特种作业申请表

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件

承诺人签名：
年 月 日
从事特种作业情况
个人承诺
姓名：，准操项目：，特种作业证号：
，本人自 年 月 日至 年 月 日，从事特种作业工作期间，无违章操作行为、无安全生产违法行为、无任何其他违章行为。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人签名：
年 月 日
诚信声明
本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的身份证复印件、个人健康承诺及从事特种作业情况个人承诺等内容是真实的，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
申请人签名：
考试点意见：
负责人签名并盖公章:
年 月 日
备注
此表格一式3份，培训机构、考试点和考核发证机关各一份存档。
填表日期：年月日
海南省特种作业操作证复审考试申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
பைடு நூலகம்年龄
贴一寸
彩照处
身份证号
文化程度
工种名称
准操项目名称
发证日期
复审日期
工作单位
联系电话
个人健康承 诺
本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（公章）
年 月 日
健康证明
（此栏由合法的体检单位或用人单位填写有效）
经检查表明，身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。
（公章）
年 月 日
诚信声明
本人符合（ ）特种作业人员资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、培训证明及体检表等内容是真实的。

签 字：
日 期：
年月日
具备安全培训条件的生产经营单位或 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以
培训机构意见：
上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无
机构印章：
从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
广东省特种作业操作证核发申请表
姓名
身份证号 文化程度
单位全称 现通讯地
址 个人手机 （必填）
新 申请作业类别
认定种类 操作资格
申
请 申请作业项目
பைடு நூலகம்
填表时间： 年 月 日
性别
出生年月 身体状况 单位电话
照片
（彩色白底免冠照 片）
所在镇街
承诺告知书 ①无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、色盲、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症 、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷等疾病； ②从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门 监督检查的情形； ③ 符合原国家安全生产监督管理总局30号令《特种作业人员安全技术培训考核管理 规定》的报考要求。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。

□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除

附三：
建筑施工特种作业人员考试考核（延期）申请表
姓名
性别
出生年月
照片粘帖处
（1寸）
身份证号
学历பைடு நூலகம்
工作年限
报考工种
所在企业所
属地市
工作单位
证书号码
（延期时填）
工作单位
通讯地址
邮政编码
本人联系
电话（手机）
培训单位
培训时间
身份证复印件、照片粘帖处
本人签名
年月日
所在单位意见（盖章）
年月日
注：1、考生报名时，共交一,寸照片4张，其中2张申请表上用,1张准考证使用,1张证书上使用，粘帖在报名表上的指定位置：
2、医院体检合格证明粘帖在反面。

X X X X X X X X X X化工有限公司《动火作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《受限空间安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《盲板抽堵安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《高处安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《吊装安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《临时用电安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存。

特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
姓名
性别
健康状况
贴照片
文化程度
本工种工龄
单位类别
身份证号码
工作单位
电话
通讯地址
邮编
申报作业
类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培Hale Waihona Puke 起止时间培训课时考核成绩
补考记录
安全技术
理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训部门意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②二张一寸白底彩照。
③身份证复印件；④学历证明。

1.动火完毕后应清理现场动火遗留物； 2.监火人需在动火结束停留30分钟检查动火现场有无遗留火患；3动火完毕 后2小时再次现场确认安全。
动火负责人签字确认：
时间：
年月
日时
分
监火人签字确认：
时间：
年月
日时
分
确认无异常或异常处理完毕。
安全部门动火结束后确认：
时间：
年月
日时
分
动火基本要求
危险性分析与警示：动火开始至结束要求 1. 距动火点30米内不得进行收发油作业;2. 5米 内严禁排放各类可燃液体;3. 不得在动火点10米范围内及动火点下方同时进行可燃溶剂清 洗及喷漆作业等；4，周边有移不开的可燃物或重要设备等，需盖防火布等防火用品进行 隔断
安全检查防护:1 灭火器材及设备的准备;2.清理动火现场 10米范围内的一切可燃物;3，清 理周边下水道，地漏，地沟电缆沟等易燃物; 4.高出动火作业两米及以上，需填写高处作 业审批表,防止火花飞溅跳至易燃物; 5. 乙炔气瓶禁止卧放氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小 于5米，二者距动火作业点均应不小于10米，并不准在烈日下暴晒；6，检查电气焊工 具，保证安全可靠；7. 动火作业人员自身的安全防护；8. 其他安全措施。
动火作业申请表
■ 动火等级 申请动火部门
动火时间 动火项目简述
□特级动火 □一级动火 □二级动火
申请动火人
从
年 月 日至
年月日
部门主管 动火地点
动火作业六大禁令：1动火证未经批准禁止动火；2不与生产系统可靠隔离，禁止动火；3 不清洗，置换不合格禁止动火；4不消除周围易燃物，禁止动火；5不按时做动作分析， 禁止动火。6 没有消防措施动火作业安全操作规程，禁止动火。

深圳市特种作业操作证报考申请表
填表时间：年月日
姓名
性别
男
照片
出生年月
身份证号
文化程度
身体状况
良好
单位全称
无
单位电话
无
个人手机
通讯地址
申请类别
□新申请
□复审换证
证号
初领日期
年月日
上次复审日期
年月日
原签发机关
申请
作业
类型
□电工作业
□焊接与热切割作业
□高处作业
□制冷与空调作业
申请
准操
项目
□低压电工作业□高压电工作业□电力电缆作业□继电保护作业□防爆电气作业
单位盖章或主要负责人签字：
年月日
您还须提交以下材料：
1、身份证（出示原件核对）；2、近期彩色免冠1寸照片2张；并提供电子版照片
3、学历证书复印件；4、个人健康承诺；
5、特种作业操作证（原件，仅申请复审时提供）。
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业
□高处安装、维护和拆除作业
□制冷与空调设备安装维修作业
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
□是√否
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签字：日期：年月日
具备安全培训条件的培训机构意见：
机构盖章
年月日
单位意见：

特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。