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踝部骨折的治疗踝关节骨折脱位常合并下胫腓联合损伤，其损伤机制较为复杂。
如临床处理不当，容易引起严重的踝关节功能障碍，临床骨科医师应高度重视。
近年我院共完成踝部骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗35例，现就有关问题分析总结如下：1资料与方法1.1一般资料本组35例，其中，男26例、女9例。
年龄15～68岁，开放性骨折脱位3例，闭合性损伤32例，均为新鲜骨折，双踝骨折伴下胫腓分离5例，三踝骨折3例。
1.2诊断与分类常规拍摄正侧位片及踝穴片。
对是否有下胫腓联合韧带、三角韧带、外侧副韧带损伤而诊断不清者，可在麻醉下行内外翻应力摄片以明确诊断。
按Lauge-Hansen分类：旋后外旋型10例，其中Ⅲ度7例，Ⅳ度3例；旋前外旋型17例，其中Ⅲ度11例，Ⅳ度6例，旋前外展Ⅲ度8例。
1.3复位与内固定内踝采用短弧形切口，外踝选Kosher切口，通常先探查内侧损伤结构，但要在固定完外踝及下胫腓联合后，再修复内踝骨折或三角韧带断裂。
外踝与腓骨远侧骨折用4～6孔钢板固定。
下胫腓联合的固定应选用直径35～45mm皮质骨螺钉，在踝关节水平间隙上方2cm平行于胫距关节面踝关节背伸0°～5°固定，共固定(腓骨两侧胫骨一侧)三层骨皮质。
1.4随访结果对其中的21例进行随访，随访时间为4个月～2年。
骨折愈合时间为9～15周。
根据病人主诉、功能、X线片做4级评定［2］。
优24例，良6例，可4例，差1例(为严重开放骨折术后合并感染)。
2讨论2.1踝部骨折的分类踝部骨折的分类方法较多，比较有临床指导意义的是Lauge-Hansen提出的分类法［1］及AO-Danis-Weber分类法。
Lauge-Hansen分类法根据受伤时足部所处的位置、力作用的方向以及不同的创伤病理改变，而分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直压缩型。
按照暴力的大小及损伤的严重程度，Lauge-Hansen每型又分成几度。
Lauge-Hansen分类法强调踝关节骨折涉及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段，在重视骨折的同时也必须重视韧带损伤，强调踝关节受暴力损伤时受力方向、骨与韧带损伤的先后顺序，以全面认识损伤的发生与发展过程。
踝关节骨折和脱位诊疗技术踝关节骨折是常见损伤之一，1922年Ashurst和Brommer将其分为外旋型、外展型、内收型与垂直压缩型，又根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。
20世纪40年代末至50年代初Lauge-Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩型，其中以旋后-外旋型最常见。
LaugeHansen分类法强调踝关节骨折波及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段。
1949年Denis提出一种从病理解剖方面进行踝关节骨折脱位的分类方法，比较适用于手术治疗，1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO（ASIF）系统的分类法，主要根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的关系而将踝关节骨折脱位分为3型。
在重视骨折的同时必须也重视韧带的损伤，只有全面地认识损伤的发生与发展过程，才能正确估价损伤的严重程度，确定恰当的治疗方案。
必须指出踝关节骨折脱位时并非单一的间接外力所引起，联合外力致伤者并不少见，如足部处于旋后位，距骨不仅受到外旋外力，而且同时还可以受到垂直压缩外力，此时后踝骨折不仅表现为单纯撕脱骨折，骨折片较大可以波及胫骨下端关节面的1/4甚或1/3以上。
相比之下Lauge-Hansen 分型更符合于临床的实际情况。
Lauge-Hansen以尸体标本上的实验证实了临床常见的骨折脱位类型，并阐明了损伤发生的机制。
一、闭合性骨折脱位1.旋后-内收型足于受伤时处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内翻的外力，外踝受到牵拉，内踝受到挤压的外力。
第I度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折常低于踝关节水平间隙，多为横断骨折或外踝顶端的撕脱骨折。
第Ⅱ度：第工度加内踝骨折，骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，即在踝穴的内上角，骨折线呈斜形斜向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面的损伤。
踝关节骨折脱位的手术治疗
作者：杨闻强，张云坤，蒋巍，陶涛
【摘要】目的探讨踝关节骨折脱位手术治疗方法和效果。
方法自2004年5月至2006年1月手术治疗踝关节骨折脱位40 例，男26 例，女14 例，年龄25～60 岁。
按Müller分类，A型8 例，B型21 例，C型11 例。
随访6～14个月。
结果所有骨折均解剖复位，功能优良。
结论术前按Müller分类阐明受伤机制，作出正确的治疗方案，恢复外踝长度，稳定下胫腓关节，保持踝关节的稳定，防止创伤性关节炎的发生。
【关键词】踝关节；骨折；内固定
踝关节骨折脱位是常见的骨折之一，对移位的踝关节骨折应精确地恢复踝关节的正常解剖形态，修复韧带，坚固固定及功能训练，才能最大限度地恢复踝关节功能，减少创伤性关节炎的发生。
本科自2004年5月至2006年1月手术治疗踝关节骨折脱位40 例，治疗效果满意，总结如下。
1 材料方法
1.1 一般资料本组病例40 例，男26 例，女14 例，年龄25～60 岁。
按Müller分类，A型8 例，B型21 例，C型11 例。
受伤原因：扭伤24 例，坠落伤8 例，车祸8 例。
本组均为闭合性损伤。
2 治疗方法
2.1 术前处理手术时间为伤后5～10 d，行跟骨牵引26 例，厚棉垫加压包扎并抬高患肢14 例，同时予以脱水治疗。
三维CT检查
20 例，以了解关节面的骨折情况。
2.2 手术方法术中取侧卧位，同时跟骨牵引。
于腓骨下段后方作直切口，向两侧翻开皮瓣，在牵引下将骨折复位，安放1/3管型钢板内固定，将腓骨下端向外牵引，检查下胫腓关节是否分离。
屈膝位，于腓骨长短肌与跟腱分开。
牵开拇长屈肌，直视下复位后踝，以1～2枚半螺纹松质骨螺钉固定，检查胫腓后下韧带，如有断裂予以缝合修复。
如有下胫腓关节分离，于踝关节上水平自外踝钢板向胫骨打入半螺纹松质骨螺钉，将踝关节固定于功能位，以防踝穴狭窄。
内踝做弧型切口，暴露踝穴，直视复位，螺钉固定骨折。
如怀疑内踝三角韧带损伤，将切口延长，修复韧带。
2.3 术后处理术后U型石膏托固定6周，下胫腓关节螺钉石膏托固定6周后拔除，患肢方可负重。
此后积极进行功能训练，理疗。
3 结果
对本组病例进行随访，随访时间6～14个月。
结果根据病人主诉、功能和X线表现做4级评定［1］，优31 例，无痛，功能正常或接近正常，X线显示骨折解剖复位并愈合，关节无脱位；良9 例，劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在10°以内，X线显示骨折解剖复位并愈合；本组无可和差的病例。
4 讨论
踝关节在活动和站立时承载着很大的负荷，同时踝关节是高度适配的鞍状关节，骨折时不仅有骨结构的紊乱，还伴有软骨韧带的损伤，创伤性关节炎发生率极高。
踝关节骨折时进行精确的复位，稳固的固定，对踝关节功能恢复有重要意义，而手法整复与外固定对复
位程度及固定稳固性是十分有限的。
对X线显示下胫腓分离，距骨及外踝向外移位超过2 mm，距骨与内踝间隙大于4 mm均应采用手术治疗。
踝关节受伤时足的位置和暴力的方向决定了骨韧带的损伤类型，这就是AO Muller分型的基础［2］。
该分型较直观，从X线片上可大致分为下胫腓联合下位(A型)，经下胫腓联合(B型)，下胫腓联合上位(C型)。
每类受伤时足的位置和暴力的方向均不同，其损伤的结构就会有所差异，比如C型应警惕下胫腓分离。
正确理解分类，据此推断可能伴有的韧带损伤，对确立正确的治疗方案有很好的指导意义。
外踝复位是保持踝关节稳定的基础，由于腓骨干轴线与外踝轴线相交成向外10°～15°角［3］，如果外踝向上移位，必然使踝穴增宽，引起距骨在踝穴中的不稳，出现创伤性关节炎，外踝整复使距骨在踝穴中保持正常的解剖关系是踝关节骨折脱位解剖复位的关键［4～5］。
参与踝关节稳定的另一重要结构为下胫腓韧带。
当内踝骨折或三角韧带断裂再伴有下胫腓所有韧带断裂时，距骨必然向外脱位。
距骨外移1 mm，胫距接触面下降达42％；距骨外移2 mm，胫距接触面下降达65％［6］。
关节面压力负载增加，出现创伤性关节炎，故恢复下胫腓和距骨的正常解剖关系及其重要。
在外踝复位固定完毕后，将腓骨下段向外牵拉，如腓骨有2 mm以上的活动度则说明下胫腓韧带断裂［7～9］。
以下胫腓长松质骨拉力螺钉将踝关节固定于功能位，起到人工韧带的作用。
本组病人的后踝骨折均做了手术复位内固定。
我们认为，后踝骨折或为下胫腓后下韧带附着处的撕脱骨折，或为受伤时距骨的剪切力造成的骨折，对于前者的复位固定可以加强下胫腓关节的稳定，而后者的
骨折块较大，对其复位固定，可维持踝关节的鞍状关节面的形态，防止距骨的后移，保持踝穴的稳定。
本组病例术中采取先侧卧位，外踝后侧切口显露外踝，在跟骨牵引下很省力地复位固定外踝，同一切口内可达后踝，直视下复位固定，同时处理下胫腓关节，再改平卧位，处理内踝，操作方便，大多能做到解剖复位。
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