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烧伤病人休克期的护理及如何补液大面积烧伤由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，一般维持36－48小时，至48小时逐渐恢复，临床以48－72小时为休克期。
表现口渴，尿量减少，烦躁不安，心率增快，休克早期血压往往表现为脉压减小，随后血压下降，呼吸浅快，末梢循环不良，病人诉畏冷。
此期患者病情严重，变化迅速，故应严密观察，加强护理。
1.床单位的准备氧气，负压吸引，监护仪，输液泵，气管切开包，一次性尿垫及大棉垫，烤灯等。
2安置患者于烧伤重症监护病房（1）保温冬季室温30－32度，夏季28－30度，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，给予烤灯照射等。
（2）体位平卧位，左或右侧卧位，每2－4小时翻身一次，至休克期平稳度过。
（3）了解病情 a.保持呼吸道通畅：b.保持静脉输液通畅：c.测生命体征并记录：d.留置导尿，保持鸟管通畅。
（4）防止休克期患者发生坠床等意外。
（5）备好急救药品及物品。
3.密切监测生命体征休克期（48小时）内每2小时测体温.脉搏.呼吸.血压1次，必要时应随时怎加测试次数，并准确纪录。
（1）体温体温早期可正常，38度以上位早期感染或伤前有炎症。
如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。
（2）脉搏可用听诊器挺听心率一分钟，成人120次/分以上，儿童140次/分以上为休克的表现之一，应及时报告医生。
（3）呼吸正常成人呼吸18－20次/分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是注意头面部烧伤护着尤应注意观察有无呼吸困难发生。
（4）血压收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降30－40mmHg应注意已有休克发生。
如双上肢深度烧伤可测量下肢血压，四肢深度烧伤可结合尿量、心率等观察休克情况。
4 密切观察精神状态（1）口渴较早出现的症状，但不可无原则地满足患者要求。
烧伤休克防治全国专家共识（2020完整版）摘要休克是烧伤早期主要并发症和死亡原因之一。
虽然烧伤休克是一个老问题，但其临床治疗常不及时、不规范，致使休克期度过不平稳甚至休克难以纠正，导致早期感染和脏器并发症。
为规范烧伤休克防治，专家组从主要病理生理、临床表现与诊断、防治、监测以及有关注意事项等方面讨论形成了本共识，作为烧伤休克防治的参考，具体应用时应根据患者实际情况而疋。
休克是烧伤早期主要并发症和死亡原因之一。
一般成人烧伤总面积超过30%TBSA ,小儿烧伤总面积超过10%TBSA ,即可能发生休克［1,2］。
战时与平时突发重大烧伤灾害事故条件下，烧伤成批发生，条件简陋，且多复合其他原因创伤，休克的发生率更高、病情更复杂、处理更困难。
休克处理的好坏直接影响烧伤的后续治疗和结局。
烧伤休克虽然是一个老问题，但其临床治疗常不及时、不规范，尤其是大面积严重烧伤,即使早期补液治疗,有的休克也难以纠正,致使休克期度过不平稳,导致早期感染和脏器并发症，从而増加病死率。
因此，规范烧伤休克的防治对烧伤的成功救治极为重要。
1烧伤休克的主要病理生理烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液丢失，以及心功能和血管舒缩功能异常。
大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙，导致有效循环血容量锐减和微循环障碍，以及重要组织器官功能紊乱和结构损害。
引起烧伤后体液渗出和微循环障碍的机制至今仍未完全阐明。
除热力直接作用外，多种化学介质、细胞因子、毒性物质等参与其中。
值得关注的是, 严重烧伤早期在因毛细血管通透性增加导致血容量显著下降之前,应激使心脏局部肾素-血管紧张素系统迅速被激活以及内皮素释放等，导致心肌微血管收缩，即可出现心肌缺血缺氧损害和心功能减退。
心肌受损将导致有效循环血容量进一步减少，加重全身组织器官的缺血缺氧损害，成为严重烧伤早期休克和缺血缺氧的重要始动因素之一。
随后，大量体液丢失进一步引起循环血容量减少,加重心肌缺血，影响心脏功能。
大面积烧伤病人的护理措施一烧伤休克期护理防治烧伤休克的主要措施是输液治疗，大面积烧伤病员需快速输液，以恢复有效循环量和纠正功能性细胞外流量的不足，护理人员必须保护好静脉通道，掌握正确输液的知识，熟悉休克期常见症状的临床意义及观察和护理方法，利尿剂及冬眠药物的应用注意点。
休克期在静脉的同时，还应注意保暖，镇痛等措施。
休克期如果处理不当，病员除可以死于休克外，还有可能发生脑水肿，肺水肿，急性肾功能不全等并发症。
休克期度过不平稳，易发生早期暴发败血症，因此休克的防治，不仅要使病员能渡过休克，而且还要求休克渡过平稳。
1.休克期病人取平卧位，注意保暖，由于创面水份蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须保持室温在30～32℃。
2.液体的种类及安排：液体包括胶体（全血；血浆；血浆代用品），晶体溶液（生理盐水平衡液；碳酸氢钠），基础液（5％葡萄糖溶液）各种液体交替输入，注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分,以免造成细胞外流稀释性低渗，引起肺、脑水肿，在小儿输液时，尤其要控制速度和输液种类的交替。
对休克期病人应准确无误地执行输液计划。
二静脉输液的护理⑴液体的分配：伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半在伤后16小时内平均输入，24小时基础量平均输入，伤后第二个24小时的输液量如无特殊变化应均匀输入。
⑵根据下列指征调节输液：①尿量：尿量是调节输液的重要指标。
如果肾功能正常尿量间接反映血容量的情况，尿量的减少常出现在血压下降之前，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠；也是比较敏感的指标，尿量要求成人每小时尿量30～50ml，儿童15ml左右，婴幼儿10ml左右，如每小时尿量低于此指数，则表示血容量不足，须加快输液速度；反之则减慢输液速度；老人伤前有心脏疾患合并吸入损伤，肺部感染或颅脑损伤的病员，尿量要求低于此指数，电触伤者，有血红蛋白尿者尿量要求偏高，成人每小时应在50～100ml左右，留置导尿管应保持通畅，发现少尿或无尿时，应检查尿管是否堵塞。
一、应急预案概述烧伤休克是指烧伤患者由于热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害，导致有效循环血量急剧减少，引起的一种危急生命状态。
为保障烧伤休克患者的生命安全，提高救治成功率，特制定本应急预案。
二、应急预案流程1. 紧急报告（1）发现烧伤休克患者后，立即报告现场负责人。
（2）现场负责人接到报告后，立即通知医院急救中心，启动应急预案。
2. 现场救护（1）保持患者呼吸道通畅，清除口腔、鼻腔内的分泌物。
（2）立即给予患者氧气吸入，保持呼吸道湿润。
（3）建立静脉通路，快速补充血容量，遵医嘱给予升压药、止痛药等。
（4）监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，密切观察病情变化。
3. 转运途中（1）转运途中，保持患者头部抬高，减少头部充血。
（2）持续监测患者生命体征，根据病情变化调整治疗方案。
（3）转运过程中，确保患者安全，避免颠簸。
4. 到达医院后（1）立即将患者送入烧伤科病房，进行进一步治疗。
（2）遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆、甘露醇等药物治疗。
（3）密切观察患者病情变化，做好各项护理工作。
5. 后期治疗（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案。
（2）加强营养支持，促进患者康复。
（3）进行心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
三、应急物资储备1. 急救包：包括急救药品、无菌敷料、剪刀、镊子、绷带等。
2. 氧气设备：包括氧气瓶、吸氧管、湿化瓶等。
3. 输液设备：包括输液器、留置针、输液袋等。
4. 监测设备：包括血压计、心率计、血氧饱和度计等。
5. 转运工具：包括救护车、担架等。
四、应急培训1. 定期对医护人员进行烧伤休克急救知识培训。
2. 组织医护人员参加烧伤休克急救技能比赛，提高救治水平。
3. 加强与消防、公安、急救等部门的沟通与协作，提高应急处置能力。
五、应急演练1. 定期组织烧伤休克急救演练，检验应急预案的有效性。
2. 演练内容应包括现场救护、转运途中、到达医院后的各项救治措施。
烧伤治疗原则1.保护烧伤区，防止和尽量清除外源性沾染。
2.预防和治疗低血容量或休克。
3.治疗局部和全身的感染。
4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
5.预防和治疗多系统器官衰竭。
对于轻度烧伤的治疗，主要是处理创面和防止局部感染，并可使用少量镇静药和饮料。
对于中度以上烧伤，因其余全身反应较大和并发症较多见，需要局部治疗和全身治疗并重。
在伤后24～48小时内要着重防治低血容量性休克。
对于创面，除了防治感染以外，要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应如此。
如能达到这两点要求，则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。
（一）创面初期处理指入院后当即处理，又称烧伤清创术，目的是尽量清除创面沾染。
但已并发休克者须先抗休克治疗。
使休克好转后方可施行。
修剪毛发和过长的指（趾）甲。
擦洗创面周围的健康皮肤。
以灭菌盐水或消毒液（如新洁尔灭、洗必泰、杜灭芬等）冲洗创面，轻轻拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至创面清洁。
清创除了小面积烧伤可在处置室内施行，一般均应在手术室内施行。
为了缓解疼痛，先注射镇痛镇静剂。
（二）新鲜创面用药主要为了防治感染，促使创面消炎趋向愈合。
应根据烧伤的浓度和面积选择药物。
1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者，可在表现涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡内液体，加以包扎。
2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整，或小面积的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“湿润烧伤膏”（中西药合制）或其他烧伤膏（含制菌药和皮质醇），或用其他制攻的中西药药液（可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面）。
创面暴露或包扎。
3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏，准备去痂处理。
注意：创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉末，以免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类，因为容易引起细菌耐药。
（三）创面包扎或暴露创面清洁和用药后可以包扎或暴露。
包扎敷料可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。
烧伤休克及其治疗【摘要】休克是机体有效循环血容量减少、组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是有多种病因引起的综合征。
大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克。
根据烧伤休克的病理生理改变，其治疗主要以输液复苏为主，并伴随一些辅助治疗手段。
【关键词】烧伤、休克、病理生理、补液治疗【前言】由热力导致的组织损伤称为烧伤，其病程可分为三期，休克期、感染期及修复期。
组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36~48h。
小面积浅度烧伤体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。
烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学变化，可急剧发生休克。
烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，若不采用有效措施可发展成为感染性休克甚至威胁生命。
烧伤休克的病理生理变化, 不仅局限于烧伤组织的局部, 而且能引起全身各个内脏器官和各系统长时间的功能障碍。
【正文】一、烧伤休克的病理生理改变（一）微循环的变化烧伤后由于大量体液丢失和血细胞破坏，导致有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。
此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。
包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感—肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素—血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。
由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。
但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。
若能在此时去除病因积极复苏，休克常容易得到纠正。
因此烧伤病人复苏治疗应及早进行。
若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌流不足更加严重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。
这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因为对其敏感性低仍处于收缩状态。
结果微循环内“只进不出”，血液滞留，毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是又进一步降低回心血量，导致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。
此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。
若病情继续发展，便进入不可逆性休克。
瘀滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。
此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。
最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。
（二）代谢改变1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒烧伤病人血液循环易受到干扰，当血循环供氧不能满足细胞对氧的需求时，将发生无氧糖酵解。
缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸，因此，随着细胞供氧减少，乳酸生成增多，当发展至重度酸中毒pH<7.2时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、血管扩张和心排出量下降。
2、能量代谢障碍机体对烧伤的能量代谢反应，一是大量水分的蒸发使大量能量丢失，二是机体产生大量能量来维持正氮平衡, 其目的是在伤处提供修复的必需品, 使创伤组织尽快愈合。
这使得烧伤后机体处于应激状态，交感神经—肾上腺髓质系统和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素显著升高，从而抑制蛋白质合成、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白的原料。
上述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平升高。
在应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能的酶类蛋白质被消耗后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致多器官功能障碍综合征，应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机体获取能量的主要来源。
（三）炎症介质释放和细胞损伤烧伤、休克可刺激机体释放过量炎症介质形成“瀑布样”连锁放大的反应。
炎症介质包括IL、TNF、CSF、IFN、和NO等。
活性氧化代谢产物可引起脂质过氧化和细胞膜破裂。
代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。
细胞膜受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍如Na+—K+泵、钙泵。
表现为细胞内外离子及体液分布异常，如Na+、Ca2+进入细胞内不能排出，K+则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液Na+随进入细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡，而大量Ca2+进入细胞内后除激活溶酶体外，还导致线粒体内Ca2+升高，并从多方面破坏线粒体。
溶酶体膜破坏后除前面提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可以产生心肌抑制因子、缓激肽等毒性因子。
线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体嵴消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量形成。
（四）内脏器官的继发性损害1、肺休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少，复苏过程，如大量使用库存血，则较多的微聚物可造成肺微循环栓塞，使部分肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和死腔通气增加，严重时导致ARDS。
2、肾因血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾肾率过滤明显下降而发生少尿。
休克时，肾内血流重分布、并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性衰竭。
3、脑因脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。
缺血、CO2潴留和酸中毒会引起脑细胞肿胀，血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高。
病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝，昏迷。
4、心冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，从而损伤心肌，当心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。
心肌含有丰富的黄嘌呤氧化酶，易遭受缺血—再灌注损伤，电解质异常将影响心肌的收缩功能。
5、胃肠道休克时肠系膜上动脉血流量可减少70%。
肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。
另外，肠粘膜细胞也富含黄嘌呤氧化酶系统，并产生缺血—再灌注损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。
因正常粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，形成肠源性感。
6、肝休克时可引起肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成和代谢功能。
受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。
二、烧伤患者的治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。
大面积深度烧伤的全身性反应中，治疗原则是：1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。
2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，因早期切除，自、异体皮移植覆盖。
3、及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。
4、重视形态，功能的恢复。
三、烧伤患者治疗手段（一）、现场急救和初期处理对于烧伤患者要迅速脱离热源，安慰和鼓励患者稳定其情绪。
火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力损伤，要注意保持呼吸道通畅，合并CO中毒者要移到通风处。
保护受伤部位，可用干净敷料或布简单包扎创面在送往医院处理。
入院后的初步处理：轻重有别。
1、轻度烧伤：清洁创周健康皮肤，深度烧伤的水疱皮应予清除。
2、中、重度烧伤：①简要了解病史，记录基本生命体征，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行气管切开。
②留置导尿管，密切观察尿量、PH，并注意有无血红蛋白尿。
③清创，估算烧伤面积、深度。
④制定第一个24h输液计划。
3、创面污染重或有深度烧伤：注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗。
（二）、液体疗法液体疗法是防治休克的主要措施。
成人浅度烧伤面积小于15% , 小儿浅度烧伤面积小于10%( 非头部烧伤) , 可口服烧伤饮料, 以补充液体的丢失, 一般不需静脉补液。
成人烧伤面积超过20% , 小儿烧伤大于10% , 必须静脉输液抢救。
在病人入院后，应立即建立静脉输液通道，开始输液复苏。
1、补液方案：根据病人的烧伤面积和体重计算伤后第一个24h：血浆胶体：烧伤面积% ×体重kg ×0.5，电解质溶液：烧伤面积%×体重kg×1，5%葡萄糖溶液2000ml，补液量是三者之和。
广泛深度烧伤者和小儿烧伤者胶体与电解质溶液比例改为0.75:0.75。
伤后第二个24h：胶体和电解质溶液减半，葡萄糖水分仍为2000ml。
2、补液疗法应注意的问题①任何计算公式只能作为初步预算, 实际输入量应根据个体差异、烧伤原因、深度、年龄, 病前状况、伤后开始输液时间的早晚、排尿量及心肺功能等因素而定。
根据病人的反应，随时调整输液的速度和成分。
简便的几项观察指标是：a、成人尿量30~50ml/h，小儿>1ml/h/kg。
b、病人安静，无烦躁不安。
c、无明显口渴。
d、脉搏、心跳有力，脉率<120/min。
e、收缩压>90mmhg、脉压>20mmhg。
f、呼吸平稳。
如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。
②胶体包括血浆、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物, 能提高血浆胶体渗透压。
应首先选择血浆, 因为血浆既含蛋白又含电解质,适合纠正血液浓缩。
全血输入时间可推迟,并应每天输适量全血。
血液浓缩阶段单纯输入红血球是有害无益的。
右旋酪醉能影响凝血机制, 故24h内不宜超过1000ml(6%溶液分子量7 万)。
③广泛深度烧伤者，常伴有严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中增配1.25% 碳酸氢钠，或用乳酸林格氏液、含糖平衡盐溶液等。
Ⅱ°广泛烧伤病人, 单纯用电解质溶液生理盐水治疗, 也能纠正循环容量。
但是, 用量过大, 作用不持久, 且可增加休克期的水肿程度。
④有额外水分丧失时应酌情增加补液量。
如果采用热风暴露治疗, 24 小时所需水分可达4000~5000ml。
（三）、镇痛、镇静及冬眠疗法烧伤的剧烈疼痛, 是对中枢神经系统的强烈刺激, 可引起休克。
因此, 镇痛镇静对防止烧伤休克有一定的作用。
我们常用的镇痛镇静剂为度冷丁、安定与冬眠合剂。
冬眠疗法具有镇静、安眠、降温作用,可抑制中枢及交感神经过度兴奋, 改善微循环括约肌的功能, 降低代谢率, 减少组织耗氧量。
因此对严重烧伤者, 早期可采用冬眠药物治疗, 但必须在补足血容量之后才能应用。
