第五章危重症护理一、危重症患者护理常规1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
2.备好急救药品、物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。
3.迅速建立两条或两条以上静脉通路，以便及时抢救和治疗。
4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。
患者血压不稳时不能随意搬动。
5.保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
必要时给予氧气吸入。
6.专人看护，及时监测神志、瞳孔生命体征、尿量，注意心电监护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。
7.保持各种管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开，避免舌咬伤。
对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化吸收的饮食或遵医嘱补液，鼻饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
10.建立《危重患者病情监测记录单》．详细记录出入量，注意保持水电解质平衡。
11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。
12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱布覆盖。
13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。
14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。
15.心理护理：勤巡视，多于患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
二、ICU一般护理常规1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。
2.保持患者卧位舒适、肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
3.熟悉患者病情并做好基础、生活及心理护理。
4.持续心电监测，定时观察记录患者神志、瞳孔、生命体征变化。
5.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测血氧饱和度。
对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。
6.留置导尿管并记录每小时尿量，准确记录24小时出入量。
7.建立、保留静脉通道，保持液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵、注射泵控制输注速度。
8.熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，根据病情确定各种监测仪报警上下限。
9.酌情确定饮食种类、方式。
10.及时准确记录危重症患者《ICU监护记录单》。
12.及时留送检验标本。
13.保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性质、颜色、量。
14.备齐急救物品、药品，并确保抢救仪器处于备用状态。
三、完全胃肠外营养护理常规1.在完全胃肠外营养(TPN)治疗过程中，严格观察患者有无全身不良反应，适应状态如何，清醒患者做好思想工作，取得配合。
2.应用TPN治疗宜选用中心静脉。
3.严格无菌操作，穿刺点无菌敷料覆盖，保持穿刺部位干燥、清洁。
4.保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢囤，防止导管扭曲折叠。
5.营养液要现配现用，24小时匀速输入，每日更换输液管，严禁在营养液中加入其他药物。
6.输注过程中严密监测生命体征及观察患者反应，防止发生并发症。
四、肠内营养护理常规1.胃管内注食时取半卧位，避免误吸。
2.每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。
3.使用喂养泵匀速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。
4.严防营养液发生感染，输注过程中使用加温器，避免温度过低引起肠道功能障碍。
5.观察患者反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。
6.做好心理护理。
五、降温仪应用护理常规1.严格遵照操作规程进行操作。
2.在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。
3.使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。
4.根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。
5.患者在使用降温仪时，要严密观察皮肤的颜色及体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，做好记录。
6.严密注意温度探头放置位置是否正确，以防温度探头脱出。
六、经外周中心静脉置管术护理常规（一）目的1.保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。
2.减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。
3.安全方便，减少护理工作量。
（二）置管前护理1.心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的，优点、作用及注意事项，尊重患者的知情同意权，并签字。
2.环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，温度适宜，减少人员走动。
（三）置管术中护理在置管的过程中，应密切观察病情变化，穿刺时，要严格执行无菌操作，减少人员走动。
与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。
（四）置管术后护理1.置管24小时内注意观察局部有无肿胀、皮下气肿，穿刺点有无渗血、渗液等异常情况。
置管处术后24小时换药一次，以后每周换药1～2次。
如有敷贴松脱或卷边应随时更换。
2.更换敷贴时，先用75%酒精消毒三遍，再用碘伏消毒三遍。
注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位等情况。
3.每天输液结束后用生理盐水冲洗导管，输液毕用含肝素的生理盐水正压脉冲式封管，禁忌用lOml以下的空针进行冲封管。
4.如导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水50ml加尿激酶10万单位稀释注入导管，保留20分钟后再静推回抽，如此反复。
导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。
5.如需采集血标本、输注血液制品及黏稠液体后，要进行冲管及更换接头，减少有形成分附着，防止导管堵塞。
6.并发症观察及护理6.1空气栓塞：是最严重也最容易发生的并发症。
输液时护士应加强巡视，及时更换液体，防止药液滴尽后空气进入血管。
同时，向患者及家属宣教有关注意事项，取得合作。
6.2感染：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；输液管道连接处密封不严；未严格执行无菌操作等均是导致感染的原因。
表现为穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。
预防：严格执行无菌操作原则；认真检查输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点密封完善。
6.3出血：长期留置导管；肝素封管次数较多；有些患者肝脏功能差，凝血功能低下，可出现穿刺处出血或渗血。
应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。
消毒穿刺时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。
6.4导管堵塞：造成导管堵塞的原因，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底；封管液选择、用量以及推注速度选择不当；患者凝血机制异常等有关。
在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。
根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，注意推注速度不可过快。
6.5静脉炎：是PICC置管后最常见的并发症。
多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。
轻症时予喜疗妥外敷或增强型透明贴外敷可缓解，重症一般需要拔管，给予物理治疗。
（五）健康教育1.置管的上肢勿负重（举重，提重物等）。
2.避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。
淋浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有发生及时更换。
3.学会自我观察穿刺点及导管的情况，如有回血、红肿或不明原因的高热及时就诊。
七、意识障碍护理常规1.基础护理1.1保持清洁，口腔每日清洁2次以上，每周洗头一次，每天擦身1～2次。
1.2眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交患者家属保管；对眼睛不能闭合者，可给患者用抗生素眼膏并加凡士林纱布，以防止角膜损伤。
1.3保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。
1.4及时更换被服，保持床单位整洁。
2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染2.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。
2.2舌根后坠患者给予放置口咽通气道，必要时建立人工气道。
2.3采取合适的手段帮助患者排痰：CTP、气道吸引、雾化吸入等。
2.4每2小时翻身叩背，防止坠积性肺炎。
2.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。
2.6人工气道患者见相关的护理常规。
3.降低颅内压，防止脑疝3.1躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。
3.2无禁忌的患者床头抬高30～45°。
3.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。
3.4积极降温，减少脑耗氧。
3.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。
3.6配合降颅内压治疗：脱水、侧脑室引流等祥见专科护理常规。
4.维持血压，保证脑灌注。
脑灌注=平均压一颅内压，保持脑灌注在70～90mmHg。
5.采取合理的进食方式，保证患者的营养5.1可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸：进食时抬高床头，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否有食物残留。
5.2肠内营养见肠内营养护理常规。
6.维持正常的排泄功能6.1尽量帮助患者建立自主排尿功能。
可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。
6.2留置导尿管或膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。
6.3保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。
定时按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。
7.注意患者安全7.1固定患者身上的各种管道，防止滑脱。
7.2避免使用热水袋取暖，如需使用，温度低于摄氏50°，以免发生烫伤。
7.3常规使用床挡保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。
8.预防并发症的发生8.1皮肤破损：常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。
8.2泌尿系感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。
如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液反流。
鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。
9.健康教育9.1体位与翻身的方法。
9.2采取安全措施的方法。
9.3自备饮食方法和喂食注意事项。
9.4生活护理的指导：卧床患者床上洗头．擦浴．更换被服方法，口腔护理，协助排尿，排便方法。
9.5皮肤护理和压疮预防知识。
9.6被动活动以防止关节畸形和肌肉萎缩。
9.7缺氧的表现及窒息的紧急处理。
八、昏迷患者护理常规1.保持呼吸道通畅：取半卧位或患侧卧位以利于分泌物引流，舌后坠时给予口咽通气道，气管切开者按气管切开护理常规护理，取出活动性假牙。
