心力衰竭诊治新进展1

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(完整word版)心力衰竭及治疗新进展

心力衰竭及治疗新进展乾安县中医医院高凤兰学习目标：本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。

学员经过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。

一．心力衰竭的看法1. 是指由于心脏的缩短功能或舒张功能发生阻挡，不能够将静脉回心血量充分排出心脏，以致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环阻挡症候群。

此种阻挡症候群集中表此刻肺淤血、腔静脉淤血。

2.病因是各种原因引起的心脏疾病。

包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，其他还有意脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、执拗性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌伤害，造成心肌结构和功能变化，最后以致心室泵血和充盈功能低下。

二.心力衰竭的种类及分期1.种类：按发展进度分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。

2.分期： 2005-2009 版新版心衰指南拟定了心功能分期，能够可靠而客观的鉴别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。

心功能分为期。

A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但还没有器质性改变。

高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服专心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。

治疗高血压激励戒烟，治疗血脂凌乱，不倡议饮酒，使用ACEI 类制剂。

B期：患者有意脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。

左室肥厚和纤维化，左室扩大或缩短力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有意肌拥塞病史。

A 期所有的治疗、ACE控制剂、β - 受体阻滞剂。

C期：患者过去曾出现过或屡次出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。

左室缩短功能阻挡以致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。

A 期的所有治疗、老例药物、利尿剂、 ACE控制剂、β - 受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。

D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，沉寂时仍有明显的心力衰竭症状，需要特其他干预治疗。

慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学

慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。

心力衰竭的新进展专辑(一)：舒张功能障碍的诊断——舒张性心力衰竭

美国慢性心衰患者，０３年统计为５０万人，２００而且每年新发病例为５５万人左右。
我国的情况也不容乐观，５据０家医院住院病例调查显示，出现临床症状的心衰患者统计，以约为１３一１８；．％．％如果以超声心动检测指标统计，约在３左右。％
近年来对心衰的研究不断进展，其诊治观念也发生了很大变化。本专辑选自《南医学》杂志２００６年２８卷１１４期“ 心不全ＵＤＴ ” ＰＡＥ专辑，文２选０篇，两期刊出。从心衰的诊断、分治疗等方面进行阐述，内容新颖、详尽，有较高的参考价值。本专辑全部由大连医科大学附属第一医院柯若仪教授、赵广东教授审校。
舒张功能障碍的诊断
— —
舒张性心力衰竭
合田亚希子等
［摘要］舒张性心力衰竭（简称舒张性心衰）多见于老年女性，心电图和超声心动图检
查常可见左室肥大，大部分患者有高血压、耱尿病、胖等基础疾病，肥而既往有心肌梗死和冠
Ｓｕｙ的诊断标准（ｌ图１。但是实际工作ｔｄ表，）中有时仅通过上述评价指标进行诊断也比较困
难，时血浆脑钠肽（Ｎ）此ＢＰ的测定可以为诊断
提供参考。有关脑钠肽在舒张性心衰诊断方面
、
心功能不全的诊断
的作用将在后面详述。一旦临床诊断为心功能不全，则需要进一步证实左心室收缩功能未减低。如果超声心动图、核医学、ＴＭＩＣ、Ｒ等检查

心衰治疗的新进展

心衰治疗的新进展1西医治疗心力衰竭1.1 药物治疗[1]经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。

1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。

至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。

1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。

血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。

通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。

降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。

1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。

1988 年至今,维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。

主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。

ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。

大量循证医学证据表明ACEI、B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。

临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。

1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。

由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。

N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。

Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展

心力衰竭各阶段和防治措施
难治性终末期心衰阶段” 四．阶段D “难治性终末期心衰阶段” 阶段D 有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用超滤法或血液透析。
一．利尿剂
（二）临床应用 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。体重每日减轻0.5～1.0 kg 。 2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。 3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。 4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
二、观念的转变
心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。
NYHA(纽约心脏病协会 NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级纽约心脏病协会)
一．利尿剂
（四）不良反应 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。
新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。目前β受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不长期应用等。临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。

心力衰竭诊治进展-396-2019年华医网继续教育答案

2019年华医网继续教育答案-396-心力衰竭诊治进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)心衰的规范化治疗1、下述哪项不是心衰的特异体征（）A、颈静脉压升高B、肝颈反流征C、脉压小[正确答案]D、第三心音（奔马律）E、心尖搏动向左侧移位2、下述哪项不是急性心衰的立即治疗目标（）A、改善血流动力学和器官灌注B、识别病因和相关合并症[正确答案]C、重建氧合D、预防血栓栓塞E、减轻症状3、心衰的典型症状不包括（）A、气促B、端坐呼吸C、踝部水肿D、心悸[正确答案]E、阵发性夜间呼吸困难4、急性心衰的诱发因素不包括（）A、急性冠脉综合征B、快速性心律失常C、血压过低[正确答案]D、缓慢性心律失常E、感染5、HFpEFC期的药物治疗推荐，下述说法不正确的是（）A、使用利尿剂以减轻容量超负荷引起的症状B、症状性HFpEF患者，如合并心绞痛或心肌缺血表现，且判定与HFpEF 症状恶化相关，做冠脉血运重建C、使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制血压D、常规使用硝酸酯类或磷酸二酯酶-5抑制剂，可以增加HfpEF患者的活力和生活质量[正确答案]E、使用ARB可能可以减少HfpEF患者的住院率6、HFrEF合并高血压的治疗推荐应用的是（）A、莫索尼定B、ACEI/ARB[正确答案]C、α受体阻滞剂D、地尔硫卓E、维拉帕米7、HFrEF合并稳定型心绞痛第一步应首选（）A、β受体阻滞剂[正确答案]B、伊伐布雷定C、硝酸酯类D、曲美他嗪E、地尔硫卓(二)终末期心衰的管理1、心衰合并利尿剂抵抗的处理，不正确的是（）A、更换袢利尿剂，加用噻嗪类利尿剂或MRAB、静脉给药C、联合使用其他利尿剂或正性肌力药物D、心脏移植[正确答案]E、超滤2、最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是（）A、每日尿量的变化B、每日体重的变化[正确答案]C、每日血压的变化D、血钠的变化E、血钾的变化3、终末期心衰不推荐使用的药物是（）A、CCB[正确答案]B、利尿剂C、地高辛D、β受体阻滞剂E、醛固酮受体拮抗剂4、终末期心衰的临床特点不包括（）A、心脏明显扩大、血压显著升高[正确答案]B、多器官损害C、全身性消耗D、精神心理异常E、有器质性心脏病史5、（）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物A、β受体阻滞剂B、ACEI[正确答案]C、醛固酮受体拮抗剂D、利尿剂E、正性肌力药物6、终末期心衰的抗凝、抗血小板用药，不正确的是（）A、有动脉粥样硬化疾病如冠心病或MI后、糖尿病和脑卒中，可应用阿司匹林B、伴房颤患者需长期应用华法林或其他新型口服抗凝药物C、窦性心律患者推荐常规抗凝治疗[正确答案]D、住院卧床患者建议用小剂量低分子量肝素E、合并肝肾功能损害者，抗及抗血小板治疗应慎重7、下述哪类人群不属于终末期心衰的患者（）A、因心衰须反复住院，且不能出院者B、须长期在家静脉用药者C、等待心脏移植者D、有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者[正确答案]E、应用心脏机械辅助装置者(三)中国扩张型心肌病诊断和治疗指南1、DCM失代偿性心衰超滤治疗的适应证是（）A、低血压B、需要透析或血液滤过治疗C、利尿剂抵抗[正确答案]D、血肌酐≥3mg/dlE、合并全身性感染2、获得性DCM最常见的类型是（）A、酒精性心肌病B、免疫性DCM[正确答案]C、围生期心肌病D、心动过速性心肌病E、特发性DCM3、所有没有禁忌证的扩张型心肌病患者，均应积极使用（）A、ACEI/ARB[正确答案]B、利尿剂C、β受体阻滞剂D、MRAE、α受体阻滞剂4、对无禁忌证、病情稳定且LVEF<45%的扩张型心肌病患者应积极使用（）A、α受体阻滞剂B、β受体阻滞剂[正确答案]C、地高辛D、利尿剂E、正性肌力药物5、（）是控制快速心律失常和改善心肌重构的首选用药A、地高辛B、ACEI/ARBC、钙离子拮抗剂D、β受体阻滞剂[正确答案]E、利尿剂6、围生期心肌病禁用的药物是（）A、利尿剂B、硝酸酯C、多巴胺D、洋地黄类药物E、ACEI/ARB[正确答案]7、DCM的防治宗旨不包括（）A、阻止基础病因介导心肌损害B、有效控制心衰和心律失常C、预防猝死和栓塞D、让扩张的心脏恢复正常大小[正确答案]E、提高患者的生活质量及生存率(四)BNP和NT-proBNP1、BNP的生理功能不包括（）A、扩张血管B、排水C、排钠[正确答案]D、抑制副交感神经E、抑制RAAS2、下述哪项不是解读BNP和NT-proBNP检测结果应考虑的人口学特征影响因素（）A、肝功能[正确答案]B、肾功能C、性别D、年龄E、体重3、作为急诊项目，无论BNP还是NT-proBNP，检验科应在（）内出结果A、半小时B、1小时C、1.5小时D、2小时[正确答案]E、3小时4、在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于（）价值更高A、判断心衰类型B、判断心衰预后C、排除心衰诊断[正确答案]D、心衰诊断的分层E、指导心衰治疗5、临床中研究发现BNP水平与（）值呈正相关性，提示炎症可能促进了BNP分泌A、白细胞B、淋巴细胞C、C反应蛋白[正确答案]D、中性粒细胞E、血沉6、BNP/NT-proBNP升高不显著，可能的疾病为（）A、肝硬化B、慢性稳定性心衰[正确答案]C、脑卒中D、冠心病E、肾功能衰竭7、关于BNP和NT-proBNP检测抽血时应注意的事项，正确的是（）A、要避免剧烈运动[正确答案]B、需固定采血时间C、月经周期对其有显著影响D、BNP检测可使用血清/肝素血浆E、采血体位与检测结果无关。

心力衰竭指南及新进展

ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。

将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。

在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。

另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。

1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。

这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。

1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。

该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。

NYHA分级是独立地死亡预测因素。

但该方法主观性强,变化快是其缺点。

新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。

分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。

心力衰竭药物治疗新进展

心力衰竭药物治疗新进展摘要心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。

心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。

关键词心力衰竭药物治疗新近展病理生理学改变机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。

早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。

心衰分期和治疗原则a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。

治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。

高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加a期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。

调脂治疗可显著减少心衰的发生。

有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb)。

b期：有器质性心脏病，但无心衰症状。

治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。

所有ａ期建议均使用于该期患者。

对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和acei可降低梗死和死亡率。

c期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。

a期和b期患者的建议也适用于该期患者。

合理使用利尿剂是治疗c期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。

及早联合使用acei和β受体阻滞剂。

因不良反应不能耐受acei患者，arb 为有效替代物。

d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。

a、b、c期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。

药物治疗进展血管紧张素ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，arb在不耐受acei的症状性心衰患者可代替acei使用，以减少死亡和并发症。

arb和acei对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。

急性心力衰竭临床诊治及新进展

急性心力衰竭临床诊治及新进展.txt 遇事潇洒一点，看世糊涂一点。

相亲是经销，恋爱叫直销，抛绣球招亲则为围标。

没有准备请不要开始，没有能力请不要承诺。

爱情这东西，没得到可能是缺憾，不表白就会有遗憾，可是如果自不量力，就只能抱憾了。

急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。

心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。

临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。

急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。

急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。

近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHER, OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-, EUROHF-II研究，并在2005 年推出了急性心力衰竭的治疗指南。

ADHERE （The Acute Decompensated Heart Failure National Registry ）研究回顾性分析2004 年1 月前274 医院105 ，388 名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73%）、冠心病（57%）和糖尿病（44%）是最常见的病因，平均住院死亡率为4%。

收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4%，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为2.8%、3.9%。

血BUN>37mg/dl, SBF K 120mmHg是预测死亡的独立危险因子。

慢性心力衰竭诊治新进展

３心衰的药物治疗Ｂ一受体阻滞剂和ＡＥ是目前治疗心衰的重大进展，没ＣＩ
心衰的影响要大干ＲＡＡＳ激活。针对这一问题，ＣＢＳⅢ 证ＩＩ明，先用Ｂ一受体阻滞剂和先用ＡＥＣＩ比较，除了初期心衰恶化略有增加外，两组的疗效和安全性终点没有明显差别。二级终点分析显示，先用比索洛尔组１年时全因死亡率有降低趋势（风险比０６Ｐ＝．６，在临床应用中，不会有哪个先用、．９，００）哪个后用的问题。在使用利尿剂等治疗后临床病情稳定者可以维普资讯来自・４３３・
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全科医疗专题研讨・
【编者按】心力衰竭、心房纤颤、冠心病和高血压等均为影响公众健康、危害患者生存质量的严重疾病。近年来，国内外对于上述疾病的诊治有了很大进展。本专题特邀中日友好医院心内科主任柯元南教授等综述了心力衰竭、
慢性心力衰竭诊治新进展
柯元南
【关键词】心力衰竭；诊断；治疗【中图分类号】Ｒ５１６【４．１文献标识码】Ａ【文章编号】１０９７（０７６— ４３— ２０７— ５２２０）００３０
近年随着对心力衰竭（简称心衰）研究的深入，其诊断和治疗有很大进展，２００１年美国心脏病学会和美国心脏病协会（Ｃ／ＨＡＣＡＡ）公布的慢性心衰指南对此进行了总结，２００５
况，临床上最好将ＡＣＡＡ分期的概念和ＮＨＡ分级结合起Ｃ／ＨＹ
来应用。
２心衰的病理生理

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心力衰竭诊治新进展血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭解放军总医院李小鹰一、血管紧张素Ⅱ的作用机理血管紧张素Ⅱ分布的部位不同，功能也不同。

其作用是通过受体来实现的。

（一）血管紧张素Ⅱ的生物学作用血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）在ACE作用下转化为AngⅡ，然后与组织细胞膜上的相应受体结合后发挥生物学作用。

血管紧张素Ⅱ在不同的器官，不同的组织，分布不同，在不同的组织和器官有不同的功能。

如血管收缩、细胞增殖、钠水潴留及交感神经激活。

如表1。

* 对出球小动脉的收缩作用强于入球小动脉（二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）的作用机理1、血管紧张素Ⅱ作用产生途径血管紧张素Ⅱ的作用是通过受体来实现。

已经发现AngⅡ受体有四种亚型，分别被命名为AT1受体、AT2受体、AT3受体和AT4受体。

AT1受体和AT2受体与AngⅡ的亲和力相似，但功能截然不同。

目前已知的AngⅡ的生物学作用几乎都通过AT1受体调节，包括血管收缩、释放醛固酮、刺激交感神经输出和细胞生长等。

AT1受体是一种膜受体，它具有激素受体的所有特征。

它介导血管紧张素Ⅱ受体的所有病理生理功能。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要是指的AT1的拮抗剂，它主要是组织经过血管，血管紧张素转换酶，以及非血管紧张素转换酶的途径产生血管紧张素Ⅱ。

2、ARB的作用的机制ARB是一类特异性阻断AngⅡ1型受体的药物，能够阻滞经ACE和非ACE途径产生的AngII与AT1型受体的结合，有效抑制AngⅡ或醛固酮的逃逸现象。

同时，由于AT1型受体阻断减弱了对RAS的抑制，血浆中AngⅡ水平升高，从而间接激活AT2型受体。

AT2型受体的激活导致周围血管的扩张并可能具有改善左室重构的有益作用。

但是，ARB不影响缓激肽的代谢，不产生咳嗽的副作用。

3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂临床适应证美国食品药物管理局（FDA）批准临床使用的ARBs有：氯沙坦，缬沙坦（valsartan）坎地沙坦（candesartan）伊贝沙坦（irbesartan）替米沙坦（telmisartan）伊普沙坦（eprosartan）奥美沙坦（olmesartan）等七种。

其中的前五种已经在我国上市。

研究中的药物还有他索沙坦（tasosartan）等。

二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭的作用经各项研究发现，ARBs治疗心衰疗效显著，与其他药物联用效果更佳。

（一）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭1、Val-HeFT研究此试验入选了5010例患者来自16国300个中心的病人，心力衰竭NYHA II-III 级，射血分数减低，左心室扩大，平均随访2年，评价缬沙坦对这些病人的发病率、死亡率、症状和体征以及生活质量的影响。

给安慰剂一到两周，后随机分成了缬沙坦组，安慰剂组。

缬沙坦组施40毫克BID开始，一周以后施80毫克BID，再过一周施160毫克BID,达到实验计量，胺慰剂，施等时间等量的安慰剂。

试验数据及结论（1）病死率和病残率联合终点（图1）（2）经治疗心衰住院危险性降低（图2）（3）次级终点: NYHA 分级和射血分数的改善（图3）（4）结论缬沙坦组与安慰剂组总死亡率没有很明显的区别，（19.7%，19.4%）但是缬沙坦组的死亡和病患率联合终点却有明显的下降（如图1）。

注意：组中有366例患者因为不能耐受或者其它原因没有用ACEI，在这366例里面，缬沙坦单独的跟安慰剂进行比较总死亡率降低了30%，总的住院率降低了44.5%，缬沙坦组因副作用而停药的几率高。

Val-HeFT研究是第一个在临床做了证明ARB治疗心力衰竭的效果并不比ACEI低。

因此，引起了很多人的注意。

缬沙坦因此成为美国FDA首批用于心力衰竭治疗的ARB。

2、CHARM 研究CHARM研究，主要是观察必罗丝吧治疗心力衰竭的疗效。

（1）试验设计：将患者分为三个组，第一组替代治疗组，病人2000多例不能够耐受ACEI的心力衰竭病人，第二组合用组（ACEI加ARB），第三组是射血分数大于40%（舒张，舒张性的心衰）的病人，（ACEI加ARB加坎地沙坦）。

（2）实验数据 CHARM替代组研究的首要终点：（图4）安慰剂组的联合终点发生率40%，坎地沙坦组33%，有明显下降，相对危险度大约是23%（P〈0.0001）有显著的统计学差异。

坎地沙坦使心血管死亡和/或CHF住院的风险降低23%。

因心衰而住院的次数，和患者的比例都有明显的下降。

（3）结论：患者虽然不能耐受ACEI，但对坎地沙坦的耐受良好，故对于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，使用坎地沙坦，能使心血管的死亡和并发症减少。

这个研究首先确立了ARB在心力衰竭治疗中的地位。

Val-HeFT研究和CHARM 研究都证明了ARB治疗心力衰竭优于安慰剂组。

(二) ARB和ACEI在治疗慢性心衰中的比较1、早期的ELITE试验在722例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，LVEF≤40%的心力衰竭患者中比较氯沙坦和卡托普利，结果显示氯沙坦组死亡率低于卡托普利组；2、随后的ELITE－II试验采用相同的方法，在3052例年龄﹥60岁的缺血性或非缺血型心肌病心力衰竭患者中，卡托普利和氯沙坦的全原因死亡、猝死和复苏停搏，均没有统计学的差异（P< 0.08），唯有撤药率有统计学差异。

停药后氯沙坦的不良反应要比卡托普利低（P<0.002），有显著的差异的，其中很大比例是咳嗽的副作用小。

未能再证实氯沙坦在降低病死率、减少住院方面优于卡托普利。

没有得出ARB优于ACEI的结论。

研究发现，以往未用过ACEI的患者，用ARB疗效更好。

3、ELITE II研究的结果提示：（1）Losartan 50mg/d 并不优于Captopril 50mg 3/d，但耐受性优于后者。

（2）基于广泛的证据，ACEI仍应当作为CHF的首选。

（3）由于二者疗效无显著差别，对于不能耐受ACEI的CHF患者，Losartan 是合适的替代。

ARBs 治疗心力衰竭有效，但是否相当于或是优于ACE抑制剂尚需要进一步观察。

（三）ARB 联用（ARB+ACEI、ARB+ACEI+BBC等）是否优于单用1、氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE II）中入选患者，23%已用ACEI, 22%已用β阻滞剂（BBC）。

ARB+BBC的亚组分析显示：不论是Losartan +BBC还是Captopril + BBC疗效都没有进一步的改善。

2、缬沙坦心力衰竭试验（Val-HeFT）中入选患者，93%已用ACEI, 86%已用利尿剂，67%已用洋地黄，33%已用β阻滞剂。

Val-HeFT研究的结果提示：（1）在ACEI的基础上加用Valsartan不改善生存率，但显著减少了住院率及死亡/病患率（二级终点）。

（2）单用Valsartan减低二级终点更明显，优于联合应用，ARB+ACEI+BBC联用甚至导致使终点事件增加。

（3）需注意单用ARB的患者（约占总例数7.3%）是不能耐受ACEI者，可能无法代表所有CHF人群。

3、CHARM-Added研究：（1）试验内容（2）入选患者100%已经用ACEI, 55%已用β阻滞剂，17%已用醛固酮拮抗剂。

在此基础上加用ARB.看其疗效。

结果显示：随访41个月后，一级终点在加用坎地沙坦组比加用安慰剂组总死亡率降低15%（p=0.011）。

对于亚族分析，在ACE—I基础上加用坎地沙坦使各个亚族的疗效都有进展。

（3）合用药物的组合疗效用β—阻滞剂的患者加用坎地沙坦合用效果好，未用β—阻滞剂的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。

同样的，用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果好，未用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。

所以，β—阻滞剂和ACE—I与坎地沙坦合用的疗效高于单用一种药物。

（如表8）（4）改善心衰预后的比较（如图5）（5）CHARM - 合用组：结论 ? 对于低射血分数的心衰患者，在服用ACE抑制剂（和b-受体阻滞剂）的同时加用坎地沙坦可以获得临床上重要的降低心血管事件的死亡率和发病率的效果。

坎地沙坦治疗耐受良好，很少见不良反应的发生，尽管研究中观察到有低血压、高钾血症和肾功能不良的危险。

4、CHARM —研究保持组射血功能保持的患者，合用或不用ACE抑制剂（1）CHARM-保持组背景: 尽管有一半的慢性心衰患者射血功能尚可维持 (LVEF>40%), 但对于这样的患者却几乎没有明确的治疗方案。

（2）CHARM-保持组目标: 在LVEF>40%的有症状的慢性心衰患者中评价坎地沙坦的疗效，不考虑ACE 抑制剂的合用与否。

（3）结论：坎地沙坦能够预防LVEF>40%患者CHF恶化住院。

LVEF>40%的心衰患者人数众多，但过去很少有专为此而进行的研究，CHARM保持组试验为这类患者的治疗提供了重要的信息。

试验中获得的数据已经证明了坎地沙坦的治疗益处。

如果与另外2个在低射血分数患者中进行的平行试验一起考虑，使用坎地沙坦治疗时可以不必考虑患者的射血分数。

（4）结论提示：(1)ARB不仅能作为ACEI不能耐受时的替代药物，而且可以与ACEI联用于CHF的治疗中。

(2)ARB 联用于 ACEI（100%）+β阻滞剂（55%）的CHF患者时仍可获得附加疗效。

（四）ARB对AMI的影响1、急性心肌梗死后血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦最佳治疗（OPTIMAAL）是一项直接比较ARBs 和ACE抑制剂疗效的临床试验，对5477例急性心肌梗死后患者平均随访2.7年。

结果显示：氯沙坦组（50mg qd）和卡托普利组（50mg tid）的死亡率分别为18.2%和16.4%，氯沙坦组患者的死亡危险比为1.13（p=0.069）。

2、缬沙坦急性心肌梗死试验（VALIANT）是迄今最大规模的心肌梗死患者生存研究，入选急性心肌梗死合并心功能不全者14703人。

随机分为缬沙坦组、卡托普利组和缬沙坦组加卡托普利组，平均随访24.7个月。

结果显示：三组间总死亡率和复合终点（心血管死亡、复发心梗和因心衰住院）无明显差异；缬沙坦组（160mg bid）和卡托普利组（50mg tid）的死亡率分别为19.9%和19.5%，无显著差别（p=0.98）。

（五）ARB在CHF中临床应用建议ESC慢性心衰治疗指南-2005， ACC/AHA慢性心衰治疗指南-20051、推荐等级 I级：证据和/或普遍认为一种假定治疗是有益的、有用的和有效的， II级：不一致的证据和/或对治疗的有效性和效果产生意见分歧 II a：级重要的证据/意见支持治疗的有效性和效果 II b级：证据/意见不能很好地确定有效性/效果 III*级：证据或普遍认为治疗没用/无效，而且在一些病例中是有害的 2 、证据水平 A 来源于多样随机试验或荟萃分析的资料 B 来源于单次随机试验或大规模非随机试验的资料 C 专家的一致意见, 小规模研究, 记录三、药物治疗治疗慢性心衰的药物有哪些？其中ARBs类药物包括哪些？用药过程中应注意什么？1、CHF的药物治疗1) 强心苷类药物 2) 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II（AT1）受体拮抗药 3) 利尿药 4) 其他治疗CHF的药物： i. b受体阻断药 ii. 钙拮抗药 iii. 磷酸二酯酶抑制药 iv. 其他血管扩张药2、通常被用来治疗心衰的ARBs3、对于收缩功能障碍的患者对ACE抑制剂有不能耐受症状的患者， ARBs 可以很好得替代ACE抑制剂，可以降低发病率和死亡率 (证据水平 B, I级)ARBs 和 ACE抑制剂在治疗CHF方面，有近似的功能 (证据水平 B, I级)急性心肌梗死后有心衰或左室功能障碍征兆，ARBs 与 ACE 抑制剂有相似的疗效 (证据水平 B, I 级)可以考虑联合使用ARBs与ACE抑制剂，治疗有症状的患者，能够降低死亡率 (证据水平 B, IIa 级) 和心衰的入院治疗率(证据水平 A, I级)4、ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物1) 利尿剂 2) RAAS系统抑制剂 3) 血管紧张素转换酶抑制剂 4) 血管紧张素受体阻滞剂 5) 醛固酮拮抗剂 6) b -受体阻滞剂 7) 洋地黄 8) 治疗室性心律失常和预防猝死5、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)ACEIs一直被认为是治疗慢性心衰患者，抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择，但是现在认为ARBs 替代ACEIs是合理的。