心脏体格检查.ppt讲解

左界(cm) 2-3
3.5-4.5 5-6 7-9
左侧锁骨中线距离前正中线为8-10 cm
1． 心脏因素
(1) 左心室增大：
呈靴形,又称主动脉
型心。 见于 AI、高心病。
(2) 左房及肺动脉扩大：
呈梨形,又称二
尖瓣型心。
常见于二尖瓣狭 窄。
(3) 右心室增大：
轻度--绝对浊音界增大 重度--相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等
心前区震颤的临床意义
时期 收缩期
舒张期 连续性
部
位
常见疾病
胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损
心尖区
二尖瓣关闭不全
心尖区
二尖瓣狭窄
胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭
三 、心包摩擦感：
触 诊 特 点：
• 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显 • 收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及 • 坐位前倾或呼气末明显。
中期奔马律：
• 又称重叠奔马律(summation gallop)： • 即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率
• 钟摆律(Pendular rhythm) – • 类似于胎儿心音，又称胎心律
(embryocardia rhythm) • 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、
重症心肌炎、克山病。
•心音分裂：(splitting of heartsound)
• 概念 • S1分裂：
--少数儿童和青少年 --右束支传导阻滞 --右心衰竭
临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。
3、心音 （Heart Sound）
正常心音有4个 : • 第1心音(S1) 第2心音(S2) • 第3心音(S3) 第4心音(S4)
S1 S1产生机制：
• 出现在心室等容收缩期， 标志着心室收缩的开始
Ø心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭
Ø室壁和大血管壁的振动 Ø半月瓣的开放 Ø心室肌收缩
心率：<100次／min >100次／min
特点：距S2较近， 声音较低
距S2较远 声音较响
反映左室舒张期负荷过重，心肌 功能严重障碍。
• 见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、 扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。
晚期奔马律(Late diastolic gallop)
• 发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马 律(presystolic gallop)
S1减弱： 1 、 二尖瓣关闭不全 2、 心室肌受损
S1 强弱不等: 1 、 心房颤动 2、 室性心动过速 3 、完全性房室传导阻滞 (大炮音
canon sound)
2) S2强度改变：
• 影响因素—— 主、肺动脉内压力
半月瓣的完整性和弹性
• A2增强：由于主动脉内压力增高所致。 主要见于高血压、主动脉粥样硬化。
心房血液快速注入心室，引起已过度充盈 的心室壁 产生振动所致，也称室性奔马律 (ventricula gallop)。
• 听诊特点： --心尖部最清晰 --出现在S2后 --音调较低、强度较弱 --左室奔马律呼气末明显
S3与舒张早期奔马律的鉴别
生理性 S3 背景: 健康人
舒张早期奔马律 器质性心脏病
S3
出现在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振动室壁。
1、心尖部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(＜50Hz) 、强度弱 4、持续时间短(0.04s) 5、仰卧位或左侧卧位清晰
S4
• 产生机理： 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。
• 听诊特点： 出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s 低调沉浊
又称Erb区 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘 6、其他部位： 如颈部、肩胛间区等
从心尖部开始，按逆时针顺序进行
心尖部 → 肺动脉瓣区→主动脉瓣区 → 主动脉瓣第二听诊区 → 三尖瓣区
--心率 --心律 --心音 --额外心音 --杂音 --心包摩擦音
1. 心率
正常：
成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
包括强度、性质改变、心音分裂等三种 • 强度改变： S1强度改变
影响因素：心室充盈与瓣膜状况 心室收缩力与收缩速率等
• S1增强：
1、 二尖瓣狭窄： 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭
振动较大 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状 腺功能亢进)
• 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆
• 历时较短(0.08s)
• 在心尖搏动之后出现
S2有两个主要成分，即A2和P2
•
正常青年人 P2 > A2
•
正常中年人 P2 = A2
•
正常老年人 P2 < A2
S1和S2的鉴别
鉴别点
S1
S2
最响部位
心尖区 心底部
声音强度
响
弱
S1和S2间距离 较短
较长
与心尖搏动关系 一致 不一致
0.5—1.0cm处 • 范围： 直径为2.0 --2.5cm
心尖搏动改变
1、 位置改变： A、 生理因素： 体位： 仰 卧 位, 心尖搏动略上移 左侧卧位, 心尖搏动可左移2-3cm 右侧卧位,心尖搏动向右移1.0-2.5cm
• 体型：
• 矮胖型--心脏横位心尖搏动可达 第4肋间
• 瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间
• A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。 见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。
• P2增强： 由于肺动脉内压增高所致。 见于MS、MI、左心衰竭、 左至右分流的先心病
• P2减弱： 由于肺动脉内压力降低所致。 主要见于PS、PI等。
3) S1 S2同时改变：
S1 S2同时增强： 见于心脏活动增强
S1 S2同时减弱：见于心肌严重受损、休克、 心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿
听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有—较长间歇
（代偿间歇）
分 类：房性、室性、交界性
临床意义：可见于正常人与器质性心脏病
心房颤动（atrial fibrillation）
听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一 (脉搏短绌 pulse deficit)
反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting)
特点： P2在前A2在后，呼气时分 裂加宽
见于：完全性左束支传导阻滞、 AS等 固定分裂(fixed splitting):
特点：S2分裂几乎不 受呼吸气影响
见于：房间隔缺损
舒张期额外心音：
1)舒张期奔马律：(gallop rhythm)。 • 概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4
腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移
2、心尖搏动强度及范围变化
A、生理情况：
胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小
胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大
剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强
B、病理情况：
心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血
叩 诊（Percusion）
• 叩诊要领： 1 手法： 病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行)
2 力度：适中
3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内。
正常人心脏相对浊音界
右界(cm) 2-3 2-3 3-4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
心前区外形
• 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。
• 异常： ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 ③ 扁平： 扁平胸
心尖搏动：(apical impules)
概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组
织向外搏动，称为心尖搏动。
正常心尖搏动： • 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内
(3) 双心室增大：呈球形，
心浊音界向两侧扩大， 且左界向下扩大，称普 大型心。 常见于扩张型心肌病、 克山病、重症心肌炎、 全心衰竭。
(4) 心包积液：
呈烧瓶形，
心浊音界随体位改变 而变化。
(5) 主动脉扩张及升主动脉瘤：
第l、2肋间浊音区增宽。
1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移
异常：心动过速—— 成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min，
心动过缓—— 心率低于60次／min。
2．心律 (cardiac rhythm)
正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 一般无临床意义。
过早搏动(premature beat)：
与原有的S1、S2组成的节律，在心率 ＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。 • 种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。
舒张早期奔马律
(protodiastolic gallop)
• 产生机制： --由病理性S3与S1、S2所构成的节律，
又称S3奔马律。 -- 舒张期心室负荷 过重，在舒张早期
• 产生机制： --瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 --血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致 --震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和 压力阶差呈正比
震颤的分类
1．收缩期震颤: 出现在收缩期，随心 搏动而出现者
2．舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者
3．连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有
1、心尖部听诊最清楚 2、音调较低(55—58Hz)，性质较钝 3、历时较长(持续约0.1s) 4、与心尖搏动同时出现