2013年压疮危险因素追踪登记表[1]

高危压疮患者登记（评分）表
一、基本情况
科室：床号：姓名：住院号：
性别：年龄：诊断：入院日期：
上报方式：□书面□电话□其他
上报部门：□护理部
报告人：报告日期：
高危压疮（难免）□未发生□发生
患者去向患者离开时间责任护士签名
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮温<如大小便失禁、出汗、创面渗液>）、使用镇痛药等。

压疮发生的危险因素
（一）压疮发生的危险因素：
压疮是多因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性因素。

外源性因素产生于软组织上的机械力，包括压力、剪切力及摩擦力。

内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性，包括营养不良、贫血、大小便失禁及感染等（见表1）
（二）发生压疮的高危人群：
包括：1.老年人；2.瘦弱着、营养不良、贫血、糖尿病患者；3.
肥胖者；4.意识不清和服用镇静剂者；5.长期卧床者或瘫痪者；6.水肿患者；7.发热患者；8.疼痛患者；9.大小便失禁患者；10.因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；11.晚期肿瘤患者
对于高危人群应定时观察受压部位皮肤情况，并注意记录，同时采取预防措施。

（三）易发部位：
人平卧在平板上，身体只有某些部分与平板接触，整个身体的重力分散在这些接触点上，使接触点上的软组织受到压迫，承受压力大的部位即是压疮容易发生的部位。

这些部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，其中以尾骶部最为多见，而且与卧位有着密切的关系：
平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、尾骶部、足跟及足趾处。

侧卧位：易发生于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝处。

俯卧位：易发生于面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾部
等位置。

坐位：易发生于坐骨结节处。

邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。

压疮追踪督查记录表科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________诊断___________________ 压疮来源ꇵ院外ꇵ新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1ꇵ耳廓 2ꇵ额部 3ꇵ下颌部 4ꇵ枕外隆凸部 5ꇵ肩胛部 6ꇵ肩峰部 7ꇵ肋缘突出部 8ꇵ肘部 9ꇵ髂前上棘 10ꇵ髋部 11ꇵ骶尾部 12ꇵ膝前部 13ꇵ膝部（ꇵ关节内侧、ꇵ关节外侧） 14踝（ꇵ内踝、ꇵ外踝） 15ꇵ足跟 16ꇵ足趾 17ꇵ其他部位压疮面积：分期：ꇵⅠ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。

ꇵⅡ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。

ꇵⅢ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。

ꇵⅣ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有窦道与空腔形成。

创面情况：1ꇵ红肿 2ꇵ水泡 3ꇵ渗血渗液 4ꇵ溃烂 5ꇵ化脓 6ꇵ坏死 7ꇵ恶臭 8ꇵ其他护理措施：①ꇵ减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②ꇵ更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③ꇵ保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④ꇵ皮肤护理，每日1～2次；⑤ꇵ饮食指导；⑥ꇵ促进皮肤血液循环；⑦ꇵ其它说明：1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。

患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。

2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。

患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。

压疮风险评估记录表
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患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。

陇县妇幼保健院住院患者压疮高危因素评估记录表姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊断：危险因素评估危险因子分值评估宣教日期月日月日月日月日神志、(意识状况昏迷 4模糊 3淡漠 2清醒 1营养情况极差 4差 3一般 2好 1活动情况卧床 4依赖轮椅 3搀扶行走 2活动自如 1体位变化能力完全受限 4重度受限 3轻度受限 2可自主变换 1排泄控制二便失禁 4大便失禁 3尿失禁 2能控制 1皮肤感觉感觉丧失 4感觉迟钝 3感觉异常 2感觉正常 1皮肤状况中毒或严重水肿 4脱水或轻度水肿或高热多汗 3干燥老化 2弹性好 1评分(总得分)压疮发生（有化√，无化×）护理措施1、告知患者或家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项，悬挂防压疮标识；2、卧床病人2小时翻身一次，久坐病人1小时更换姿势一次，床头抬高不超过30°，减少皮肤受压；3、保持床单平整、干燥，勤换尿布，两便后及时清洗，涂油保护；在骨隆突处使用气垫、棉垫、保护膜等；4、按摩易受压处皮肤（已经发红的皮肤不按摩）；5、指导及协助家属合理膳食，增强营养；6、Ⅰ期和Ⅱ期压疮应用敷料粘贴；Ⅲ期压疮彻底清创，去除坏死组织，使用填充敷料，并及时换药。

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护士签名：说明1、填表说明患者入院或转院24小时内进行风险评估，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。

2、评分说明总分为7-28分，得分越高表明压疮风险越大。

评分＜18分，需对患者或家属进行“安全防范措施”宣教；评分≥18分，确定患者为有发生压疮的危险，向患者与家属宣教；给予醒目标识，采取防范措施并记录；每日重新评估一次，落实防范措施并记录。

告知经评估：患者压疮风险因素评为分，存在压疮的风险，虽已采取相应的防护措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。

患者/家属签名：（与患者关系）时间：年月日时分。

住院病人压疮危险因素评估和预防记录单
科室床号姓名年龄性别住院号
压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。

本记录单由科室统一保管一年；评分9分以下应申报难免压疮。

2、评估对象：卧床患者。

3、评估时间：（1）入院时立即评估；（2）病情变化时随时评估；（3）每周复评一次。

4、难免压疮申报（评分9分以下）：是□ 否□
5、压疮类别：入院前发生□ 院内发生□
6、压疮评估（部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期；难免压疮应填写可能发生的主要部位）：
分以下应申报难免 2、评估生的主要部位）：。

压疮防治监控记录表一(压疮危险度评估)科室床号姓名性别年龄住院号诊断人院日期压疮发生危险因素基本条件评估(因病情需要严格限制翻身)1．中枢神经系统损伤病人：口脑卒中口脑部外伤口脊髓损伤口不明原因2．骨盆骨折：口有口无3．生命体征不稳定：口是口否4．心力衰竭：口是口否5．其他压疮发生危险因素参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。

已发生压疮填写表三。

难免压疮申报：口是口否压疮类别口入院前发生口院内发生压疮评估(部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期)：1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾评估护士签名：护士长签名：报告日期院压疮防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：。

压疮危险因素评估标准表格.doc压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden 评分表）评估日期分值项目感觉潮湿活动力移动力营养1 分2 分3 分4 分完全受限非常受限轻度受限未受损持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿卧床轮椅偶尔行走经常行走完全无法移严重受限轻度受限未受限动非常差可能不足足够非常好够摩擦力和剪切有问题有潜在问无明显问力题题总评分注： 15-18 分：轻度危险； 12-14 分：中度危险； 10-11 分：高度危险； 9 分以下：极度危险评分≤ 18 分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤ 14分，每周评估一次难免压疮申报（ Barden 评分 12 分以下）：□是，□否预防措施：1、一般处理□：视病情定时变换体位+ 保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥 +严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理 +卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤ 18 分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12 分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：压疮报告与监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮发生（或进院）日期：年月日时分压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内面积分创面面积分创面部位部位（cm×cm）级情况（cm×c m）级情况骶尾椎骨处坐骨处股骨粗隆处髋部脊柱肘部跟骨处膝部足踝处枕骨处肩胛骨处其它护理措施: □床头挂警示牌□给予减压用具 ( 如气垫床) □定时翻身 , 正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它填报人签名：填报日期：年月日护士长签名：告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。

压疮登记表压疮登记表是指专门用来记录患者压疮情况的表格或电子系统。

它可以帮助护理人员记录患者的压疮情况，及时发现和分析压疮的发生原因，制定有效的防治措施，提高护理质量和减少医疗事故。

压疮是指因体位不当、体表受压造成局部皮肤和组织损伤的一种皮肤坏死性病变。

它是现代医疗中一种比较严重的问题，病情复杂、治疗困难、预后差。

严重的压疮除了给患者带来身体痛苦外，还可能引起感染、脓肿及其他并发症，给患者的治疗和生活带来诸多困难。

压疮登记表以其全面、准确的资料记录，成为科学防治压疮的重要工具。

通过压疮登记表记录患者的基本情况、发生时间、压疮的部位、大小、深度等，及时找出压疮发生和加重的原因，对具有高危因素的患者加强预防，及早制定有效的处理方案，保证患者的治疗效果和康复速度。

压疮登记表还为相关人员提供了多种信息来源。

医务人员可以根据登记表的资料，分析统计发生压疮的原因和实施的处理效果，为压疮防治提供科学依据。

患者家属得以了解患者的压疮状况，为患者的护理提供更合理的参考依据。

此外，通过公开压疮登记表的资料，可以促进医疗单位间的经验分享和科研成果的交流，推动医疗事业的进步。

压疮登记表应包括以下主要内容：1.患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2.记录时间和压疮的部位、大小、深度、颜色、感染程度等。

可以使用图片或骨架图来辅助描述。

3.压疮的发展过程。

记录压疮的病程，有助于更好地了解压疮的程度，评估治疗效果。

4.评定压疮的严重程度。

评估压疮的严重程度有助于制定合适的治疗方案，表格中可参考压疮分级标准。

5.危险因素分析。

记录患者的危险因素，如瘫痪、失去意识、营养不良、长期卧床等，是制定有效防治策略的重要依据。

压疮登记表的填写需要有专业的护理人员负责。

在实际操作中，要注意以下事项：1.严格按照规定的内容和格式填写表格，对于一些难以描述的问题，可以加上备注说明。

2.记录要全面、准确，及时更新资料，使医疗人员可以及时掌握患者的病情发展。

压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分记录
2.评分低于16分者，每周评估。

3.病情变化者，及时评估。

附：压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分表
总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危
病人Braden计分小于16分预测有压疮发生的危险
预防发疮的知道原则：
1.使用Braden预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施
2.有效的整体皮肤处理，提高皮肤的耐受力，预防损伤
（1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤
（2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥（3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍
（4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤
（5）避免拿捏按摩骨隆突部位
（6）对于缺乏营养的个体，才去适当的营养支持
3.经常翻身，鼓励患者适当运动；对于不能自主翻身者，协助翻身Q2h
4.使用减压用具或用品，降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤。