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上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日
评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (要紧参数) 1
二、认知能力 (要紧参数) 3
三、情绪行为(要紧参数) 4
四、视觉能力 (要紧参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目二：认知能力（要紧参数）
参数项目三：情绪行为（要紧参数）
参数项目四：视觉能力（要紧参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。
养⽼机构评估与护理服务常⽤记录表-1-⽼年⼈健康情况评估表⽼年⼈健康情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估：-2-⽼年⼈阅历情况评估表⽼年⼈阅历情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院时填写：-3-⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽤于⼊院评估和阶段评估：-4-⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估填写：-5-⽼年⼈⽣活护理计划表该计划是⽼年⼈⼊院时根据其⾝体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进⾏重新修订：-6-⽼年⽇常护理记录1. 饮⾷护理记录饮⾷护理记录是⽼年⼈⼊院时，根据其进⾷状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进⾏重新修订：2. 翻⾝护理记录翻⾝护理记录适⽤于瘫痪⽼年⼈的护理记录：3. ⼤便护理记录⼤便护理记录是⽼年⼈⽇常⼤便排泄情况的记录，每⼈每⽉⼀张：4. ⼩便护理记录⼩便护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：5. 个⼈卫⽣护理记录个⼈卫⽣护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：6. 特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理⽼年⼈的护理记录，每⼈每⽉⼀张：7. 交接班护理记录交接班护理记录是养⽼护理员的⽇常交接班记录，每区域每天⼀张：8. 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录⽼年⼈的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：⽼年⼈近期想要的东西、想见的⼈，⽼年⼈近期的⽣理变化、⼼⾥变化、表情变化等，需要家属怎样配合等：注：本⽂内容仅供参考。
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
济南养老院：老人生活自理能力评估表〔此表由济南普亲养老院供给，普亲养老，失能失智老人保养专家。
〕咨询评估者自己或家眷，察看被评估者的真切状况，在每一栏中最能反应其最正确功能状态的工程所对应的“□〞打“√〞，计算出总分，而后依据相应的得分区分等级，得出评论结论。
评估事项程度选项1.进食：□分10分，全面自理，自己可以独立达成。
指用餐具将事务由分，需要局部帮助〔夹菜、盛饭等〕容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分，完整依靠他人，或有留置营养管2.沐浴□分分，准备好沐浴水后，可独立达成沐浴过程分，在沐浴过程需要他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
□分5分，可自己独立达成分，需要他人帮助□分10分，全面自理〔也包含系扣/鞋带、拉拉链等〕分，需要局部帮助分，依靠他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，有时失控〔每周<1次〕，或需要他人提示分，完整失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，有时失控〔每日<1次，但每周>1次〕，或需要他人提示分，完整失控，或留置导尿管7.如厕：□分10分，能自己到卫生间及走开包含去卫生间，解开衣裤、擦净、5分，需要局部帮助〔需他人搀扶去卫生间，需他人帮助冲水或整理衣裤等〕整理衣裤、冲水。
分，依靠他人8.床椅转移□分15分，自理〔从床到椅子，而后回来〕10分，需少许帮助〔1人〕或指导5分，需大批帮助，需2人或1个娴熟/强健的人帮助分，完整依靠他人9.平川行走□分15分，可独立在平川上行走45米〔可用协助工具：如手杖〕〔45米〕10分，需1人帮助步行分，在轮椅上独立活动分，完整不可以达成10.上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯〔可用协助工具：如手杖〕分，需要他人局部帮助分，不可以达成总分□分评论结论：□级四级护理：能力完满：总分96-100分；三级护理：依靠：总分46-74分；一级护理：重度依靠：总分≦轻度依靠：总分75-9545分；特级护理：总分分；二级护理：中度0分。
养老评估表养老服务需求评估表申请人姓名：评估表编号：评估类别：1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：《服务申请表资料》一、个人资料二、目前生活状况目录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数)1二、认知能力 (主要参数)3三、情绪行为(主要参数)4四、视觉能力 (主要参数)5五、社会生活环境 (背景参数)6六、重大疾病 (背景参数)7评估报告一、评估总分计算89二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况(持续评估时填写)12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力（主要参数）0分－3分5分0分1分3分7分0分－3分5分0分1分5分10分参数项目一：生活自理能力（主要参数）0分1分5分10分正常轻度依赖中度依赖依赖重度2分5分10分0分－5分10分0分－5分10分0分－5分10分正常轻度缺失中度缺失重度缺失参数项目三：情绪行为（主要参数）0分2分6分10分0分2分6分10分0分1分2分正常轻度异常中度异常重度异常参数项目四：视觉能力（主要参数）0分－5分10分正常 - 中度障碍重度障碍参数项目五：社会生活环境（背景参数）与子女或亲戚朋友同住。
与配偶同住。
独自居住。
入住养老机构。
亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。
亲属提供些许生活支持。
亲属只提供感情上的支持。
很少看望，没有物质和感情支持。
经常参加社区活动。
较少到社区走动或参加活动。
偶尔到社区走动或参加活动。
从不参加社区活动。
环境条件符合老人生活卫生与安全。
卫生条件陈旧，安全仍能保障。
卫生条件较差，生活较不方便，安全缺乏保障。
居住条件很差，有明显居住安全风险。
参数项目六：重大疾病（背景参数）医生诊断在接受治疗结束治疗评估报告一：参数项目总分计算正常 0分轻度依赖6分中度依赖8分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常 0分- 0分中度障碍 6分重度障碍 50分正常轻度中度重度评估报告二：评估员总结（参数项目描述）评估报告二：评估员总结（续）评估报告三：养老服务建议评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。
老年人能力评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分， 完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8□分15分，可独立完成床椅转移10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分。
养老服务需求评估表
申请人姓名：
评估表编号：
评估类别：1.首次评估✍
2.复检评估✍
3.持续评估✍
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数) 1
二、认知能力(主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力(主要参数) 5
五、社会生活环境(背景参数) 6
六、重大疾病(背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1.生活自理能力
2.认知能力
3.情绪行为
4.视觉能力
5.社会生活环境
6.重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。
