膝关节骨性关节炎的阶梯治疗共83页文档

膝关节骨性关节炎的阶梯治疗及药物选择在老年人的临床骨科诊断中，膝关节骨性关节炎是一种常见的腿部疾病。

随着我国人口老龄化程度加深，膝关节骨性关节炎的发病率也呈逐年提升。

其中农村中老年人群患膝关节骨性关节炎的概率约为25%，而城镇中老年人群患膝关节骨性关节炎的概率约为33%。

该疾病会对患者的生活质量和身心健康造成严重影响，临床治疗时会根据发病时间分为慢性和进行性，慢性患者的膝关节软骨功能在发病后出现原发性的变性情况，骨关节功能会随着病情发展缓慢丢失，导致膝关节出现软骨增生，增加纤维化进程，膝关节的屈曲功能出现异常。

急性炎性反应通常发病快、病情严重，膝关节功能很快会完全丧失。

一、膝关节骨性关节炎临床症状1.膝关节疼痛膝关节病的最主要症状是膝关节疼痛，患者会发现疼痛出现后在逐步加重，尤其是运动、走路、上楼梯时疼痛明显，当休息或平躺时疼痛可以缓解，与膝关节是否负重运动有很明确的关系。

2.关节肿胀患者在长时间走路或大活动量运动后，膝关节会有发热、肿胀现象。

3.关节功能受限主要是无法顺利做出伸直和屈曲动作，患者会在蹲、坐时，无法完成起身和蹲、坐下动作，需要借助旁人的搀扶，或者扶椅子。

4.关节畸形临床观察时，患者的膝关节部位有明显屈曲畸形，伸不直或内翻畸形、外翻畸形等的。

二、膝关节骨性关节炎的诱因1.随行性改变人们随着年龄的增加，到中老年时由于钙质流失等关节软骨会出现退行性改变，软骨剥离、碎裂后由于炎症还会出现外增生，形成骨刺。

2.长时间慢性劳损膝关节骨性关节炎患者中存在长时间慢性劳损的情况比较多，例如长期从事重体力活，尤其是腿部负重比较大的情况，还有喜欢爬山、深蹲、跑马拉松时错误使用膝关节等，都会引起膝关节软骨磨损，出现软骨退变，导致膝关节骨性关节炎。

3.外伤患者以前有膝关节周围的骨折史，出现膝关节骨性关节炎的几率也比较大。

例如股骨髁骨折、胫骨平台骨折等，都会在骨折的同时损伤到膝骨关节面软骨，留下创伤性关节炎，没有及时干预后会引起关节软骨破坏，加速膝关节退化问题。

第九讲膝骨关节炎阶梯治疗一、背景膝关节骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，其主要表现为膝关节疼痛及活动受限，其病理特征是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病。

多见于中老年人群，其女性多于男性。

二、流行病学在我国，膝关节骨性关节炎是对老年人影响最大的一类骨性关节炎。

我国膝关节症状性骨关节炎的患病率约为8.1%，其患病率明显高于髋关节骨性关节炎，且呈现明显的地域差异，西南及西北地区患病率明显高于华北地区以及东部沿海地区，同时，农村人口KOA患病率明显高于城市人口。

预计到2020年，膝关节骨性关节炎将成为第4大致残性疾病。

三、临床症状(一)膝关节疼痛疼痛是绝大多数患者门诊就诊时的第一主诉，初期可表现为轻中度疼痛，休息后可以缓解，久行久站或天气变化时可诱发或者加重疼痛，伴随着疾病的进展，疼痛可以逐渐影响患者上下楼梯、蹲起以及平底行走等日常生活行为，直至晚期，患者可以表现为持续性静息痛，以至于对日常生活以及睡眠质量造成严重影响。

(二)膝关节活动受限膝关节骨性关节炎早期对于膝关节活动度影响较小，多表现为久坐后改变体位时膝关节僵硬及不灵活感，晚期膝关节活动度可明显受限，多表现为屈曲挛缩，最终导致患者出现残疾。

(三)膝关节畸形随着膝关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露，继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉改变，关节面上的应力平衡失调，形成恶性循环，病变不断加重，膝关节最终表现为明显内外翻畸形和（或）旋转畸形。

四、辅助检查（一）膝关节X线片膝关节X线片为本病明确临床诊断的影像学首选检查方法，是最简单、最有价值的影像学检查。

在X线片上KOA 的３大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。

（二）膝关节磁共振检查膝关节MRI检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法。

表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、囊性变、关节积液及窝囊肿。

医药健闻膝骨关节炎如何进行阶梯治疗张维杰，姚舒馨，包焕利，马建兵 （西安交通大学附属红会医院，陕西西安 710054）膝关节是机体重要的负重关节之一，最容易受到运动损伤、劳损而导致膝骨关节炎。

该病的临床表现为关节僵硬、走路疼痛，疼痛严重时会影响睡眠；且随着症状加重，逐渐出现膝关节畸形（罗圈腿、X型腿等）、行走及下蹲困难。

如果未能早期诊治，患者将出现致残性的关节畸形及活动障碍，给社会及家庭带来严重的负担。

膝骨关节炎的好发人群以中老年人，尤其是绝经后女性多见。

雌激素对骨代谢及关节软骨代谢有保护作用，而中老年女性由于雌激素水平显著下降，容易出现骨质疏松及关节退变。

女性到了中年容易发胖，这将会增加膝关节负担，导致膝关节结构老化及磨损进程加快，最终引起退变性关节炎。

女性从事繁杂的家务活多于男性，这也是膝骨关节炎的重要诱因。

此外，重体力劳动者也是膝骨关节炎的高发人群，如建筑工人、搬运工等；既往存在膝关节运动损伤病史，或相关手术史者，其关节退变速度也早于常人。

膝骨关节炎的临床表现关节疼痛及压痛初期患者可表现为间歇性疼痛，休息后减轻，活动后加重。

若居住环境阴冷潮湿或自身受凉，也可能会加重疼痛。

疾病发展至晚期时，肿胀的关节可能会有压痛，并且出现持续性疼痛。

活动受限及关节僵硬最典型的临床表现为晨僵，但持续时间一般比较短，活动后就能够缓解。

同时，多数患者存在关节活动功能受限的问题，导致膝关节屈伸角度显著降低。

关节肿胀大部分患者由于膝关节出现炎症反应，表现为关节肿胀，甚至有关节积液。

其他症状随着疾病发展，关节内的软骨损伤程度加剧，易出现关节面不稳定的情况，活动后可闻及骨擦音；晚期患者可出现关节畸形及肌肉萎缩。

膝骨关节炎的阶梯化治疗方案《膝骨关节炎诊疗指南》提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型阶梯治疗策略。

其中，第一阶梯为基础治疗，维度共包括四大主要内容，分别是运动辅助、物理治疗、运动治疗及健康教育等；第二阶梯为药物治疗，包括中成药、缓解症状的慢性药物、关节腔注射药物、32医药健闻非甾体类抗炎药物（消炎止痛药）、阿片类止痛药治疗等；第三阶梯为修复性治疗，如应用关节镜、截骨矫形、单髁关节置换等保膝手术治疗等；第四阶梯为全膝关节置换术。

健康讲座-膝关节骨性关节炎的阶梯治疗病因原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。

多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。

原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。

继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。

发病因素危险因素：✧年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变。

✧种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多。

✧肥胖：关节负重过度。

✧性别：女性的发病率为男性的8倍。

✧关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形。

诱发因素：✧关节损伤，肌肉无力✧气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。

与温度低，引起血运障碍有关。

✧关节反复受压：日本人,僧人✧关节过度活动加重因素✧关节生物力学环境改变✧代谢/内分泌障碍✧关节营养障碍临床表现1.、疼痛（几乎所有病例都有膝部疼痛，活动痛持续痛、夜间痛）✧疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。

✧疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。

膝外侧或后侧较少。

两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。

✧活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。

✧负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。

上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。

游泳、骑自行车时膝不痛，若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。

2.肿胀✧由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。

✧以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。

3.畸形（膝内翻畸形）4.功能障碍✧骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。

绝大多数属于功能受限，✧很少见到关节功能永久性完全丧失者。

实验室检查全身状况多属正常。

关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。

膝关节骨性关节炎的阶梯治疗306医院骨科全军脊柱外科中心博士张建党膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA)，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种膝关节病。

它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主，累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。

在病理学上，该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。

在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量。

55岁人群以上X线片有膝OA表现者约60%，其中35%--50%有临床表现。

病因原发性OA的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：①年龄：从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。

②性别：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。

说明该病可能与体内激素变化有关。

③体重因素：肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。

体重超重势必增加关节负重，促成本病发生。

Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg，也能减少膝OA的危险因素达50%。

④关节损伤和过度使用：任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加可造成OA。

⑤骨密度：当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降。

因此骨质疏松者OA发病率较高。

诊断一般根据病人的症状、体征以及影像学表现等进行诊断。

症状有疼痛、僵硬、活动障碍、关节不稳定性等，体征有关节活动范围减小、关节积液、骨性肿胀、活动弹响、畸形等,影像学表现有关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨板硬化等。

X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。

治疗原则我国目前临床对骨性关节炎的治疗是参照美国风湿病学会（1995年）提出的骨性关节炎治疗指导原则，治疗目的是控制疼痛、保持关节的活动功能，提高患者的生活质量，强调非药物治疗，对乙酰氨基酚作为一线治疗药物，无效的可改用其他N S A I D如奈普生。

膝关节骨关节炎的阶梯治疗发表时间：2018-06-12T15:21:42.210Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第9期作者：刘本格[导读] 退行性骨关节病好发于膝、髋、脊椎等各个负重关节，膝关节炎是指由于膝关节软骨变性刘本格天津市永久医院 300450退行性骨关节病好发于膝、髋、脊椎等各个负重关节，膝关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾病，临床主要表现为进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍，严重时将导致关节畸形，甚至丧失关节功能，影响患者的正常生活和工作。

由于目前膝关节炎的病因及发病机制尚不明确，退变程度也参差不齐，各种治疗方法也呈现出一种百家争鸣的景象[1]。

膝关节炎的最终治疗目标是改善或恢复关节功能、提高患者的生活质量。

依据这一原则，针对每个患者具体的病情进展情况，合理选择不同治疗方案，不仅能够取得最大化的期望疗效，更能减轻患者的经济压力、缩短治疗周期，提高诊疗满意度。

为此，本文将针对目前主流的几种治疗膝关节炎方案进行综述，以期能对临床工作起指导作用。

一、运动疗法对于症状不重、初次就诊的患者，运动疗法往往可有效缓解疼痛、缓解功能，是一种应大力倡导的无创治疗方法。

早年美国老年学会[2]制定了一套骨关节炎的运动处方，对于关节活动度、肌力及耐力训练均有详细讲解，希望通过其安全、有效等特点得以推广。

另外，肥胖和一些不良习惯是膝关节炎常见的发病因素，一套完善的运动疗法，辅以合理的饮食，能够避免肥胖的发生，延缓膝关节炎的发病进程。

二、药物治疗目前常用的治疗药物作用主要集中在消炎、镇痛、软骨保护等方面[3]。

消炎、镇痛药物主要选用非甾体抗炎药，其优势体现在药物选择多样化、内服外用均可、尤其在急性疼痛期应用效果显著。

由于膝关节炎患者年龄普遍偏高，胃肠功能较弱，限制了该类药物的应用。

作为软骨保护类的口服代表药物有氨基葡萄糖类药物和硫酸软骨素，常用作膝关节炎的辅助治疗药物。

膝关节骨关节炎的阶梯治疗1.首先了解什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。

膝关节炎症状缓慢进展，逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及畸形等，严重影响日常行走。

我国膝关节骨关节炎的发病率为8.1%，发病率与年龄、性别、职业、遗传有关。

男女发病比例约为：1:2，且多发生于55岁以上老年患者。

2.膝关节骨关节炎的病因到底是什么？膝关节骨关节炎的病因和发病机制目前尚未明确。

其发生与患者年龄、创伤、肥胖或者遗传因素相关，或者是以上多因素作用的结果。

3.诱发KOA患者膝关节疼痛有哪些因素？当天气出现变化、转凉，或者是劳累时常会引起膝关节酸胀不适，容易诱发膝关节疼痛；另外，当膝关节出现外伤或多度使用时，关节疼痛及活动障碍的症状会加重。

4.膝关节骨关节炎的典型症状有哪些？（1）膝关节疼痛膝关节持续性疼痛或间歇性钝痛或刺痛，休息可缓解，活动可加重。

膝关节疼痛可影响上下楼梯及下蹲起立动作，严重者可影响平地行走。

（2）膝关节活动受限早期膝关节开始出现僵直，稍微活动后有好转，不能在同一体位出现过长时间，必须经常转换姿势。

晚期关节活动明显受限，无法下蹲，甚至出现膝关节屈曲挛缩，无法正常伸直。

（3）膝关节畸形随着病情的进展，膝关节开始出现内翻、外翻、旋转或者屈曲挛缩畸形，其中膝关节内翻是膝关节骨关节炎最常见的关节畸形。

（4）膝关节肿胀膝关节骨关节炎患者可因炎症反应引起关节周围软组织肿胀。

5.如何确诊膝关节骨关节炎？除了典型的骨关节炎症状外，X片检查是诊断膝关节骨关节炎的金标准。

X 片可见关节间隙变窄，周边骨赘形成，软骨下硬化或囊性变。

6.如何对膝关节骨关节炎严重程度进行分级？I级（初期）：偶发膝关节疼痛，日常活动可正常进行。

X片表现：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级（早期）：经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不受影响，起立、下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。

膝骨关节炎中西医结合阶梯治疗膝骨关节炎是一种多发于中老年人群体的常见疾病，可引起活动障碍、关节疼痛、僵硬、变形等多种症状。

相关调查数据表示，目前我国60岁以上的老年人群约有50%以上存在骨关节炎性改变，75岁以上老年人群约有80%患有膝骨关节炎，而在2019年人口普查结果中指出，我国60岁以上人口约有2亿，也就是说仅仅是我国，就有1亿左右的老人正在遭受膝骨关节炎的折磨，该病虽不致死，但却可以致残，且已经成为老年人致残的头号“杀手”！现阶段，临床治疗膝骨关节炎的方法有很多，称得上是五花八门，但是由于大多数民众对该病并不了解，所以常常会产生极端的想法，有些病情较轻的人因不了解而过分焦虑，胡乱用药，有些病情严重的人因不了解而放弃手术治疗，后果严重。

其实我国已经针对膝骨关节炎的治疗形成了一种新型治疗手段，即阶梯治疗，简单来说就是将膝骨关节炎患者根据病情严重程度和疾病时间长短而分成初期、早期、中期和晚期，根据各个时期实施不同的治疗措施。

初期：基础治疗在发病的最早期，患者可能会出现上下楼梯疼痛、走路偶发膝关节疼痛等症状，且可在休息后得到缓解，完全不会影响日常活动，对于这种情况最重要的治疗手段为基础治疗，具体包括健康教育、自我管理、体重控制和运动疗法。

通过健康教育帮助患者了解病因、疼痛产生原因等，并指导患者在日常生活中实现自我管理，即体重控制和运动疗法，调查发现，机体肥胖程度与膝骨关节炎的发生成正比，而减轻体重的同时能够减轻疼痛感，改善关节功能。

有报道指出，减重五公斤，膝关节疼痛就会降低80%，故建议患者采用运动锻炼的方式减轻体重，而不是一味节食或低能量饮食，以免导致下肢肌肉力量和组织缺失，可根据自身情况在医生的指导下制定详细周密的运动计划，最佳运动方式为低强度有氧运动，比如游泳、骑车等，也可同时进行中医养生运动疗法，比如打太极拳等。

运动疗法最基本的要求为依从，病人应遵守锻炼计划，设定锻炼目标，做到坚持锻炼，并且要随着恢复情况随时调整。