脑卒中后踝关节背屈功能诱发策略

脑卒中后踝关节背屈功能诱发策略苏久龙副主任治疗师C ontent 踝关节的骨关节解剖踝动作肌动学卒中后踝的特征卒中后踝背屈的诱发踝背屈诱发注意事项下肢运动链三大关节中最远端的关节；通常与足部作为一个整体联合运动；多关节相互配合下的三维复合运动，稳定中有灵活； 踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽。

内翻跖屈痉挛痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起，常以固定的模式出现，因而构成卒中偏瘫患者特定的外形。

踝关节：跖屈，内翻。

（痉挛不是刻板的、不可逆转的，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。

）Burbaud, P., et al. A randomised, double blind, placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic联合反应对卒中偏瘫患者有以下不良影响：造成患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。

如穿鞋时踝关节跖屈、足内翻、下肢伸展，导致穿鞋的动作不能完成。

患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。

Mitoma, H., Hayashi, R., Yanagisawa, N. & Tsukagoshi, H. Gait disturbances in patients with pontine medial tegmental lesions: clinical characteristics and gait analysis. Arch Neurol 57, 1048-1057 (2000).下肢共同运动对卒中患者运动功能的影响：（1）屈肌共同运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影响步态；（2）伸肌共同运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。

（3）由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。

紧张性迷路反射对卒中偏瘫患者的影响：站立时，患者头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。

Ada, L., Vattanasilp, W., O'Dwyer, N.J. & Crosbie, J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke?J Neurol Neurosurg Psychiatry 64, 628-635 (1998).对称性紧张性颈反射卒中患者的姿势与动作出现以下特征：（1）步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。

上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。

（2）步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重。

Sleight, P., et al. Physiology and pathophysiology of heart rate and blood pressure variability in humans: is power spectral analysis largely an index of baroreflex gain? Clin Sci (Lond) 88, 103-109 (1995).阳性支持反射是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌紧张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。

卒中偏瘫患肢运动功能出现如下影响：（1）患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足趾着地。

（2）患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。

训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高Perry, L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs 10, 463-473 (2001).良肢位的摆放仰卧位时足底垫斜型垫与足底成15°～30°角，膝关节垫起成15°～20°角，防治伸肌痉挛；非偏瘫侧卧位时脚部应放置长型枕垫，长度从膝部到足尖，防止足内翻；站立位时足下垫斜型垫为30°。

鼓励患者始终坚持体位选择非偏瘫侧卧位 --- 仰卧位----坐位---站位---步行中；充分屈髋屈膝---屈膝屈髋---伸膝伸髋；静态-动态；诱发策略（仰卧位）第一阶段：诱发足趾屈伸运动的感觉（1）仰卧位，髋膝屈曲90o 治疗师将患者踝关节及足趾背屈，并通过口令让患者进行踝关节背屈动作。

踝关节不能背屈时，治疗师应加以帮助，使其能够充分背屈；（3组，20次，bid）注意事项：对于肌张力高者，应首先将肌张力作适当缓解之后再进行训练；患侧下肢及上肢充分放松，以防止残留较高的张力；治疗师的手不能触及患者脚心，以免引起牵张反射。

(2）患者的双下肢伸直对患者进行被动的踝关节背屈，动作应缓慢且稍用力，之后令患者踝关节跖屈，反复进行几次后令患者下肢放松。

用双手握住患者的脚趾，令患者反复感觉足趾的屈和伸动作。

同时还可通过对足趾背面肌肉的摩擦，以刺激患者加深对足趾屈、伸的感觉。

训练时患者及治疗师需精力集中。

第二阶段：强化足趾主动运动（1）当患者能够感觉到足趾屈、伸的位置时候体位：患侧髋关节稍内旋，膝关节稍屈曲5o；在其足的背面进行适当的摩擦，拍打以便有利于患者下一步进行屈、伸足趾的主动运动。

此时应帮助足趾作屈、伸动作，患者只是随着治疗师的口令及手的帮助做少部分主动运动，在以后的屈伸动作中患者自己应逐渐加大力量。

（肌张力高的患者可采用这种小力量的训练，张力低的患者可采用全力屈伸）（2）治疗师再次用双手拍打、摩擦患侧脚面及脚趾，令患者做踝关节跖屈、背屈的动作。

患者往往较容易完成跖屈，而背屈则较难完成好，所以在踝关节（患侧）背屈时候，令患者足趾先伸展，治疗师应尽量使踝关节背屈到最大程度，反复多次，间歇时应放松患侧的下肢，在完成上述的动作后，治疗师尽量减少帮助，使患者尽可能完成足趾伸展及踝关节部分背屈动作。

第三阶段：提高踝关节背屈能力（1）让患者取放松状态，治疗师一手用大鱼际固定患者外踝下部，另一手放于后足（距骨和跟骨）内侧。

治疗师双手做前后顺时针旋转运动，带动患者足部作背屈外翻运动，后让患者用少力，随着治疗师手的运动方向运动踝关节，在患者能够理解正确运动方向后，使患者在不引起内翻动作时逐渐加力进行；缓慢进行此运动（2）将患脚及足趾跖屈到最大之后突然向下用力并同时令患者踝关节背屈，并适当加阻力，并帮助患脚尽量外翻；做此动作的前半段治疗师应根据患侧足趾及踝关节背屈时的力量大小适当加阻力，当背屈渐到尾声时，改为帮助患者背屈。

(3)当患者踝关节在无帮助下背屈能够达到0°以后，治疗师可增加对背屈的加阻训练，以使患者逐渐过渡到能够独立完成踝关节背屈的全关节活动范围。

其它诱发策略：反射区的刺激：在患者偏瘫初期，或患者处于软瘫期时给予足背外侧冰刺激可以诱发患者足背曲，用冰棉签在足背外侧刺激5～10 s患者可以发生踝关节背曲；轻叩足背外侧、快速摩擦足背外侧都可以诱发踝关节背曲。

反射刺激1～2次后诱发主动运动，或被动运动5次。

控制点：在跟骨外侧加压，可使患者内侧踝背曲。

在跟骨内侧加压可刺激外侧足背曲，可以利用2个控制点诱发患者的踝关节背曲。

诱发同时让患者学习运动的感觉；足外侧三个足趾；功能电刺激的应用部位强度肌内效贴的应用软组织贴扎技术台湾合记图书出版社支具镜像Guo, F., et al. The neuronal correlates of mirror therapy: A functional magnetic resonance imaging study on mirror-induced visual illusions of ankle movements. Brain Res (2016).Mohan, U., et al. Effectiveness of mirror therapy on lower extremity motor recovery, balance and mobility in patients with acute stroke: A randomized sham-controlled pilot trial. Ann Indian Acad Neurol 16, 634-639 (2013).足下垂治疗仪孟殿怀.功能性电刺激辅助步行设备对脑卒中足下垂患者步态时空参数的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(10):923-928.功率自行车下肢moto下肢机器人等张军.一种下肢机器人对脑梗死偏瘫患者步行能力疗效的观察[J].中国康复医学杂志,2015,30(10):1068-1070.1.踝关节的诱发应尽早；2.不同体位：卧位-坐位-站位-步行中静态-动态；3.患者主动参与；4.踝背曲训练应坚持始终：要灌输科学训练，坚持始终的理念（有的患者在训练1个多月才出现踝背曲反射）;5.整体训练理念，强调对称性。

THANK YOU谢谢您的聆听31。