamase inhibitor compound,cephalosporins, cephamicins, and carbapenems,3 strains were sensitive to amikacin and tetracycline, 2 strains were sensitive to compound sulfamethoxazole.3, 2, 5, 7, 1, 4, and 5 strains of CRE were detected carrying blaNDM-1, blaKPC-2, blaTEM, blaSHV,blaCTX-M-1-like, blaCTX-M-9-like,and blainT-1 respectively, no strain was found to carry blaCTX-M-2-like and blaCTX-M-8-like genes.Conclusion blaNDM-1 and blaKPC-2 are important mechanisms leading to carbapenem resistance of 7 CRE strains;blaTEM, blaSHV, and blaCTX-M-9-like are important mechanism leading to cephalosporin resistance, blainT-1 plays an important role in multidrug-resistance to CRE and spread of multidrug-resistant genes.【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2017(016)005【总页数】5页(P404-408)【关键词】碳青霉烯类耐药;肠杆菌科细菌;头孢菌素;碳青霉烯酶;碳青霉烯类抗生素;多重耐药;CRE【作者】孙恒彪;陈佑明;尤旭;潘祖汉;肖刚;明月【作者单位】南方医科大学第三附属医院,广东广州 510630;南方医科大学第三附属医院,广东广州 510630;南方医科大学第三附属医院,广东广州 510630;南方医科大学第三附属医院,广东广州 510630;南方医科大学第三附属医院,广东广州510630;南方医科大学检验系,广东广州 510630【正文语种】中文【中图分类】R378肠杆菌科细菌广泛存在于自然环境中，是人类肠道定植的最大一类正常菌群，同时也是临床最常见的病原菌，当肠道内菌群因外伤、机体免疫力下降、侵入性操作等出现移位时，可引起皮肤伤口感染、肺炎、泌尿系统感染、血流感染等。

碳青霉烯类耐药肠杆菌菌预防与控制标准培训碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）是一种具有高度耐药性的细菌，对临床治疗构成严重威胁。

为了应对这一威胁，制定预防与控制标准是至关重要的。

预防与控制标准旨在减少CRE的传播，保护患者和医务人员的安全。

以下是一份碳青霉烯类耐药肠杆菌菌预防与控制标准培训的提纲：一、标准引言和概述1. 介绍碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）的背景和威胁。

2. 阐述预防与控制标准的目的和重要性。

3. 概述标准的主要内容和结构。

二、预防和控制策略1. 介绍针对CRE的预防和控制策略。

2. 强调手卫生、接触隔离、环境清洁等关键措施。

3. 讨论抗菌药物合理使用的重要性。

4. 介绍感染控制团队在预防与控制中的作用。

三、感染防控措施1. 介绍感染防控的基本原则和措施。

2. 讨论如何发现和报告CRE感染病例。

3. 讲解针对CRE感染患者的诊疗和护理措施。

4. 强调患者和医务人员的防护措施。

5. 讨论如何进行CRE感染暴发的调查与控制。

四、监测与评估1. 介绍针对CRE的监测体系和指标。

2. 讲解如何评估预防与控制措施的效果。

3. 讨论监测和评估数据的分析和利用。

4. 强调持续改进和优化预防与控制措施的重要性。

五、附录与参考文献1. 提供标准相关的附录和参考资料。

2. 推荐相关的学习资源和文献。

3. 说明引用和参考的规范和要求。

六、标准实施与更新1. 讲解如何在本机构内实施本标准。

2. 讨论在实施过程中可能遇到的问题和挑战。

3. 强调持续关注CRE的流行趋势和变化，及时更新预防与控制策略的重要性。

什么是CRE？为什么医疗机构应高度重视CRE的监
管？
CRE是碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae）的英文缩写，不是某一种细菌。

临床上最常见的为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、大肠埃希菌等。

2015年全国细菌耐药监测网数据显示，CRE总体构成比7.6%，上海、河南和北京地区构成比≥15%。

2003～2016年我国16家教学医院发现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）构成比呈明显增长，从2003年的1.5%增长到2016年的16.1%。

总体来看是发达地区CRE构成比高于落后地区，当然不排除落后地区检出能力不足的原因。

为什么医疗机构应高度重视CRE的监管，一旦发现应及时向医院感染管理部门上报并认真落实相关隔离措施，这是因为该类细菌具有以下特点：①肠杆菌科是人类各类感染的重要病原菌，几乎可以引起人体各部位的感染。

②所致感染病死率高，疾病负担重。

③治疗方案有限，有时仅有替加环素、多黏菌素可用，而且两者效果也不理想。

④耐药基因在不同种的肠杆菌科细菌间可以“穿梭”——水平基因转移（比如从大肠埃希菌转移到阴沟肠杆菌）。

⑤传播速度快，可以从医院内播散到社区。