特种作业申请表
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特种设备作业人员申请表
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
特种作业操作证申请表
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
特种作业初培申请表
安监局：（特种作业证）
初培：
1、登记表（1份），个人简历必须填写
2、身份证明(身份证正反面复印件1份)；
3、初中及以上学历证书(毕业证复印件1份或学历证明单位盖章)；
4、个人健康承诺，（签字加盖手印）
5、照片(近期1寸白底免冠彩照1张)留存电子版.
陕西省特种作业人员初次培训考核登记表
填报时间：年月日
个人健康承诺
本人姓名，身份证号码，现申请（作业类别）特种作业操作资格证。
本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人（签字）：
联系电话：
年月日
学历证明
兹证明：身份证号码,于年月日至今，就职于本单位岗位，具有学历。
特此证明！
（单位名称及单位公章）
年月日。
特种作业人员培训申请表
附件1
特种作业人员培训申请表
填表日期： 年 月 日 云建机协表03
姓 名 性 别
健 康 状 况 贴
照 片 文化程度 年 龄
单 位 类 别
身份证号码
工作单位
电 话 通讯地址 邮 编
申报培训工种类别 从事本工种工作 起止时间
申 请 培 训
条 件
1、年龄满18周岁，且符合相关工种规定的年龄要求；
2、经二级乙等以上医院体检合格，无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷；
3、初中及以上学历；符合相应特种作业需要的其他条件。
诚信声明：
本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核等级表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。
申办人签名：
所在单位意见
（盖 章）
年 月 日
培训部门意见
（盖 章） 年 月 日
身份证复印件粘贴处 四张小一寸免冠白底彩照粘贴处。
化工企业特种作业工作申请表格
X X X X X X X X X X化工有限公司《动火作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《受限空间安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《盲板抽堵安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《高处安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《吊装安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《临时用电安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存。
特种作业——动火作业申请表
1.动火完毕后应清理现场动火遗留物； 2.监火人需在动火结束停留30分钟检查动火现场有无遗留火患；3动火完毕 后2小时再次现场确认安全。
动火负责人签字确认：
时间：
年月
日时
分
监火人签字确认：
时间：
年月
日时
分
确认无异常或异常处理完毕。
安全部门动火结束后确认：
时间：
年月
日时
分
动火基本要求
危险性分析与警示：动火开始至结束要求 1. 距动火点30米内不得进行收发油作业;2. 5米 内严禁排放各类可燃液体;3. 不得在动火点10米范围内及动火点下方同时进行可燃溶剂清 洗及喷漆作业等；4，周边有移不开的可燃物或重要设备等，需盖防火布等防火用品进行 隔断
安全检查防护:1 灭火器材及设备的准备;2.清理动火现场 10米范围内的一切可燃物;3，清 理周边下水道，地漏，地沟电缆沟等易燃物; 4.高出动火作业两米及以上，需填写高处作 业审批表,防止火花飞溅跳至易燃物; 5. 乙炔气瓶禁止卧放氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小 于5米，二者距动火作业点均应不小于10米，并不准在烈日下暴晒；6，检查电气焊工 具，保证安全可靠；7. 动火作业人员自身的安全防护；8. 其他安全措施。
动火作业申请表
■ 动火等级 申请动火部门
动火时间 动火项目简述
□特级动火 □一级动火 □二级动火
申请动火人
从
年 月 日至
年月日
部门主管 动火地点
动火作业六大禁令：1动火证未经批准禁止动火；2不与生产系统可靠隔离，禁止动火；3 不清洗，置换不合格禁止动火；4不消除周围易燃物，禁止动火；5不按时做动作分析， 禁止动火。6 没有消防措施动火作业安全操作规程，禁止动火。
特种作业申请表格模板
精心整理
特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位 申请人 联系电话 施工单位 施工方负责人 施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别 ）；
作业说明作业要求1. 谨3.. 2. 作3. 施 4. 在5. 气6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由 签名：日期：
精心整理
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、
宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。
特种作业人员取证申请表
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签字：
培训机构（公章）
年月日
经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签字：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作Βιβλιοθήκη 人员取证申请表取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
年月
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签字（手印）：
年月日
3、作业类别（工种）分别为：电工（高压）、电工（低压）、熔化焊接与热切割、高处作业。
培训机构负责人签字：
培训机构（公章）
年月日
经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签字：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作Βιβλιοθήκη 人员取证申请表取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
年月
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签字（手印）：
年月日
3、作业类别（工种）分别为：电工（高压）、电工（低压）、熔化焊接与热切割、高处作业。
特种作业申请表格
特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙粉刷墙体；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证.有□无□.2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器.有□无□.3.作业人员是否会用灭火器.会□否□.4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等.有□无□.5.地面应作防护措施,现场要有人员监护,防止无关人员进入.有□无□.安全注意事项由申请部门/施工方认真核实1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧,2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧,4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.2.作业前必须将特种作业动火申请表张贴于作业现场；3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度,不得违章操作、冒险作业,作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员,落实施工现场安全管理工作,施工单位对作业期间安全全申请单位申请人联系电话面负责；4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶如：乙炔瓶等必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒,环境温度不得超过40摄氏度.6.特种作业动火申请表有效时间为八小时,如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的,公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工,达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业.申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准签名：日期:□同意□不同意；理由签名：日期：□同意□不同意；理由签名：日期：备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业,由厂务部总监负责批准一级动火作业.2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域.安全课课长负责批准二级动火作业.。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业操作证申请登记表
特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。
特种作业操作证书办理申请表【模板】
特种作业操作证书办理申请表
姓名
性 别
学历
健康情况
正面免冠白底彩照（二寸）
身份证号
资格类型
（准操项目）
联系电话
所属区县
□市中区□峄城区□薛城区
□高新区□山亭区□滕州市
□台儿庄区□其他
工作单位
办证类型
□初次申办□复审□换证□注安申办
培训经历或免培训理由
现持证书信息（初次申办无需填写）
证书编号
资格类型
（准操项目）
申请人（签名）： 年 月 日
从事特种作业情况/工作单位意见
该同志□自 年 月 日至 年 月 日在我单位从事有关安全生产、作业工作，无违章记录，无安全生产违法行为，未引发生产安全事故；（复审、换证的勾选并填写）
□拟在我单位从事有关安全生产、作业工作；我单位准予其参加考试并进行证书办理。（新办证的勾选并填写）
特种作业操作证书办理申请表姓名学历健康情况正面免冠白底彩照身份证号资格类型准操项目联系电话所属区县市中区峄城区薛城区高新区山亭区滕州市台儿庄区其他工作单位办证类型初次申办复审换证注安申办培训经历或免培训理由现持证书信息初次申办无需填写证书编号资格类型准操项目有效期复审日期个人健康承诺书本人身体健康并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病癫痫病美尼尔氏症眩晕病癔病震颤麻痹症精神病痴呆症以及其他疾病和生理缺陷
有效期
复审日期
个人健康承诺书
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病 、美尼尔氏症、眩晕病、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本对信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人（签名）： 年 月 日
申请人
声明
本人符合法定申请条件，填写的信息与提交的材料均真实有效，承诺参加符合规定学时和内容的培训，申请参加考试并进行证书办理，并全权委托中检集团公信安全科技有限公司具体办理考试和证书有关事宜。
姓名
性 别
学历
健康情况
正面免冠白底彩照（二寸）
身份证号
资格类型
（准操项目）
联系电话
所属区县
□市中区□峄城区□薛城区
□高新区□山亭区□滕州市
□台儿庄区□其他
工作单位
办证类型
□初次申办□复审□换证□注安申办
培训经历或免培训理由
现持证书信息（初次申办无需填写）
证书编号
资格类型
（准操项目）
申请人（签名）： 年 月 日
从事特种作业情况/工作单位意见
该同志□自 年 月 日至 年 月 日在我单位从事有关安全生产、作业工作，无违章记录，无安全生产违法行为，未引发生产安全事故；（复审、换证的勾选并填写）
□拟在我单位从事有关安全生产、作业工作；我单位准予其参加考试并进行证书办理。（新办证的勾选并填写）
特种作业操作证书办理申请表姓名学历健康情况正面免冠白底彩照身份证号资格类型准操项目联系电话所属区县市中区峄城区薛城区高新区山亭区滕州市台儿庄区其他工作单位办证类型初次申办复审换证注安申办培训经历或免培训理由现持证书信息初次申办无需填写证书编号资格类型准操项目有效期复审日期个人健康承诺书本人身体健康并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病癫痫病美尼尔氏症眩晕病癔病震颤麻痹症精神病痴呆症以及其他疾病和生理缺陷
有效期
复审日期
个人健康承诺书
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病 、美尼尔氏症、眩晕病、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本对信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人（签名）： 年 月 日
申请人
声明
本人符合法定申请条件，填写的信息与提交的材料均真实有效，承诺参加符合规定学时和内容的培训，申请参加考试并进行证书办理，并全权委托中检集团公信安全科技有限公司具体办理考试和证书有关事宜。
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特种作业申请表
填表日期：年月日申请单位申请人联系电话
施工单位施工方负责人施工方监护人
作业地点委外施工部门
现场监护人
动火级别□一级、□二级
施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明
作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，
2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；
3.不了解焊地
点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现
场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须
安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10
米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作
业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准
签名：日期:□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、
饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。